痹证概述 *

刘峻承 曾义山 邓春玲 谭利莎 周 倩 余梦琴

（昭通市中医医院肾病风湿科，云南 昭通 657000）

痹证是由于人体正气不足，卫外不固，风、寒、湿等邪气乘虚侵袭人体肌肤、经络、肌肉、筋骨、血脉，从而痹阻经脉气血，出现肢体关节麻木、重着、肿痛等症状，甚至累及脏腑的一类疾病［1］。《内经选读》［2］中提到，病在四肢关节肌肉为轻者，病在脏为重者。

1 先秦两汉时期痹证中医经典文献

1.1 《黄帝内经》对痹证的论述《黄帝内经》提出“痹”“五体痹”的概念，以及“五体痹”向内脏传变的机制。痹证的发生与风寒湿邪的侵袭、脏腑营卫气血的失和相关，既需重视外因，也不能忽视内因。另外，痹证的预后从感邪气性质、发病部位、病程三方面论述，风气胜者、病在皮肤间者、初起者易愈，病在筋骨间者、病久者难愈，病邪入脏者预后差。

参照《内经选读》［2］教材结构，首先，论述了痹证的发病特点、病因病机及其分类，见第711条：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹”“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”。其次，提出痹证的发生与营卫之气相关，见第713条：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也；故循脉上下贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也；故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈。不与风寒湿气合，故不为痹”。再次，分析了痹证临床症状的病机，见第714 条：“其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁”“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒，故具此五者，则不痛也。凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵”。最后，总结了痹证的预后，见第712条：“其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已”。

1.2 《伤寒论》治疗痹证的论述汉代医圣张仲景所著《伤寒论》和《金匮要略》中虽未提及痹证病名，但提出了“风湿病”的病名。临床上将痹证称为中医风湿病［3］。

参照《伤寒学》［4］教材中治疗痹证的条文，可见第20 条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。第35 条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。第146 条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。第301 条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。第305条：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。第318 条：“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。第351 条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。

1.3 《金匮要略》治疗痹证的论述仲景在《金匮要略•痉湿暍病脉证治》《金匮要略•中风历节病脉证并治》《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》3 篇中，不仅论述了痹证的病因病机、症状以及方药分类，还提出了完整的辨证论治体系［5］。

参照《陈慎吾金匮要略讲义》［6］中治疗“痹证”的条文，见第2条：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。第5 条：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之”。第8 条：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。第10条：“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”。第20条：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤”。第21 条：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。第22 条：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。第24 条：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。第29条：“黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。若汗出已，反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮；若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之”。

2 魏晋至民国时期痹证历代医家文献举隅

晋代葛洪《肘后备急方》［7］提出：风、寒、湿邪侵袭关节，痛甚有如虎啮。隋代巢元方的《诸病源候论》按病因和部位将痹证分为风痹、湿痹、风湿痹、血痹、历节风、虚劳风痿痹、五体痹等，论病机不离气血，提出“血之在身，随气而行，常无停积”；并记载治疗痹证之按导法30 余条，每条有具体术式和适应证，如“安心定意，调和气息，莫思余事，专意念气……徐徐以口吐气，鼻引气入喉。须微微缓作，不可卒急强作，待好，调和引气，勿令自闻出入之声”［8］。

唐代孙思邈的《千金要方》将痹证归纳在诸风、虚劳等疾病的方药辨治中，比如常用的独活寄生汤［9］，提到“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱、卧冷湿地当风得之，不时速治，喜流入脚膝为偏枯、冷痹、缓弱疼重、或腰痛挛脚重痹，宜急服此方”。

南宋的严用和在《济生方》中提到“身体烦疼，项背拘急，或痛或重，举动艰难，及手足冷痹，腰腿沉重，筋脉无力”，并创立现今临床上依然广泛应用的蠲痹汤［10］。宋代许叔微的《普济本事方》制方用药宗于经典、顾护脾胃，剂型以丸散为主，如芎附散“治五种痹，腿并臂间发作不定”，增损续断丸“治荣卫涩少，寒湿从之痹滞，关节不利而痛者”，川乌粥法主治“风寒湿痹，麻木不仁”［11］。

金元四大家时期，张从正治疗痹病用“攻下”之汗、吐、下三法，汗法用于“风寒之邪，结搏皮肤之间，藏于经络之内，留而不去，或发疼痛走注，麻痹不仁及四肢肿痒拘挛”；吐法用于“风痰宿食，在膈或上脘”；下法用于“寒湿痼冷，热客下焦”。朱震亨从痰浊瘀血论治痹病，立“痛风”病名，《丹溪心法·痛风》提出：“痛风者，四肢百节走痛是也。他方谓之白虎历节风证。大率有痰、风热、风湿、血虚。因于风者，小续命汤；因于湿者，苍术、白术之类，佐以竹沥；因于痰者，二陈汤加酒炒黄芩、羌活、苍术；因于血虚者，用芎归之类，佐以红花、桃仁”，总结出“热血得寒，污浊凝涩，所以作痛”。李东桓从脾胃论治痹病，提出“内伤脾胃，百病由生”以及“风能胜湿”，认为“脾全藉胃土平和，则有所受而生荣，周身四脏皆旺，十二神守职，皮毛固密，筋骨柔和，九窍通利，外邪不能侮也”，否则“脾病，体重即痛，为痛痹，为寒痹，为诸湿痹，为痿软失力”以及“诸风药皆是风能胜湿也”［12］。

明代张景岳在《类经》中提出：“尺肤涩者血少，血不能营，故为风痹”。营血虚少是感受风邪的发病关键，善用祛风、温补，辛甘温热不仅体现扶阳思想，还注重培育真阴［13］。明代李中梓在《医宗必读》中提出：“治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也”，可用防风汤、如意通圣散等［14］。

清代叶天士在《临证指南医案》中提出：“风湿化热，蒸于经络，周身痹痛，舌干咽燥。津液不得升降，营卫不肯宣通，怕延中痿”，因“经脉受伤，阳气不为护持”，出现“痹痛全止，行走痿弱无力”及“经热则痹，络热则痿”［15］。清代林佩琴在《类证治裁》指出诸痹“良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”，病久者“必有湿痰败血瘀滞经络”，并论治了各种痹证，如历节寒痹治以辛热除寒、开结定痛，药用川草乌、松节、生姜，服药后饮酒借势直达病所［16］。清代吴鞠通的《温病条辨》概括了湿温热痹的病因病机、证治规律，提到“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之”“寒痹势重而治反易，热痹势缓而治反难，实者单病躯壳易治，虚者兼病脏腑夹痰饮腹满等证，则难治矣”“暑湿痹者，加减木防己汤主之”，其中加减木防己汤是治疗暑湿痹之祖方［17］。清代王清任在《医林改错》［18］中指出：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，总名曰痹症……用身痛逐瘀汤”。

民国时期，张锡纯在《医学衷中参西录》［19］提出：“从来治腿疼臂疼者，多责之风寒湿痹，或血瘀、气滞、痰涎凝滞。不知人身之气化壮旺流行，而周身痹者、瘀者、滞者，不治自愈，即偶有不愈，治之亦易为功也。愚临证体验以来，知元气素盛之人，得此病者极少。故凡遇腿疼、臂疼，历久调治不愈者，补其元气以流通之，数载沉，亦可随手奏效也”。

3 当代医家痹证辨证施治举隅

《当代名医临证精华：痹证专辑》共收录54 位医家的医论及医案，涉及医家医论85 个、医案78 个，其中当代名医朱良春的虫类药运用、董建华的药对、谢海洲对疼痛的用药、焦树德等医家治疗用大剂以及张沛虬的酒剂、汪世英等医家的外用制剂等，对痹证的治疗都颇具特色［20］。现将《当代名医临证精华：痹证专辑》［21］中当代医家对痹证的病因病机、方药等认识，举例如下：

朱良春指出，痹证日久，邪气久羁，深经入骨，久之血瘀滞不行，变生痰湿瘀浊，经络闭塞不通，非草木之品所能宣达，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能浊去凝开，气通血和，经行络畅，深伏之邪除，困滞之正复。寒湿甚者，用乌梢蛇、蚕砂；化热者用地龙；夹痰者用僵蚕；夹瘀者用地鳖虫；痛甚者用全蝎或蜈蚣；关节僵肿变形者用蜂房、僵蚕、蜣螂虫；病变在腰脊者用乌梢蛇、蜂房、土鳖虫。

焦树德着眼风寒湿热，自拟经验良方。行痹、痛痹、着痹用自拟治痹汤，热痹用自拟清热散痹汤，尪痹用补肾驱寒治尪汤。

汪履秋对风湿痰瘀痹阻证，用丹溪痛风方加减。

娄多峰辨病性，按部位，用药不忘整体。病性辨证分风寒湿证、风湿热证、瘀血证，按部位辨证分为颈项部、肩部、腰部、上肢部、下肢部。

施今墨证辨四候、治从八法，将痹证分为风湿热证、风寒湿证、气血实证、气血虚证，立散风、逐寒、祛湿、清热、通络、活血、行气、补虚八法，临床视证候情况合用各法以治之。

刘渡舟认为方不在多，法活则灵。他治痹首先分清寒热，热痹以吴鞠通加减木防己汤，寒痹以张仲景的桂枝芍药知母汤或桂枝附子汤或乌头汤为主；有瘀滞者采用自拟活命化瘀汤；关节红肿疼痛者，可兼服犀黄丸。

任继学指出久痹不愈，养血调气，兼用通经达络之法治之。

路志正以养阴清热愈风痹，治以秦艽鳖甲散；强肾固本治寒痹，治以右归丸、麻黄附子细辛汤；健脾益气除湿痹，治以麻黄加术汤合麻杏薏甘汤；温补脾肾医热痹，治以济生肾气丸。

董建华指出，疏涸阴破冱寒配乌头、麻黄，清热毒凉营血配水牛角、赤芍，散外寒清里热配川乌、石膏，袪湿毒利关节配萆薢、蚕砂，缓拘急舒筋脉配桑枝、木瓜，治顽痹开闭阻配麝香、黄酒，补肝肾填精髓配猪脊髓、熟地黄，壮元阳补督脉配生鹿角、杜仲，益心气调营卫配黄芪、五加皮［21］。

4 经方临床应用

姚兰［22］用桂枝附子汤治疗产后阳虚痹证。袁钟瑜等［23］运用麻黄汤类方证诊治营卫失和，邪犯太阳的痹证。陈建［24］用柴胡桂枝汤治疗肝气郁结，气血不通的痹证。于虹等［25］用甘草附子汤加味治疗风寒湿痹证。王庆国［26］指出麻黄附子细辛汤的主要作用是温经通阳、散寒通痹，临床应用并不局限于太少两感证，不必拘泥于有无发热恶寒之表证，如风寒身痛等证，使用本方均有卓效。梁志峰［27］用附子汤治疗寒湿痹。周祖山等［28］用四逆散治疗湿热痹。赵新秀［29］用当归四逆汤治疗血虚寒凝的痹证。古结乃特汗∙拜克里木等［30］用越婢加术汤治疗湿热痹。燕美彤等［31］用桂枝芍药知母汤治疗寒热错杂的产后痹。顾向浩等［32］用乌头汤治疗阳虚寒凝的痹证。岳峰［33］用麻黄加术汤治疗风寒湿邪引起、病久气血虚弱的痹证。刘杰祥等［34］用麻黄杏仁薏苡甘草汤治疗风湿痹证。戴锦成［35］用防己黄芪汤治疗肺卫气虚，湿邪痹阻的痹证。吴薇薇等［36］用桂枝加黄芪汤治疗风寒湿型痹证。梁天贤［37］用黄芪桂枝五物汤治哺乳期血痹。

5 小结

中医对痹证理论的认识，以文献形式存在于历代医家的著作之中，但历代中医书籍浩如烟海，如何读书呢？国医名师路志正说过，中医书籍归纳为4类：经典医籍，需要精读；结合本人专业和研究方向，精选历代有代表性的书籍；参考书籍，可选书中之精华细览；查阅书籍，有疑难问题可随时查阅［38］。在历代医家对痹证理论认识的基础上，当代医家不断完善、补充其证治规律，有很多独到的理论、方药广泛应用于临床，值得深入研究。