育龄期女性多囊卵巢综合征的治疗研究进展

陈莉　马耀华

【摘要】 多囊卵巢综合征（PCOS）是一种临床常见的生殖内分泌紊乱性疾病，临床表现呈现高度异质性，发病机制复杂且不明确，有关PCOS的治疗尚无统一的标准。目前，临床主要采用对症治疗的方式来调节PCOS女性的月经周期，改善胰岛素抵抗（IR），降低雄激素水平等。对症治疗的方式主要包括西医治疗、中医治疗及中西医结合治疗，且每种治疗方式都在不断地更新和完善。基于此，本论文就PCOS近年来的治疗及治疗新进展做一总结，以期为临床进一步规范治疗PCOS提供一定的参考依据。

【关键词】 多囊卵巢综合征 高雄激素血症 胰岛素抵抗

Research Progress on the Treatment of Female Polycystic Ovary Syndrome in Childbearing Age/CHEN Li， MA Yaohua. //Medical Innovation of China， 2024， 21（04）： -155

[Abstract] Polycystic ovary syndrome （PCOS） is a common clinical reproductive endocrine disorders disease， its clinical manifestations exhibiting high heterogeneity， the pathogenesis is complex and unclear， and there is not uniform standard for the treatment of PCOS. At present， symptomatic treatment is mainly used to regulate the menstrual cycle in clinical， improve insulin resistance （IR）， and reduce androgen levels in women with PCOS. Symptomatic treatment mainly including western medicine treatment， traditional Chinese medicine treatment， and integrating Chinese and western medicine， each treatment method is constantly updating and improving. Based on it， the paper summarizes recent advances in the treatment and in the treatment of PCOS， in order to provide a certain reference basis for further standardizing the treatment of PCOS.

[Key words] Polycystic ovary sydrome Hyperandrogenemia Insulin resistance

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary sydrome，PCOS）是育龄期女性常患的生殖内分泌疾病，发病率高达8%～13%[1]。PCOS对女性健康的影响很大，除了造成月经紊乱、高雄激素血症（HA）、胰岛素抵抗（IR）、肥胖、脂质代谢异常，多毛、痤疮等外，可明显影响育龄期女性的生育力，长此以往可并发心血管疾病、２型糖尿病甚至子宫内膜癌等[2]。因此，PCOS不仅是一种生殖内分泌紊乱性疾病，而是一种困扰女性一生的慢性病，如何进行有效的诊疗十分关键。目前，关于PCOS的诊断，主要采用的是2003年的鹿特丹标准：（1）稀发排卵或者不排卵；（2）临床或血液指标显示HA；（3）超声显示卵巢多囊样改变。以上标准至少符合两条即可诊断PCOS[3]。有关PCOS的治疗，至今无统一标准。现就近年来PCOS的最新治疗研究进展作一归纳，包括调整生活方式、心理干预、调整月经周期、抗HA、改善IR、改善脂质代谢、诱导排卵、手术治疗、辅助生殖技术、中医治疗及新兴药物和手段等多个方面，以期为PCOS治疗提供新的思路和方向。

1 调整生活方式

研究发现，有效调整生活方式是目前治疗PCOS的一线方案，尤其对于超重或肥胖的PCOS患者而言，有效控制体重是药物治疗的前提[4]。具体治疗方案包括控制体重、调整饮食、加强运动、戒烟酒、保证充足的睡眠等。其中，有效控制体重是关键，可通过摄入低热量食物和加强运动来实现。近年研究提出，新兴药物肉碱、奥利司他及利拉鲁肽的合理使用，也能有效控制体重[5]。对于严重肥胖的PCOS患者而言，实施垂直袖状胃切除术可有效改善体重，提高妊娠率[6]。生活方式的调整有助于PCOS患者月经周期的恢复，改善一系列临床症状，甚至有助于卵巢排卵功能恢复。其次，加强运动和控制饮食甚至可以降低PCOS患者远期罹患糖尿病的风险。但对于部分体重指数（BMI）原本正常的PCOS女性而言，控制体重的治疗效果欠佳[7]。

2 心理干预

近年来，越来越多的研究发现，PCOS患者常表现出焦虑、烦躁、甚至抑郁，严重影响着日常生活[8]。有研究发现，PCOS患者不良精神和心理状态可通过行为疗法达到一定疗效[9]。行为疗法可帮助PCOS患者对自身的疾病树立正确认知，鼓励健康的生活方式，树立积极向上的心态。具体的方案包括设定目标、心理健康评估、认知教育、自我约束及倡导日记录（饮食、睡眠、运动和BMI）。此外，以肌肉放松和呼吸放松为主的放松疗法，可通过神经调节，有效配合呼吸和音乐，使PCOS患者真正放松和身心愉悦[10]。

3 调整月经周期

口服短效避孕药（COC）通过抑制PCOS患者卵巢雄激素生成，同时增加性激素结合球蛋白含量，从而降低血雄激素水平，改善患者临床症状，有效调整月经周期，是目前治疗PCOS的主要药物之一[11]。代表药物为炔雌醇环丙孕酮，即达英-35。口服避孕药需周期性服用，建议疗程一般为3～6个月，可重复使用。但长期服用可增加静脉血栓等并发症风险，用药时需动态调整并定期复查。此外，口服孕激素也可有效调整PCOS患者月经周期，且口服孕激素对机体代谢影响较小，并能有效保护女性子宫内膜[12]。代表药物有地屈孕酮片，黄体酮胶囊等。对于体内雌孕激素水平偏低的PCOS患者，雌孕激素序贯疗法可达到较好治疗效果。

4 抗HA

PCOS患者常伴有HA或临床表现为多毛、痤疮等，针对HA的治疗，口服COC是首选治疗药物。除口服COC外，抗HA常用药物还包括螺内酯、氟他胺和非那雄胺。其中，螺内酯作为雄激素受体拮抗剂，主要通过抑制5α-还原酶活性，从而抑制雄激素生成并促进雄激素降解。螺内酯主要适用于有COC禁忌证、COC治疗无效及无法耐受COC不良反应的PCOS患者[13]。氟他胺为非甾体类抗雄激素药物，主要通过与雄激素竞争受体而发挥作用，但氟他胺具有肝毒性，其安全性尚存争议[14]。而非那雄胺为5α-还原酶抑制剂，能够有效减少雄激素的合成，安全有效改善PCOS患者多毛症状[13-14]。近来研究发现，在规范使用降雄药物的基础上，合理配用胰高血糖素样-1受体激动剂（GLP-1 RA）可更为显著地降低雄激素水平[15]。

5 改善IR

研究显示，50%～70%的PCOS患者伴有IR[16]。针对IR，最常用的药物是二甲双胍，作为一种胰岛素增敏剂，二甲双胍可提高外周组织对胰岛素的敏感性，抑制肝脏合成葡萄糖，减少肝糖原生成并加速糖的利用，从而降低体内胰岛素水平[17]。二甲双胍也可改善患者月经周期，刺激排卵，提高妊娠率。但PCOS患者在服用二甲双胍的过程中常伴有腹泻、恶心、呕吐等胃肠道不良反应。近年研究发现，噻唑烷二酮类药物也可用于PCOS伴IR的治疗，PCOS患者的内分泌紊乱和相关代谢指标得到显著改善[18]。但也有研究显示，噻唑烷二酮类药物明显增加患者体重，且有一定的致癌风险，不常规推荐用于治疗PCOS伴IR[19]。此外，研究显示，肌醇可有效改善PCOS患者的IR，降低患者血清雄激素水平，改善卵巢功能[20]。但有关于肌醇在PCOS伴IR中的具体疗效和药物安全性还有待进一步的研究加以证实。近年研究发现，PCOS患者血清维生素D的缺乏与IR的发生密切相关，维生素D的补充治疗，可有效改善PCOS患者IR，但具体剂量和机制尚待进一步研究[21]。也有学者认为，维生素D联合钙剂治疗效果更佳。除此之外，食物中多不饱和脂肪酸Omega-3的添加，也能够改善PCOS伴有的IR[22]。

6 改善脂质代谢

脂质代谢异常被认为是PCOS疾病发生发展的重要原因。针对PCOS患者伴有的脂质代谢紊乱，常用的是他汀类药物，该类药物通过抑制机体胆固醇合成的关键酶，有效抑制胆固醇合成，并能促进低密度脂蛋白释放入血，从而调节血脂水平。有相关研究发现，与单用二甲双胍比较，辛伐他汀和二甲双胍的联合使用可有效改善PCOS患者激素水平、卵泡数及卵巢大小，进而提高妊娠率[23]。

7 诱导排卵

PCOS患者促排卵的经典一线药物为枸橼酸氯米芬，排卵率约85%，妊娠率达35%～40%[24]。其主要通过竞争性结合雌激素受体，降低雌激素水平，促进内源性促性腺激素分泌，诱导卵泡生长。但氯米芬的使用可导致女性子宫内膜受损，宫颈分泌物异常，甚至影响生育力。与氯米芬相比，来曲唑的排卵率、临床妊娠率及活产率均具显著优势[25]。来曲唑是一种高度选择性芳香化酶抑制剂，可通过抑制体内雌激素合成，降低雌激素水平，负反馈调节促性腺激素分泌，刺激卵泡生长发育和排卵[26]。来曲唑在体内半衰期短，不通过雌激素受体发挥作用，对子宫内膜和子宫颈均没有显著的影响。与氯米芬比较，来曲唑诱发卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）及多胎妊娠發生率更低，活产率更高，因此，来曲唑已成为目前PCOS患者诱导排卵的一线药物。对于氯米芬和来曲唑治疗均无效的PCOS患者，促性腺激素（hCG）可作为二线促排药物。hCG与LH（黄体生成素）结构相似，常用于模拟内源性LH峰而诱导排卵。研究发现，低剂量hCG的使用可有效促进卵泡发育，提高排卵率，显著降低OHSS风险[27]。综上，无论选择何种药物促排，在促排过程中都应时刻警惕OHSS、多胎妊娠、血栓栓塞等并发症的发生。

8 手术治疗

对比药物治疗，手术治疗对PCOS患者具有一定创伤性，通常不作为首选治疗手段。但对于长期常规药物治疗无效或对促排卵药物产生明显抵抗的PCOS患者，则可考虑手术治疗。常规的手术治疗方式包括腹腔镜下卵巢钻孔术、卵巢楔形切除术等，这些术式主要通过破坏卵巢组织结构，降低血清雄性激素水平，调节下丘脑-腺垂体-卵巢轴，促进排卵，提高妊娠率[28]。但手术治疗所带来的生育效益可能是暂时的，并不能够彻底改善PCOS患者的代谢异常，且术后患者发生盆腔粘连、卵巢早衰等并发症的风险增加，因此，手术治疗的确切疗效有待进一步研究予以证实。

9 辅助生殖技术

辅助生殖技术（ART）包括人工授精（AI）和体外受精-胚胎移植（IVF-ET），以及由这两类技术衍生出来的其他技术。对于一线和二线促排卵治疗均无效的PCOS患者，ART可作为三线治疗手段，ART能够提高PCOS患者妊娠率，有效改善PCOS所导致的不孕症[29]。但也有研究认为，ART显著增加了PCOS患者的早产率、流产率、剖宫产率及妊娠期并发症的发病率[30]。因此，考虑到PCOS患者内分泌代谢和临床特征，在采取ART治疗前，应充分评估患者身体状况，合理调整代谢，设计个体化ART方案，治疗过程中时刻警惕并做好并发症的防治。

10 中医治疗

近年来，中医治疗也逐步成为PCOS治疗的有效手段之一。其中，中药治疗可显著改善PCOS临床症状，且中药联合来曲唑治疗，排卵率和妊娠率均高于来曲唑单独治疗[31]。除了中药治疗，针灸治疗可有效改善PCOS患者IR，诱导排卵，促进女性月经周期恢复，且针灸联合二甲双胍疗效优于单用二甲双胍，提示针灸与西药的联合可更加有效改善卵巢功能，促进排卵及提高妊娠率[32]。

11 新兴药物和手段

近年来，关于PCOS的治疗出现了很多新的且有待进一步探索的方向。有研究证实，给PCOS患者补充益生菌可提高体内性激素结合蛋白水平，显著降低血清雄激素水平，同时还可刺激机体产生抗氧化代谢物质，改善炎症和氧化应激状态[33]。适当补充褪黑素也可达到类似的抗炎和抗氧化作用，延缓卵巢衰老，提高卵子质量。近年，有学者提出促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲泵能够从下丘脑-腺垂体-卵巢轴进行调控，促进月经周期恢复，诱导排卵，改善PCOS患者内分泌指标[34]。但目前关于GnRH脉冲泵治疗PCOS患者的应用研究较少，其具体疗效需要未来更多的研究予以证实。有学者认为，PCOS患者常伴有脂肪组织功能异常，通过多途径诱导白色脂肪组织褐变可改善患者肥胖、HA、IR等症状，为PCOS的治疗提供了新的治疗思路[35]。也有人提出，对PCOS患者进行间充质干细胞移植，可有效降低机体雄激素水平，促进卵泡发育和排卵，从而改善卵巢功能[36]。

综上，PCOS是一种复杂且病因未明，临床表现高度异质性的生殖内分泌紊乱性疾病。针对PCOS的治疗，推荐个体化治疗和联合治疗并驾齐驱。调整生活方式是PCOS治疗的基本步骤，应贯穿治疗始终，在此基础上，根据患者不同需求采取恰当的治疗方案。此外，新兴药物和手段的涌现，为治疗提供了新的思路。当然，未来仍然需要对PCOS的发病机制进行更加深入的研究，以期为临床制定更科学有效的治疗方案提供坚实依据。

参考文献

[1] TEEDE H J，MISSO M L，COSTELLO M F，et al.Recommendations from the international evidence-based guideline for the asssessment and management of polycystic ovary syndrome[J].Fertil Steril，2018，110（3）：364-379.

[2]赵晓苗，杨冬梓.多囊卵巢综合征的临床症状及远期影响[J].实用妇产科杂志，2018，34（8）：566-570.

[3] ESCOBAR-MORREALE H F.Polycystic ovary syndrome：defineition，aetiology，diagnosis and treatment[J].Nat Rev Endocrinol，2018，14（5）：270-284.

[4] DABADGHAO P.Polycystic ovary syndrome inadolescents[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2019，33（3）：101272.

[5]吴玛丽，代芳芳，杨冬咏，等.多囊卵巢综合征的治疗研究进展[J].医学综述，2021，27（17）：3460-3467.

[6] DILDAY J，DERICKSON M，KUCKELMAN J，et al.Sleeve gastrectomy for obesity in polycystic ovarian syndrome：a pilot study evaluating weight loss and fertility outcomes[J].Obes Surg，2019，29（1）：93-98.

[7] LEGRO R S，ARSLANIAN S A，EHRMANN D A，et al.Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome：an endocrine society clinical practice guideline[J].Clin Endocrinol Metab，2013，12（98）：4565-4592.

[8]邱金鑫，王玉琼，罗英，等.多囊卵巢综合征不孕育龄女性的心理特征与运动干预研究进展[J].现代临床医学，2023，49（2）：134-136，139.

[9]周開吕，张莹.多囊卵巢综合征患者的生活方式管理[J].医学综述，2020，26（24）：4788-4792.

[10]王娜娜，万凌屹.护综合理干预对多囊卵巢综合征不孕患者抑郁心理及生活质量的影响[J].中国现代医生，2018（4）：158-161.

[11]谢幸，孔北华，段涛.妇产科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018：349-351.

[12]潘丁玮，邱建萍，孙红.青春期多囊卵巢综合征的中西医发病机制及治疗研究进展[J].新疆中医药，2021，39（6）：86-89.

[13]陈琪珍.补肾化痰汤联合螺内酯片治疗肾虚痰湿证PCOS-HA的临床观察[D].南宁：广西中医药大学，2020：1-60.

[14] WITCHEL S F，OBERFIELD S E，PENA A S.Polcystic ovary syndrome：pathophysiology，presentation，and treatment with emphasis on adolescent girls[J].J Endocr Society，2019，3（8）：1545-1573.

[15]张淑萍.利拉鲁肽联合氯米芬对肥胖多囊卵巢综合征不孕患者性激素水平及自然受孕率的影响[J].中国基层医药，2020，27（1）：33-38.

[16]袁莹莹，赵君利.多囊卵巢综合征流行病学特点[J].中国实用妇科和产科杂志，2019，35（3）：261-264.

[17]杨建军，何纲.二甲双胍联合屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）治疗多囊卵巢综合征的临床效果及对激素、糖脂代谢紊乱、卵巢血流情况的影响[J].临床医学研究与实践，2023，8（5）：75-78.

[18] SHAHEBRAHIMI K，JALILIAN N，BAZGIR N，et al.Comparison clinical and metabolic effects of metformin and pioglitazone in polycystic ovary syndrome[J].Indian J Endocrinol Metab，2016，20（6）：805-809.

[19] SALEEM F，RIZVI S W.New therapeutic approaches in obesity and metabolic syndrome associated with polycystic ovary syndrome[J/OL].Cureus，2017，9（11）：e1844.https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/search/all/？term=New+therapeutic+approaches+in+obesity+and+metabolic+syndrome+associated+with+polycystic+ovary+syndrome.

[20]丁凤娟，郝翠芳.多囊卵巢综合征患者胰岛素抵抗的研究进展[J].生殖医学杂志，2019，28（3）：315-319.

[21]王莉，徐帅.维生素D辅治对多囊卵巢综合征患者脂代谢及相关激素水平和抑郁情绪的影响[J].中国健康心理学杂志，2018，26（4）：539-544.

[22]李威，陈静，匡洪影，等.Omega-3脂肪酸预防和治疗多囊卵巢综合征并发症的研究进展[J].国际妇产科学杂志，2020，47（4）：421-424.

[23]石万红，王峻峰，张洁.二甲双胍联合辛伐他汀治疗多囊卵巢综合征疗效的Meta分析[J].实用妇产科杂志，2019，35（10）：780-786.

[24] AMER S A，SMITH J，MAHRAN A，et al.Double-blind randomized controlled trial of letrozole versus clomiphene citrate in subfertile women with polycystic ovarian syndrome[J].Hum Reprod，2017，32（8）：1631-1638.

[25]余晓燕.来曲唑与枸橼酸氯米芬治疗多囊卵巢综合征不孕患者的促排卵效果分析[J].青海医药杂志，2022，52（8）：15-16.

[26]周松青，曹宗芳.来曲唑联合二甲双胍治疗多囊卵巢综合征不孕的临床效果[J].中国妇幼保健，2024，39（2）：285-288.

[27]周立花，胡英，邹晖，等.不同促排卵方案在多囊卵巢综合征患者中的应用比较[J].生殖医学杂志，2023，32（4）：529-535.

[28]郑兆秋.多囊卵巢综合征应用腹腔镜下卵巢打孔术联合枸橼酸氯米芬治疗的临床分析[J].中国现代药物应用，2022，16（5）：170-172.

[29] COSTELLO M F，GARAD R M，HART R，et al.A review of second-and-third-line infertility treatments and supporting evidence in women with polycystic ovary syndrome[J].Med Sci（Basel），2019，7（7）：75.

[30]马志宾.辅助生殖技术治疗多囊卵巢综合征不孕患者的临床疗效[J].医药论坛杂志，2019，40（1）：101-103.

[31]孙晓倩.中药人工周期联合来曲唑治疗肾虚型多囊卵巢综合征不孕症的临床研究[D].南昌：江西中医药大学，2022：1-52.

[32]彭小艳.针刺联合二甲双胍治疗多囊卵巢不孕症临床观察[J].中国社区医师，2020，36（26）：121-122.

[33] OSTADMOHAMMADI V，JAMILIAN M，BAHMANI F，et al.Vitamin D and probiotic co-supplementation affects mental health，hormonal，inflammatory and oxidative stress parameters in women polycystic ovary syndrome[J].J Ovarian Res，2019，12（1）：5.

[34]郭飞，史颖莉.GnRH脉冲治疗在多囊卵巢综合征不孕患者中的应用进展[J].中国婦幼保健，2022，37（22）：4327-4330.

[35]相迪，张真真，万贵平.白色脂肪组织褐变及其在多囊卵巢综合征治疗中的研究进展[J].航空航天医学杂志，2020，31（6）：723-726.

[36]王美，赵琼珍，李彦奇，等.间充质干细胞治疗多囊卵巢综合征的研究进展[J].新疆医学，2022，52（8）：960-964.