HIV合并结核与单纯HIV感染患者焦虑抑郁症状网络特征的比较研究

邓秋霞 余骏雯 叶丽丽 朱政,3,4 张丽媛 何婷 和继莲 王辉 刘晓宁

(1.深圳市第三人民医院,广东 深圳 518112;2.复旦大学护理学院,上海 200032;3.上海市循证护理中心,上海 200032;4.纽约大学护理学院,美国 纽约 10010)

人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染是一个全球性的健康问题。截至2021年,全球共有3 900万存活HIV感染者[1]。抗逆转录病毒疗法(antiretroviral therapy,ART)的应用极大地提高了HIV感染者生存时间和质量,使其从致命性疾病转变为慢性感染性疾病,然而HIV至今仍无明确的治愈方法[2]。HIV感染者仍需依靠终生服药带病存活。由于HIV感染导致的躯体相关不适症状、ART的副作用、治疗所致的经济困难、自身自卑、污名化、歧视及社会支持缺乏等导致HIV感染者经历着比普通人群更复杂、严重的心理健康问题,其中最常见的心理健康问题有抑郁和焦虑;抑郁、焦虑等负性心理会降低患者生活质量、影响治疗依从性及加重艾滋病患者的病情,最终导致较高的死亡率[3-5]。文献[6]报道,HIV感染者焦虑抑郁的发生率是普通人群的2倍,HIV感染者抑郁发生率在全球、欧洲地区、南美洲地区的比例分别为31%、22%、44%[7];一些低收入和中等收入地区的发生率甚至超过30%[8];国内文献[9]报道,中国艾滋病患者抑郁症患病率为53.8%,远高于全球水平;全球HIV感染者焦虑发生率约为19%～49%[10-12];而国内文献[3,13-15]报道HIV感染人群焦虑阳性率为14.3%～51.6%,与国外报道基本一致。结核是HIV感染者最常见的机会性感染,约1/3的HIV患者合并有结核菌感染[2,16]。据报道,结核患者在国内研究中抑郁和焦虑的发生率分别是29.8%～47.9% 和13.5%～42.6%[17-18],在国外的研究中抑郁和焦虑的发生率分别是43.4 %～55.9%和29.9%～41.5%[19-21]。根据不同的诊断标准,HIV人群焦虑抑郁共病的发生率为10%～80%[22]。研究[23]指出,由于结核的空气传播特性,HIV与结核双重感染的患者相较于单纯HIV感染者更容易遭受社会的歧视及出现心理健康问题。因此,本研究假设:HIV合并结核比单纯的HIV人群的焦虑抑郁发病率和严重程度更高,且2类人群焦虑抑郁各症状之间的相互关系及核心矛盾不同;精准、高效的干预对HIV感染者的生活质量及治疗效果具有重要意义。虽然已有研究[24]指出了HIV人群焦虑抑郁的症状网络关系及干预桥梁节点,但目前鲜有对HIV单纯感染及合并结核感染人群的焦虑抑郁症状网络进行分层探究。因此,本研究对这2类人群焦虑抑郁症状进行网络探究,目的是了解HIV合并结核与单纯的HIV人群的焦虑抑郁发病率和严重程度情况;在此基础上进一步绘制HIV合并结核与单纯HIV感染患者之间的抑郁和焦虑症状网络并探索两者的桥梁症状和网络关联特征。

1 资料与方法

1.1一般资料通过横断面研究,调查2018年1月-2023年6月在深圳市第三人民医院住院的HIV阳性患者。纳入标准:确诊HIV感染,年龄≥18岁的患者;HIV合并结核和单纯HIV感染患者;住院时间≥2 d;有自主阅读的能力;自愿参与本调查,签署知情同意书。排除标准:曾有明确诊断的神经精神疾病;合并有结核病之外严重感染的HIV阳性患者。

1.2 研究工具

1.2.1一般人口学和疾病相关资料调查表 协变量包括一般人口学资料、疾病相关资料。研究团队自主设计一般人口学和疾病相关资料调查表:(1)一般人口学资料包含性别、年龄、文化程度、医保情况、婚姻状态、就业状态。(2)疾病相关资料包经含疾病控制中心HIV阳性确诊时长、是否接受抗逆转录病毒治疗、ART治疗时长、是否第1次住院、入院时测得CD4+淋巴细胞计数。

1.2.2住院患者焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS) 应用HADS[25]对HIV住院患者进行焦虑抑郁症状评估。HADS包括2个亚量表分别是焦虑亚量表(HADS-A)和抑郁亚量表(HADS-D),每个亚量表均有7个条目,总分是0～21分;每个条目分4级评定(0～3分),对住院患者HADS每个条目进行分数的赋值,分数进行叠加得HADS-A和HADS-D的总分值,从而判断患者的焦虑抑郁情况。0～7分认为不存在焦虑或抑郁症状,可疑焦虑或抑郁症状为8～10分,明显焦虑/抑郁症状是11～21分[26]。HADS在HIV人群中具有良好的内部一致性,Cronbach′α系数为0.904,其中HADS-A的Cronbach′α系数为0.869,HADS-D的Cronbach′α系数为0.807[27]。

1.3 资料收集统一培训3名调查员进行资料收集,根据纳排标准筛选出HIV合并结核和单纯HIV感染者,收集后由另外2名研究人员将患者的人口学资料、疾病相关资料、实验室资料、患者HADS评估量表内容录入统计系统,1名研究人员负责录入,另1名负责二次核对数据准确性。

1.4.1同期网络症状 为平衡HIV合并结核组和单纯HIV感染组的基线数据差异,采用倾向性评分匹配对HIV合并结核患者和单纯HIV感染患者进行1∶1匹配,匹配因素为单因素分析中差异有统计学意义的变量,卡钳值设置为0.05。匹配后的患者纳入后续网络分析,构建包含所有14个心理症状的同期网络,使用qgraph包来可视化网络,采用Fruchterman-Reingold 算法绘制出网络布局。

1.4.2中心性指标 为了确定最核心的症状,本研究使用中心性指标包括强度中心性、中介中心性和紧密度中心性进行分析。强度中心性最强的症状被视为核心症状,桥梁强度中心性最强的症状被视为桥梁症状。此外,本研究使用mgm软件包来确定每个节点的可预测性。本研究计算了桥梁强度中心性来确定抑郁和焦虑症状群之间的桥梁症状。

1.4.3准确性和稳定性 使用R包bootnet进行自举法(bootstrapping)来评估网络的准确性和稳定性。准确性通过计算边权重值的95%置信区间(CIs)来评估。本研究使用非参数自举法(1 000个自举样本)构建置信区间[28]。在基于多项式相关矩阵的LASSO正则化偏相关网络中进行自举法差异检验,比较边权重和中心性指数[29]。稳定性通过使用案例删除子集自举法计算节点预期影响的相关稳定性系数来评估。相关稳定性系数至少应>0.25,最好>0.5[30]。单纯HIV感染组和HIV合并结核组的网络差异性采用R包网络比较测试(network comparison test,NCT)进行检验。

2 结果

2.1倾向性评分匹配前后患者一般人口学资料本研究共收集714例患者(单纯HIV感染组393例,HIV合并结核组共321例)。2组人群在年龄、HIV确诊月数、受教育程度、就业状况、医疗保险情况和是否使用ART方面差异有统计学意义(P<0.05)。将上述变量进行倾向性评分匹配后,共260对患者匹配成功(即匹配后样本量共520例),匹配后确诊月数和CD4计数仍有显著差异(P=0.013和<0.001),其余变量的组间差异均无统计学意义(P>0.05)。单纯HIV感染组参与者的平均年龄为(37.16±10.75)岁,HIV合并结核组平均年龄为(37.12±10.64)岁。大多数参与者均为男性,分别占94.2%(245/260)、93.8%(244/260),单身60.4%(157/260)、60.8%(158/260),具有大学学历或更高学历分别为40.4%、37.7%。HIV感染中位时间分别是24 (6, 48)个月和12(2, 48)个月,并分别有79.2%和76.9%受访者接受了ART。见表1。

表1 2组患者倾向性评分匹配前后基本特征情况比较

2.2 2组患者焦虑抑郁总得分比较HIV合并结核组抑郁总分(7.75±3.21)分,单纯HIV感染组抑郁总分(7.20±2.93)分,差异有统计学意义(t=-2.040,P=0.042)。HIV合并结核组的焦虑总分(7.62±3.16)分高于单纯HIV感染组(7.32±3.05)分,但差异无统计学意义(t=-1.102,P=0.271)。2组患者焦虑抑郁总分比较,HIV合并结核组抑郁总分(15.37±5.19)分,单纯HIV感染组抑郁总分(14.52±4.99)分,均以无焦虑或抑郁为主,差异无统计学意义(t=-1.903,P=0.058)。2组患者焦虑抑郁发生情况比较,见表2。

表2 2组患者焦虑抑郁发生情况比较

2.3 焦虑和抑郁症状网络的特征

2.3.1症状网络的表征和相互关联性 控制协变量后单纯HIV感染组和HIV合并结核感染组抑郁和焦虑症状的网络,见图1。图1(a和b)显示:NCT网络差异性检验结果P=0.86,说明单纯HIV感染组和HIV合并结核组的症状网络差异无统计学意义。2个亚组人群网络边缘权重的自举分析结果,见图1(c和d)。自举置信区间较小,表明网络精度较高。结果显示:子集网络相关稳定性系数为0.28,表明网络稳定性基本达到要求标准,见图1(e和f)。

注:(a)为单纯HIV感染症状网络;(b)为HIV合并结核感染症状网络;(c)为单纯HIV感染症状网络准确性分析;(d)为HIV合并结核感染症状网络准确性分析;(e)为单纯HIV感染症状网络稳定性分析;(f)为HIV合并结核感染症状网络稳定性分析。

从图2(a和b)中本研究发现,HADS-A1(感到紧张或痛苦)和HADS-A2(感到害怕,预感不好的事情要发生),HADS-A2(感到害怕,预感不好的事情要发生)和HADS-A7(突然有恐惧感)在2组网络中的边缘权重与其他边缘权重明显不同,是2组人群抑郁和焦虑症状最强的连接(单纯HIV感染组及HIV合并结核组r值分别是0.579,0.530和0.598,0.504)。同时,HADS-A7(突然有恐惧感)和HADS-D4(感到人好像变迟钝了),HADS-D1(对以往感兴趣的事情失去兴趣)和HADS-D2(不能够哈哈大笑,看到有趣的一面)也分别在单纯HIV感染组和HIV合并结核组中呈现出较高边缘权重(r值分别是0.511和0.531)。节点的差异性检验结果显示,2组最显著的症状节点均为A7(突然有恐惧感),见图2(c和d)。

注:(a)为单纯HIV感染症状网络的边缘权重差异性检验;(b)为HIV合并结核感染症状网络的边缘权重差异性检验;(c)为单纯HIV感染症状网络的节点差异性检验;(d)为HIV合并结核感染症状网络的边缘权重差异性检验。

2.3.2节点中心性和可预测性 单纯HIV感染组及HIV合并结核组有3个节点中心性指标,见图3和表3。2个亚组人群的抑郁症状网络中,HADS-D3(很难感到愉快)均具有强度中心性最大值(单纯HIV感染组rs=4.251,HIV合并结核组rs=3.484);在焦虑症状网络中,HADS-A7(突然有恐惧感)均具有强度中心性最大值(单纯HIV感染组rs=4.443,单纯HIV感染组rs=3.753)。说明无论是否合并结核感染,HADS-D3(很难感到愉快)和HADS-A7(突然有恐惧感)分别是该人群抑郁和焦虑的核心症状。节点预测性在图1(a)中以节点圆周的完整性形式呈现,圆周越完整,可预测性越高。表3显示:2组人群焦虑抑郁症状节点的预测性值范围分别为74.7%～94.2%和75.5%～87.1%。2组人群中,HADS-A6(坐立不安)、HADS-D5(对自己的外表或打扮自己失去兴趣)、HADS-D7(不能欣赏一本好书或广播、节目)具有最高的可预测性,表明它们的变异最容易为相邻症状所导致和干扰。

注:(a)为单纯HIV感染症状网络的中心性指标;(b)为HIV合并结核感染症状网络的中心性指标。

表3 单纯HIV感染组及HIV合并结核组抑郁焦虑症状中心性指标及其预测性(n=260)

2.3.3节点桥梁强度中心性 2个亚组症状群集的症状桥梁强度中心性,见表3和图4。在单纯HIV感染组中,抑郁症状群集HADS-D3(很难感到愉快)和焦虑症状群集HADS-A4(不能够安闲而轻松的坐着)被识别为具有最高桥接预期影响值的桥接症状(桥梁强度中心性r值分别为2.317和1.986)。抑郁症状群集HADS-D4(感到人好像变迟钝了)和焦虑症状群集HADS-A4(不能够安闲而轻松的坐着)则被识别为在HIV合并结核感染组中,具有最高桥接预期影响值的桥接症状(桥梁强度中心性r值分别为1.743和1.671)。这些结果说明,HADS-D3和HADS-A4以及HADS-D4和HADS-A4分别是单纯HIV感染人群和HIV合并结核感染人群焦虑抑郁网络的桥梁症状。

注:(a)为单纯HIV感染症状网络的桥梁强度中心性指标;(b)为HIV合并结核感染症状网络的桥梁强度中心性。

3 讨论

3.1 HIV合并结核与单纯HIV感染者的焦虑抑郁症状网络特征相仿本研究纳入对象大多数为男性、单身,并具有较高的学历以及焦虑抑郁的发生率,符合深圳市HIV感染人群的人口学流行史和焦虑抑郁发生率[31]。此研究结果的出现,从机制上讲,可能是由于合并结核的HIV患者和单纯HIV感染人群是焦虑抑郁发生机制相同,这也说明造成焦虑抑郁症状的主要问题来源于HIV感染引起的一些列躯体和心理上的变化。本研究显示,HIV合并结核与单纯HIV感染者的焦虑抑郁桥梁网络特征相似,差异无统计学意义(P<0.05)。既往的研究[17-18]大都是针对HIV整体人群进行焦虑抑郁症状网络分析,而本研究是一个分层探讨HIV人群症状网络特征的研究。本研究中HIV合并结核的焦虑抑郁发生率明显高于国内报道的单纯结核患者,与国内研究[3,9,13-15]报道的HIV感染患者的焦虑抑郁发生率基本一致。因此,可推测:HIV合并结核双重感染及结核病带来的躯体症状并没有增加HIV感染患者的心理问题,而HIV感染的社会歧视及污名化才是导致患者心理问题的根本原因。据联合国艾滋病规划署2020年公布的一项数据[32]显示,在提供数据的36个国家中,15～49岁人群中有25个国家超过50%对HIV感染者持歧视态度。更有研究[33]指出,虽然结核病和艾滋病毒都被认为具有传染性和传播性,但结核病由于可治愈,被患者视为日常生活的暂时障碍,可以通过治疗来逆转和控制;然而,HIV却被贴上了“终结”人类的疾病以及道德败坏的标签;HIV合并结核双重感染患者当与他人分享自己的健康状况时,会强调自己患有结核病来隐瞒HIV感染这一情况。这也提示本研究针对患者心理问题,除了直接干预心理症状本身,也要回归到消除HIV社会歧视和污名化的根本。不能因为HIV治疗的良好疗效而忽略社会态度的干预,更多的社会资源应该被投入到消除社会歧视及污名化的工作中。其次,由于结核病可发生在艾滋病的任何时期,本研究结果也提醒我们,双重感染的患者,即使患者HIV病毒控制良好,我们除了关注结核的治疗本身以及结核带来的躯体不适外,更应关注HIV感染的心理影响。

3.2HIV合并结核感染者焦虑症状与单纯HIV感染者相仿,而抑郁症状程度较重本研究发现:虽然2组患者的焦虑抑郁桥梁网络特征类似,但HIV合并结核患者和单纯HIV感染患者抑郁总分差异有统计学意义(P<0.05),合并结核患者的抑郁症状程度更为严重。这一结果可能跟抗结核药物的使用有关。据文献[34]报道,抗结核药物异烟肼和抗逆转录病毒药物共同用药会增加患者精神病的风险。其中,异烟肼和抗逆转录病毒药物分别为治疗结核及HIV的一线用药。同时也有学者[35]报道,在就诊的精神障碍患者中抑郁较焦虑的发生率更高、更常见,程度也更重,这恰好与本研究的结果一致。HIV合并结核患者中抑郁情况比单纯HIV感染患者更令人担忧。这一结果也提示医护人员在HIV合并结核患者的照护中更应该关注患者的抑郁状态。此外,我们在关注2组人群抑郁核心症状和桥梁症状的同时,还应该关注患者的抗结核用药情况。全面评估其所使用的药物是否有神经系统副作用,以及抗结核药和ART药物之间的协同或拮抗作用,鉴别抑郁的发生是否为药物引起,定期的抑郁评估可以掌握患者抑郁的发展方向,指导是否需要更改ART或抗结核药物方案。

3.3 HIV人群焦虑抑郁症状网络核心特征本研究结果显示,“不能够安闲而轻松地坐着”是2组患者焦虑抑郁症状网络的桥梁症状,两者抑郁焦虑子网络的核心症状都是“很难感到愉快”及“突然有恐惧感”。一项关于HIV感染患者焦虑抑郁网络症状探索的研究[22]中发现,在焦虑症状群集中,“感到坐立不安”具有最高的桥接预期影响和强度,其次是“突然有恐惧感”,在抑郁症状群集中,“很难感到愉快”被识别为具有较高桥接预期影响值的桥接症状,“不能够安闲而轻松地坐着”也是该研究中焦虑抑郁症状网络的桥梁症状,这与本研究的结果一致。这也提醒我们针对“不能够安闲而轻松地坐着”“很难感到愉快”“突然有恐惧感”症状的干预可能要比针对其他症状的干预更能有效降低焦虑抑郁症状的整体水平;因此,我们可以通过一些具体的措施来增加患者感到愉快和放松,减轻患者的恐惧感,例如引入电脑游戏疗法策略、增加正性兴趣,或通过政府部门加大力度宣传、利用社区组织加大社会群体对艾滋病的认知来减轻社会歧视及污名等来缓解这些核心症状,以切断节点之间的连接,从而降低焦虑抑郁症状整体水平,阻止症状网络向不良方向进展。已有研究[36]表明,增加正念干预措施可以有效缓解焦虑抑郁情绪。提示可以在今后的工作中开展正念干预措施和探索更多有效的措施来促进患者的身心健康。

3.4研究的局限性虽然本研究是目前第1个分层探讨HIV人群症状网络特征的研究,探究了HIV合并结核双重感染和单纯HIV感染患者之间的抑郁焦虑症状的网络特征,但仍存在一些局限性。(1)本研究是单中心的横断面调查,所以无法确定症状之间的因果关系。(2)该调查针对的是住院患者,需要配合完成问卷调查,对于一些病情重或特殊情况导致无法配合问卷调查的人群流失,研究结果可能会存在偏差。(3)本研究开展恰逢新冠流行期间,新冠疫情及防控措施可能加重HIV人群焦虑抑郁的程度,因此研究结果中人群焦虑抑郁情况可能较既往研究程度较重。(4)该研究样本量相对较小,网络生成的稳定性不能达到理想状态,在后续关于HIV人群分层的研究中,需要有更多的样本纳入分析。

综上所述,本研究发现HIV合并结核与单纯HIV感染患者的焦虑症状相仿,而抑郁症状程度较重;2组患者焦虑抑郁症状网络表征无差异。研究结果提示:HIV感染所带来的社会歧视和污名化是引起患者发生心理问题的根本原因,更多的社会资源应该被投入到消除社会歧视及污名化的工作中。在临床工作中,医护人员面对双感的患者,即使患者HIV病毒控制良好,除了关注结核的治疗本身以及结核带来的躯体不适外,也不应忽略HIV感染的心理影响。在临床护理中着重实施解除焦虑和抑郁症状中的核心和桥梁症状的相关措施,能更高效有力的缓解患者焦虑抑郁症状。