基于“玄府-脾络-散膏”通路浅析肥胖型糖尿病前期的治疗※

王若琳,何泽

(1.长春中医药大学,吉林 长春 130117;2.长春中医药大学附属医院,吉林 长春 130021)

糖尿病前期包括空腹血糖受损和/或糖耐量受损,临床上也称为血糖调节受损,指血糖水平升高,但还没有达到糖尿病的诊断标准[1]。流行病学研究显示,中国糖尿病患病率为10.9%,糖尿病前期的患病率已上升至35.7%[2]。糖尿病前期人群是较容易发展为糖尿病的高危群体,糖尿病前期是血糖的可逆阶段,合理的干预有希望延缓或逆转此阶段的发生和发展,降低糖尿病和糖尿病并发症的发病率。此外,有研究表明,体内脂肪组织或内脏脂肪的过多堆积会加速糖尿病的发生和发展,肥胖者患糖尿病的风险是正常人的8倍[3-4]。目前,西医对肥胖型糖尿病前期患者的治疗主要是给予生活方式干预及口服降糖药、改善胰岛素抵抗等,治疗上缺乏特异性。

何泽教授为长春中医药大学附属医院内分泌代谢病科主任,主任医师、教授,博士研究生导师,师从国医大师南征教授,第3批全国老中医药专家学术继承人,从事临床、教学及科研工作近30年,学验俱丰,对运用中医药防治糖尿病及糖尿病前期有较深的研究和体会。笔者有幸跟随导师学习,获益颇多。本文系统阐述“玄府-脾络-散膏”通路的组成、病因病机及治法,以期为从中医微观层面治疗肥胖型糖尿病前期提供新思路和新方法。

1 “玄府-脾络-散膏”通路理论基础

1.1 散膏:脾瘅之病位,邪之所伏藏 《难经·四十二难》曰:“脾重三斤二两,扁广三寸,长五寸,有散膏半斤,主裹血,温五脏,主藏意。”何泽教授经过多年的临床实践,研读经典古籍,认为散膏为胰内裹血之物,与脾功能相似,主化生气血,温润五脏,主藏意[5]。结合脾瘅的临床表现,何泽教授提出散膏应为脾瘅之病位,指出脾瘅属络病,为伏邪致病,病机关键为“邪伏散膏,络气不畅”,“伏”意为“潜伏”或“伏聚”。患者因先天、饮食或情志等因素致体内蕴化邪气,邪气伏藏于体内,初期散膏并未受到实质的损伤,但邪气积聚日久,正如《素问·评热病论》记载“邪之所凑,其气必虚”,邪气郁于散膏,散膏正气虚弱,其“主化生气血,温润五脏,主藏意”的生理功能受损,酿生浊邪,阻于络脉,体内精微的输布调节失常,发为脾瘅[6]。

1.2 “玄府-脾络-散膏”通路结构 玄府和络脉理论首见于《黄帝内经》,玄府和络脉作为微观结构,相互补充,共同作用于人体,遍布人体周身内外,维持全身气血津液的有序循行。近年来,玄府、络脉理论被广泛应用于指导治疗多种临床疾病,作为人体生命活动物质基础的组成部分,玄府也是中医从微观角度认识生命的开端[7]。玄府的孔门、孔隙结构相互连接,形成了一个相对连贯的微小通道,是气机升降出入的“门户”[8]。络脉类似于网状系统,由脉道主干发出,纵横交错,沟通表里内外,运行气血津液于全身,以滋养五脏六腑、四肢百骸。叶天士在《临证指南医案》中记载“阴络乃脏腑隶下之络”,在其书中曾多次提到“心络”“肾络”“脾络”等。笔者认为,因脾瘅病位在散膏,散膏与脾功能相似,所以与散膏相连的络脉应为脾络。张景岳在《类经》中说过:“表里之气,由络以通。”张隐庵言:“脉内之血气从络脉而渗灌于脉外。”可见气血运行于经脉中,在络脉中实现其功能。经脉可分为行气之经络与行血之脉络,络脉也可分为行气之气络和行血之血络[9]。脾络也可分为脾气络和脾血络,脾气络布散运化水谷精微,脾血络渗灌血液濡养脾脏,二者相伴而行,不可分割。

国医大师任继学先生在《悬壶漫录》中提出:“散膏乃由先天之精化生而成……内通经络血脉,为津、精之通道,外通玄府,以行气液,故人体内外之水精,其升降出入皆由散膏行之。”而作为气机升降出入的基本场所和通道,玄府与络脉是互为补充的细微结构,玄府、络脉、散膏三者之间相互联系[9]。何泽教授从中医微观角度出发,创新性地提出“玄府-脾络-散膏”通路,认为邪气伏于散膏,玄府为邪气外出的“门户”,脾络为导邪外出的“通道”。何泽教授还认为,此通路为三维立体结构,肝、脾、肺三脏也是“玄府-脾络-散膏”通路的重要组成部分。

2 肝、脾、肺升降失常,气机郁滞是脾瘅的始发环节

2.1 肝、脾、肺升降相因是玄府开阖通利的前提 人体气机的升降出入需要肝、脾、肺三脏参与调控。《素问·刺禁论》提出:“肝生于左,肺藏于右……脾为之使。”叶天士云:“肝以左升,肺从右降,升降得宜,则气机舒展。”人体内肝气从左升,肺气从右降,脾为气机升降的中轴。何泽教授认为,气机郁滞是脾瘅的主要病机特点。“百病皆生于气”,气有升降转枢,肝、脾、肺三脏是人体气机运动的关键。若情志不畅,导致肝疏泄不及,其气郁滞,肝气不升,肝气横犯脾土则脾失运化;或饮食不节,过食肥甘厚味,或体虚劳倦,损伤脾气,体内化生痰湿之邪,导致脾失健运;土壅木郁,气机不畅,肝气升发失司,致肺气宣降无权,气机升降失和,玄府开阖功能失司。《素问·经脉别论》云:“肺朝百脉,输精于皮毛。”即有肺气推动精微物质,通过玄府透达皮毛之意。肺与玄府之间以“肺朝百脉”为生物学基础,两者之间以“气”为桥梁,相互沟通联系,肺气郁闭,肺司开阖腠理功能失常,日久影响玄府通利之性,终致玄府郁结闭塞,浊邪滞涩其中[10]。

2.2 玄府开阖失司,脾络郁滞,蕴化浊邪伏于散膏而发为脾瘅 《金匮钩玄》记载:“郁者,结聚而不得发越也,当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也。”若玄府郁闭,气血津液不能宣通,痰、湿、瘀内生,伏于散膏,继而损伤脾络。脾之气络、血络受损,输布精气功能障碍,气血运行不畅,精微物质布散不及,蕴化浊邪,留于脾络,导致脾络郁滞。脾络病久,脾气络失和,脾血络失养,玄府不得气血滋养,难以发挥司开阖之职,进一步酿生浊邪损伤散膏,散膏生理功能紊乱,发为脾瘅。

综上所述,笔者认为,脾瘅的病机关键在于“邪伏散膏,络气不畅”,但主要病机特点为气机郁滞。肝、脾、肺升降相因,气机调畅,则玄府-脾络通畅,气血津液得以宣通,精微物质输布有序,散膏的生理功能得以正常发挥,“玄府-脾络-散膏”通路有序循行。

3 基于“玄府-脾络-散膏”通路论治肥胖型糖尿病前期

3.1 健运脾气,固护散膏 肥胖患者体内多生痰湿之邪,日久痰湿化热,邪伏散膏影响脾和散膏内的精气运行。脾散精功能失常,加之湿邪困脾,致脾气亏虚。治疗应以健运脾气、固护散膏、扶正固本为主,以利散膏散精之功,可用黄芪、白术、党参等药。如此可以增补脾气,散膏正气充足,则邪气无处伏藏。

3.2 辨证论治,开玄通络 何泽教授认为脾瘅尚处于邪气未完全侵袭散膏的阶段,若妄用消法或攻法恐会损伤散膏,所以治疗宜辨证求因、审因论治,给邪气以出路,或予清透药,或予利水渗湿药,或予补虚通络药,其目的都在于导邪外出,使伏邪有路可行。

肥胖型糖尿病前期患者以脾虚为本,湿热、痰浊为标,虚实夹杂,标本并存。治疗上,在健运脾气、固护散膏的同时,需要辨证论治。湿热者,当清热健脾祛湿,湿热除则脾气健运。痰阻者,当健脾化痰、祛痰除湿。若肝郁气滞,可加柴胡、厚朴等疏肝行气。若肺气亏损,可加沙参、麦冬等滋阴补肺。还可加入辛味风药如桂枝、桑叶等开通玄府,辛乃五味之一,善行、通、散、化、生,辛善走散,可调畅气机,促进血行,开通玄府,发散郁结等。虫类药如僵蚕、蝉蜕等可疏通脾络,虫类药具有“风性”,能祛风、通络、搜邪。吴鞠通也提到,虫类药无微不入,无坚不破,飞者走络中气分,走者走络中血分,正是因为这样的特性,才可以祛除脾络郁滞,使脾络调达。玄府得开,脾络得通,邪气外出之“门户”和“通道”得以疏导,体内气机调畅,邪气有路可行,肝、脾、肺三脏升降相因,散膏生理功能恢复,则病自愈。

4 脾瘅当以早期预防及干预为主

糖尿病前期属于中医未病阶段,若能在此阶段干预,有希望将血糖恢复至正常水平。除用中药早期干预外,还需要配合饮食、运动、生活方式等。肥胖患者尤其要注意控制体质量。建议患者定期进行体检,监测血糖,尽早发现问题。

5 典型案例

患者,男,32岁,2021年9月12日因“发现血糖异常2个月”就诊。患者2个月前体检时发现血糖异常,回家后自行监测血糖,空腹血糖在6.1～7.0 mmol/L波动,餐后2 h血糖在9～10 mmol/L波动,未予重视及治疗。现症见:患者形体肥胖,偶有口干渴,乏力,急躁易怒,双下肢偶有沉重感,纳眠可,小便色黄,大便黏腻,每日一行,舌红,苔黄腻,脉弦滑。体质量指数(BMI)=28.1 kg/m2。葡萄糖耐量试验(OGTT):空腹血糖5.38 mmol/L,糖负荷后2 h血糖8.64 mmol/L。西医诊断:糖尿病前期。中医诊断:脾瘅,湿热蕴脾证。中药治疗以开玄通络、清利湿热、导邪外出为原则,自拟开玄通络清利湿热方加减治疗。处方:党参片15 g,黄芪30 g,茯苓20 g,白术15 g,清半夏9 g,黄连片20 g,桑叶15 g,桂枝10 g,蝉蜕15 g,僵蚕15 g,薏苡仁15 g,佩兰15 g,柴胡15 g,桑枝15 g。5剂,每日1剂,水煎,早饭前、晚饭后口服。

2021年9月19日二诊:患者自述口干渴减轻,乏力和双下肢沉重未见明显缓解。上方将白术15 g改为麸炒白术30 g,继服5剂。

2021年9月26日三诊:患者诸症较前明显好转,自述体力较前增加,继服前方10剂。

2021年10月10日四诊:患者病情好转,情绪转佳,无明显不适症状。自测空腹血糖5.2 mmol/L,餐后2 h血糖6.8 mmol/L。BMI=27.4 kg/m2。嘱患者每日规律饮食,饭后运动,定期复查。后定期随访,未复发。

按语:患者为中青年男性,形体肥胖,性格急躁易怒,致肝气郁滞,体内气机不畅,加之平素嗜食肥甘厚味,伤及脾胃,脾胃运化津液失司,痰湿内生,伏于散膏,损伤脾络,脾散精功能失常,不能输精于肺,肺之开阖宣降失常,气机郁滞,玄府郁闭,痰湿蕴久化热,湿热之邪继续损伤散膏,不能输布精微,温润五脏,发为脾瘅。予以开玄通络清利湿热方加减,治以开玄通络、清利湿热、导邪外出。方中党参、黄芪扶正固本,健脾固护散膏;茯苓、白术燥湿健脾,祛除湿邪;清半夏、黄连清热燥湿化痰;佐以桑叶、桂枝轻清疏散透邪,开通玄府;以蝉蜕、僵蚕两味虫类药通脾络;薏苡仁、佩兰利水化湿,使邪气自下焦而祛;柴胡疏肝解郁,调畅体内气机;桑枝引经通络。二诊时患者口干渴减轻,但乏力和双下肢沉重未明显缓解,是脾虚湿盛所致,将白术改为麸炒白术,并加大剂量以补气燥湿健脾。三诊时患者症状明显好转,效不更方。四诊时患者症状改善,予饮食运动治疗,生活方式干预即可。

6 小结

糖尿病是可预防、可控制的,其前驱状态就是可逆转的糖尿病前期,在这一关键时期,尽早进行治疗和积极的干预具有重要的意义,可以达到未病先防、已病防变的目的。何泽教授从微观角度出发,提出从“玄府-脾络-散膏”通路治疗肥胖型糖尿病前期,通过宣畅气机、开通玄府、健脾通络等方法,导邪外出,恢复散膏“主裹血,温五脏,主藏意”的生理功能。在中药干预治疗的基础上配合饮食、运动及生活方式干预,使血糖调节功能恢复正常,以期开辟肥胖型糖尿病前期治疗的新思路。