痛泻要方加减治疗腹泻型肠易激综合征验案

蒋雨琦,刘天烨,秦晗蕾,戴高中

(1.南京中医药大学,江苏 南京 210023;2.南京中医药大学无锡附属医院,江苏 无锡 214071)

戴高中教授,主任中医师,南京中医药大学无锡附属医院内科主任兼消化科主任,师从全国首届名中医、著名中医脾胃病专家、孟河医派传人单兆伟教授。戴教授从医30余载,临床经验丰富,在治疗腹泻型肠易激综合征(diarrhea predominant irritable bowel syndrome,IBS-D)方面有着独特见解。戴教授认为,治疗IBS-D有治肝与治脾之轻重,以治肝为主,敛肝与疏肝结合,不可太过、不及。笔者有幸拜于戴教授门下,在跟师学习过程中收获良多,现将业师在临床中治疗IBS-D的相关医案及经验分享如下。

1 典型案例

患者,男,32岁,2022年7月28日初诊。主诉:腹泻间作2年余,加重1个月。患者2年前因工作压力大出现稀水样便,不成形,排便次数增多,每日3～4次,并伴有腹痛,无呕吐,无黏液脓血便。曾多次于上海、苏州等多家三甲医院就诊,肠镜检查均未见器质性病变,完善相关检查后,诊断为IBS-D,其间间断口服匹维溴铵、复方乳酸杆菌等,无明显好转。1个月前开始,患者每于情绪改变后腹泻加重,每日排便多达5～6次,粪质稀溏如水样,伴排便不尽感,腹痛加重,泻后痛减。后求诊于中医,先后使用益气健脾、温阳止泻等方法,均无很好疗效。刻下症:稀水样便,排便次数增多,每日5～6次,腹部疼痛不适,泻后痛减,无黏液,无脓血,伴胸胁胀满不适,喉中异物感,性情急躁易怒,喜叹息,近期无溃疡,无关节痛,小便正常,夜寐欠安,舌淡红,苔薄腻,齿痕舌,脉弦。西医诊断:IBS-D。中医诊断:泄泻,肝郁脾虚证。此为患者情志不畅,肝失疏泄,日久横逆犯脾,脾气虚弱,气滞湿阻所致。治当补脾柔肝,化湿止泻。方选痛泻要方加减:麸炒白术10 g,白芍20 g,陈皮5 g,防风5 g,柴胡5 g,木瓜10 g,蝉蜕5 g,麦芽10 g,炙甘草5 g。7剂,水煎,每日1剂,分早晚2次温服。

2022年8月4日二诊:患者大便次数明显减少,每日2～3次,大便质稀,较前成形,腹痛好转,胸胁不适感减轻,咽部异物感较前好转,但夜寐欠安,舌淡,苔薄,脉弦。守一诊方加合欢花10 g以加强解郁安神助眠之功。7剂,煎服法如前。

2022年8月18日三诊:患者大便成形,每日1～2次,近日食生冷食物后腹部微有冷痛,胸胁部无明显不适,咽部无异物感,饮食较前增多,无恶心、呕吐,精神好转,舌淡,苔薄,脉细。二诊方加高良姜5 g以温中散寒止痛。继服7剂,煎服法同前。

1个月后电话随访,患者病情稳定,大便基本成形,未再腹泻,嘱其避免过度劳累。

按语:本例患者为青年男性,工作压力大,急躁易怒,喜叹息,肝失条达,日久横乘脾土,以致肝“不能疏泄水谷,渗泻中满之证在所难免”(《血证论》)。脾胃为后天之本,“脾气散精”“为胃行其津液”(《黄帝内经》)。患者病程已久,脾气虚弱,脾胃运化水液失常,则见腹痛、泄泻;胸胁胀满不适为肝气郁结之象。患者便后气机短暂通畅,故泻后痛减。肝乘脾土,气机不畅,脾土既虚,则脾胃运化功能失常,清利功能减弱,气滞湿阻,则纳少。舌淡红、苔薄腻、伴有齿痕、脉弦是肝郁脾虚之象。治当补脾柔肝,化湿止泻。方选痛泻要方加减。一诊方中,麸炒白术健脾益气、燥湿利水,白芍养血敛阴、柔肝止痛,二者相配,白术健脾,白芍柔肝,有土中泻木、扶土抑木之意,共奏补脾柔肝之功。白芍还可制约柴胡辛散之性,防止精气耗散。防风胜湿止泻,为脾经引经药,具有升散功能,与白术同用,对于调理脾胃有很大的作用,且辛能散郁结,香能舒脾。陈皮为理气药,可理气健脾、燥湿止泻,柴胡疏肝理气,升举脾胃清阳之气,二者同用,调畅肝脾气机,通而不痛,更有助于患者脾胃功能的恢复。麦芽健脾和胃,疏肝行气。木瓜平肝化湿和胃,有助白术渗湿健脾柔肝之妙。柴胡、防风、麦芽配木瓜、白芍,疏肝柔肝,使疏中有敛,敛中有收,肝气调顺,避免木郁克土。蝉蜕疏散风热。甘草健脾和中,调和药性。二诊时,患者感夜寐欠安,故加用合欢花解郁安神。三诊时,患者食生冷食物后腹部微有冷痛感,故在二诊方中加高良姜以温中散寒止痛。

2 讨论

2.1 病因病机 中医根据IBS-D的临床特征,将其归属“腹痛”“泄泻”范畴。该病多由先天禀赋不足及后天失养所致,主要诱发因素为外邪侵袭、饮食不节、情志失调。戴教授认为,治疗IBS-D最重要的是认真权衡治肝与治脾之轻重,以治肝为主,敛肝与疏肝相结合。①郁为病机关键,治疗以治肝为主。《素问·举痛论》言:“百病皆生于气。”肝主调畅气机,肝气不畅,则气机疏泄不利,腑气不通。《三因极一病证方论》曰:“喜则散,怒则激,忧则聚,惊则动,脏气隔绝,精神夺散,以致溏泄。”情绪异常变化会导致泄泻的发生。戴教授认为,情志失调是发生IBS-D的重要诱因。肝气郁结,土失木疏而气滞,或疏泄太过,肝气横逆犯脾,均可致脾不升清。在如今快节奏的生活下,社会竞争日益剧烈,很多年轻人的生活压力较大,情绪波动也较大,若肝气不畅,失于疏泄,易心生郁结,肝木克土,生泄泻之证。②脾虚湿盛为次要病机。《难经》言:“湿多成五泄。”脾为燥土,喜燥恶湿,脾失健运,水液运化无权,易生湿、生痰,导致湿热胶结、痰瘀互结等,又阻滞气机,导致大肠传导失司;久病肾阳虚衰,无以温煦,阴邪更不得化,气机阻滞愈重,恶性循环,始不得愈。《素问·阴阳应象大论》曰:“湿盛则濡泄。”湿邪亦是泄泻重要的致病因素,湿邪困脾,脾不升清则泄泻。在治疗IBS的过程中,亦不可忽视健脾祛湿。

2.2 遣方用药 ①以痛泻要方为基础。戴教授根据IBS-D以腹痛、泄泻为主要特征的致病特点,选用痛泻要方加减治疗。痛泻要方出自《丹溪心法》,由白术、白芍、陈皮、防风4味中药组成,具有补脾柔肝、祛湿止泻之功,主要用于治疗肝脾不和之痛泻。现代研究发现,白术具有改善和调节肠道菌群的作用[1]。白芍可以缓解肠道炎症,调节免疫紊乱,还可以解除肠道痉挛[2-3]。陈皮能抑制平滑肌痉挛、降低胃肠道平滑肌紧张及拮抗平滑肌收缩,还能促进消化液分泌[4]。防风对感染后IBS-D大鼠肠黏膜有保护作用[5]。②巧用蝉蜕、木瓜,重用白芍。《本草纲目》载:“蝉乃土木余气所化……治皮肤疮疡风热,当用蝉蜕。”现代临床多用蝉蜕治疗慢性荨麻疹等瘙痒性皮炎。瘙痒性皮炎多以过敏为诱因,而过敏也是诱发IBS-D的重要致病因素。国医大师徐景藩也认为,内外相应,过敏引起的腹痛、肠道功能失调,同样也可运用蝉蜕[6]。戴教授认为,IBS-D患者常伴有内脏高敏感性,对外界的温度、饮食、情绪等刺激过于敏感,常因此出现肠道痉挛,故方中配蝉蜕以缓解肠道痉挛,抗过敏。现代药理学研究证明,蝉蜕具有抗过敏作用,能增加体内白细胞含量,缓解炎症,从而达到解痉效果[7]。木瓜,味酸,入肝经,能祛风活络,取其酸收之性以止泻。现代研究发现,木瓜可用于修复人体胃肠黏膜损伤,松弛胃肠道平滑肌[8]。白芍以甘补虚,补肝血,健运脾胃;制约柴胡燥烈之性,防止暴散伤阴之弊;与木瓜相配,加强酸收止泻之功;木瓜与甘草相配,酸甘化阴,柔肝缓急,顺应肝体阴而用阳的生理特性。③风药助力疏肝理脾。戴教授认为,IBS-D的发生与风邪有很大的关系。风为百病之长,《黄帝内经素问校注》曰:“风在肠中,上熏于胃,故食不化而下出焉。飧泄者,食不化而出也。”风邪中伤脾胃,脾胃纳运失司,清气不升反降,“清气在下则生飧泄”,故IBS-D以腹痛、腹泻为主要表现;风性善行而数变,故腹痛发无定处,时重时轻,间歇发作[9]。戴教授取中医“取象比类”法,治疗时灵活运用风药。肝为风木之脏,风药属木,与其相类,可疏肝气、解肝郁,顺应肝气升发的生理特性。防风为风中润剂,可调肝理脾。《长沙药解》言其:“味甘、辛,入足厥阴肝经。燥己土而泻湿,达乙木而息风。”防风味辛香,能散郁结、舒脾。柴胡味苦,疏肝理气,燥湿功效亦佳。《本草经解》言:“柴胡,气平,味苦,无毒。主心腹肠胃中结气,饮食积聚……推陈致新。”柴胡还能升举脾胃之气,恢复脾胃的运化功能。现代药理研究表明,柴胡可以抑制胃酸分泌,调节胃肠道蠕动,促进消化[10]。④以“治泄九法”为原则,全方无固涩止泻药物。中医治疗IBS-D,一般采用标本兼顾的方法,在准确辨证后酌情选用固涩止泻功效的中药,如肉豆蔻、炒诃子肉、石榴皮等,这些药物均对患者病情有明显的缓解作用。然本方另辟蹊径,全方无一固涩止泻药物,效果却十分显著。李中梓曾在《医宗必读》中提出“治泄九法”,即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩,至今对泄泻的治疗有很大的指导意义。“升提”法不单单是指鼓舞脾胃,还指选用风药胜湿止泻,如方中配少量防风,发挥升散功能,引药入脾经,胜湿止泻之力优。肝气郁滞,损伤脾胃,水湿无以运化,引发泄泻,宜疏肝理气,是治泄九法中“疏利”法的具体体现。白芍柔肝缓急,可防暴泄伤阴,且以甘补虚,健运脾胃。木瓜味酸,酸敛止泻,同白芍与甘草相配,酸甘化阴,防精气耗散,符合“甘缓”“酸收”法。李中梓认为“泻皆成于土湿,湿皆本于脾虚”,陈皮、白术燥湿健脾,与“燥脾”法相应。戴教授认为,其余四法在患病初期不可贸然使用,尤其是“固涩”法,以免关门留寇,加重病情。全方虽未直接使用止泻药物,但用药遵循治泄原则。除汤药治疗以外,戴教授还注重对患者心理的疏导,常劝患者放松,不要给自己太大压力,并会推荐自我调节不佳的患者去临床心理科辅助检查,配合黛力新等抗焦虑药物一同服用,往往取得很好的疗效。

3 小结

戴教授在借鉴经方的同时,立足于自身临床经验,认为IBS-D多由情志失调诱发,在治疗上以治肝为主,敛肝与疏肝相结合,采用痛泻要方加减治疗,改善患者腹痛、腹泻的症状,提高其生活质量。此外,临床上有很多疾病由情志失调引起,如消化性溃疡、神经性呕吐、过敏性结肠炎等,故对患者进行积极的心理疏导极为重要。方药治疗及情绪疏导相互配合,可达良效。

对于IBS-D的病因及发病机制,西医仍然没有定论,在治疗方面,也只能通过对症处理来缓解,并不能根治。中医治疗效果显著,然仍有许多地方存在不足。笔者有以下几点浅薄看法,请批评指正。①在探究肝郁脾虚的证候实质方面,理化指标、诊断标准、中医药治疗的证候转变及患者服药后的生化指标水平等还没有明确的、统一的标准,而中医临床经验判断也较为主观,故需要借助大数据分析进一步探究及完善。②为推动中医治疗IBS-D的疗效,临床需要进一步研究疗效稳定、安全性高、预后良好的中药,深入挖掘中医古籍中治疗泄泻效果显著的经方,探究其用药思路、用药原则,鼓励同道们在前辈经验的基础上形成自己的效验方。③针灸、贴敷、艾灸、灌肠、穴位注射等辅助疗法对于ISB-D症状的缓解也有着不可替代的作用,在汤药的基础上运用以上疗法综合治疗,因人、因时、因地选择治疗方案,往往会有满意疗效。