内外合治慢性肾脏病3～5期临床观察 *

刘晓霞 张苏芬 岑 洁

（上海市闵行区中西医结合医院肾病科，上海，200241）

研究［1］显示，近年来慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）患病人数稳步增加，患病率约为13.4%。我国CKD 患病率为10.8%，据此估计，中国人群中大概有1.2 亿的CKD 成人患者［2］。终末期肾病患者通过肾脏替代疗法虽可提高存活率，但给患者本人带来身体和心理负担的同时，也给其家庭带来沉重的经济负担，因此延缓CKD3～5期患者进入透析阶段具有重要的临床意义。中医内治法和外治法历史源远流长，在治疗CKD 方面具有独特的优势，故采用大黄灵脾颗粒联合肾衰方经皮透药治疗CKD3～5期并进行临床效果观察，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年1 月—2021 年12 月至上海市闵行区中西医结合医院肾病科就诊的CKD3～5 期且中医辨证为脾肾阳虚、湿瘀互结的患者60例，按照随机数字表法分为治疗组30例，对照组30例。治疗组男18例，女12 例；平均年龄（54.57±22.92）岁。对照组男16 例，女14例；平均年龄（52.03±19.52）岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准纳入标准：（1）符合CKD3～5期诊断标准［CKD-EPI公式估算，肾小球滤过率（GFR）＜60 mL/min］，且可逆加重因素如酸中毒、血压、感染等得到有效控制的非透析患者；（2）根据《中药新药临床研究指导原则》［3］，中医辨证为脾肾阳虚、湿瘀互结者。排除标准：（1）合并急性肾损伤者；（2）严重过敏体质者；（3）合并危及生命的并发症者，如：严重的感染、血液系统等原发性疾病；（4）妊娠及哺乳期妇女；（5）有严重的水电解质、酸碱平衡紊乱者。

1.3 治疗方法两组CKD患者均接受一般治疗及常规西医治疗：一般治疗包括优质低蛋白、低盐、低磷、低脂饮食，补充必需氨基酸等支持疗法；常规治疗包括纠正水电解质紊乱、纠正酸碱平衡紊乱、降压、纠正贫血等。28 d为1个疗程，观察3个疗程。

对照组：所有入组患者均服用大黄灵脾颗粒（岳阳医院院内制剂）（方以太子参、淫羊藿、大黄、巴戟天、知母、黄柏等组成）。每日2次，每次1包。

治疗组：在对照组基础上，加用经皮透药疗法：将肾衰方（醋延胡索、制甘遂、炒芥子、细辛、水蛭、制大黄）经中医定向透药治疗仪导入患者两侧肾俞穴。根据患者感受调节至患者自觉舒适的强度及温度，隔日1次，每次30 min。观察患者反应及有无不适症状，若出现治疗部位皮肤瘙痒、红肿、起水泡或存在破溃等情况，暂停经皮透药治疗。

研究终点：肾功能减退［血肌酐（Scr）翻倍］或接受透析治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 实验室指标Scr、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、24 h尿蛋白定量（24 h Upr）等。

1.4.2 中医证候积分主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，腰膝酸软；次症：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆，脘腹胀满，口中黏腻，面色晦暗，肌肤甲错，腰痛，舌质淡暗或有齿痕、舌苔腻，脉沉细涩。具备主症3项，次症2项以上，结合舌脉，可辨证为本证。中医证候积分参照《中药新药临床研究指导原则》［3］，结合CKD 临床特点制定。按照无（0 分）、轻（2 分）、中（4分）、重（6分）分别于治疗前、治疗后给予评分。

1.4.3 临床疗效参照《中药新药临床研究指导原则》［3］，结合CKD 临床特点制定疗效判定标准，显效：Scr降低≥20%；有效：Scr降低10%～19%；稳定：Scr无增加，或降低＜10%；无效：Scr 增加。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4.4 不良反应观察两组是否有肝功能异常等不良反应。

1.5 统计学方法借助SPSS 23.0 统计学软件包分析数据，计量资料符合正态分布者以（±s）表示，采用独立样本t检验或配对样本t检验分析；非正态分布者采用非参数检验。计数资料以率（%）表示，采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较治疗组总有效率76.7%（23/30）高于对照组的60.0%（18/30），但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组CKD3～5期患者临床疗效比较

2.2 两组患者治疗前后实验室指标比较经治疗，两组Scr、BUN、24 h Upr 均较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，治疗组Scr 及24 h Upr 下降程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组CKD3～5期患者治疗前后实验室指标比较 （± s）

表2 两组CKD3～5期患者治疗前后实验室指标比较 （± s）

注：与同组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05。

组别治疗组例数30对照组AST/（U/L）20.79±12.36 20.31±8.89 22.76±8.11 20.47±5.89 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后Scr/（μmol/L）203.43±85.52 174.19±83.301)2)199.19±76.05 186.67±84.241)BUN/（mmol/L）12.23±5.32 11.07±4.081)11.41±4.96 9.72±4.541)UA/（μmol/L）443.98±94.85 453.32±90.38 426.47±89.83 415.25±67.15 24 h Upr/g 2.57±2.87 1.55±1.131)2)2.09±1.97 1.60±1.171)ALT/（U/L）15.00±9.40 16.00±10.43 19.52±8.44 17.10±7.81

2.3 两组患者治疗前后中医证候积分比较组内比较，两组中医证候总积分均降低（P＜0.05），其中畏寒肢冷、倦怠乏力、肢体困重症状明显改善（P＜0.05）。组间比较，治疗组倦怠乏力、肢体困重临床症状改善更加明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组CKD3～5期患者治疗前后中医证候积分比较 （± s，分）

表3 两组CKD3～5期患者治疗前后中医证候积分比较 （± s，分）

注：与同组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05。

组别治疗组总积分14.29±6.76 8.57±7.461）2）13.33±5.88 7.76±4.451）例数30对照组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后畏寒肢冷5.33±3.18 2.67±3.181）5.10±2.99 1.91±2.401）倦怠乏力5.52±3.63 4.19±3.461）2）5.71±2.98 4.48±2.361）食少纳呆0.95±2.16 0.19±0.87 0.38±1.20 0.19±0.87肢体困重2.48±2.75 1.33±1.711）2）1.33±1.83 0.38±1.021）

2.4 两组患者不良反应比较两组均未发现肝功能异常等严重不良反应。

3 讨论

CKD 起病隐匿，容易被忽视，发现时多已进入疾病中后期，目前通过肾脏替代治疗极大地提高了终末期肾脏病患者的存活率，但是由于高昂的医疗费用、短缺的肾源以及透析所带来的骨骼变异、电解质酸碱平衡紊乱等不良作用，患者及其家庭需要承受沉重的经济、身体、心理多重负担。患者能否得到有效的治疗，决定了其肾功能衰竭的速度及进入透析阶段的进程。

中医古代文献中并无CKD 的病名，根据其症状、病名病机将其归为水肿、癃闭、肾衰等范畴。CKD 多为本虚标实，以气血阴阳亏虚为本，以湿、浊、瘀、毒等邪实为标，其发病多因素体亏虚，挟湿复感外邪，脾肾虚损更甚，致使疾病迁延不愈。本研究中所采用的大黄灵脾颗粒是肾病专家张天教授集数十年临床经验总结而成，针对阳虚为本、瘀浊为标的病机特点，制定了温肾健脾、扶正泄浊的治疗原则。方中主要成分为太子参、淫羊藿、巴戟天、大黄、知母、黄柏、附片等，淫羊藿、附片、巴戟天温肾助阳；太子参益气健脾；制大黄通腑泄浊；附片与大黄合用，既保留大黄走泄功用，又增强散寒之力；知母、黄柏滋阴清热，全方攻补兼施，阴阳双补。经长期临床观察［4］发现，大黄灵脾颗粒可改善CKD 患者临床症状、降低Scr，临床总有效率达到85.7%，同时可改善CKD 患者头晕、乏力、纳差、瘙痒、骨痛、抽搐等临床常见症状。后续动物实验机制研究［5-7］证明大黄灵脾颗粒具有减少尿蛋白、改善肾纤维化等肾脏保护作用。

本研究所采用的外治手段是指中医定向穴位透药，主要通过药物接触特定腧穴位置，刺激腧穴，促进药物透皮入血，调节脏器血流变化，起到活血化瘀通络、促进局部微循环、改善血流动力学等作用［8］。本研究将肾衰方（醋延胡索、制甘遂、炒芥子、细辛、水蛭、制大黄）经中医定向透药治疗仪导入患者两侧肾俞穴，方中制大黄通腑泄浊、祛瘀生新，水蛭、醋延胡索活血化瘀，细辛、炒芥子温中散寒，制甘遂利水，起到温阳泄浊、活血祛瘀之功。现代药理学研究亦发现，水蛭作为虫类药物，可改善肾脏微循环，达到抗凝的目的，因此水蛭复方制剂治疗CKD 临床应用广泛，其中须冰［9］的研究发现，益肾泻浊方能减轻模型鼠肾脏组织学损伤，保护其肾功能，有效改善症状，延缓肾小球硬化病变进程。延胡索活血行气，醋制后可以增强其活血化瘀作用，使血流动力学更加稳定［10］；炒芥子在保留芥子温中散寒通络作用的同时，降低其对皮肤的刺激作用，减少皮肤充血、灼痛甚至发泡的可能性，使得临床安全性提高［11］。

试验结果提示治疗组和对照组总有效率分别为76.7%（23/30）和60.0%（18/30），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组Scr、Bun、24 h Upr 均有不同程度下降，组内治疗前后以及组间治疗后差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗组效果更优。两组中医临床症状均较前缓解，其中治疗组倦怠乏力、肢体困重症状改善明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。同时，两组在治疗过程中均未出现肝功能损伤等不良反应。因此，采用大黄灵脾颗粒联合肾衰方经皮透药内外合治CKD3～5 期患者可以更好地保护其肾功能，延缓疾病的进程，提高患者的生活质量。