近20年吞咽障碍患者误吸研究动态的可视化分析

黄龙贤， 左燕， 陈丽梅， 顾思佳， 蒋金梅， 张志伟

1.重庆医科大学附属第一医院护理部，重庆市 400042；2.重庆医科大学附属第一医院第一分院，a.健康管理中心；b.神经内科，重庆市 400042；3.重庆医科大学护理学院，重庆市 400016

0 引言

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和/或功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的进食障碍[1]。吞咽障碍常见的并发症为误吸、肺炎和营养不良，其中误吸是最常见且需要优先处理的并发症。误吸是指进食或非进食时，在吞咽过程中有数量不一的液体或固体物包括分泌物或血液等，进入到声门以下的气道[2]。吞咽障碍患者中1/3～1/2 发生误吸，因误吸导致吸入性肺炎，死亡率高达58.33%，平均住院日和医疗费用大大增加[3]。

CiteSpace软件可对科学知识研究变化过程和核心文献进行分析，绘制知识图谱，已被应用于众多领域[4-5]。本研究采用CiteSpace 软件对近20 年中国知网和Web of Science (WOS)收录的相关文献进行分析。

1 资料与方法

1.1 数据来源

中文数据来源于中国知网，英文数据来源于WOS核心合集。

中文检索式：(吞咽障碍 OR 吞咽困难) AND (误吸 OR 吸入性肺炎)

文献类型选择期刊，排除会议、报纸，新闻报导、资讯、与主题不符、重复发表的文献，最终共纳入1 240篇。

英文检索式：(deglutition OR dysphasia OR swallowing disorder) AND (aspiration OR aspiration pneumonia OR inhalation pneumonia)

语言：English。文献类型：论著或综述。排除与主题不符、重复发表的文献，共纳入文献1 991篇。

时间范围：2003年1月1日至2023年6月30日。

1.2 数据处理及可视化

采用CiteSpace 6.1.R6进行分析，分别以国家、作者、机构等为节点绘制图谱；以关键词为节点进行共现和突显分析；以被引文献为节点绘制共被引图谱。

中文文献以Refworks格式导出，英文以纯文本格式导出。以年为时间切片。

2 结果

2.1 发文量

近20年吞咽障碍患者误吸相关研究的中、英文发文量均呈波动上升阶段，趋势相似，英文发文量和增长速度均大于中文。见图1。

图1 近20年中、英文发文量Figure 1 English and Chinese articles published in last 20 years

2.2 英文文献来源国家

以国家为节点对WOS 文献进行分析，发文频次前3 的国家依次是美国、日本和德国，中国位列第11；中介中心性排名前3 的国家依次是法国、瑞士和中国，中国的中介中心性为0.44。见图2。

图2 英文文献国家合作关系Figure 2 Country collaboration in English articles

2.3 关键词

2.3.1共现分析

以关键词共现为节点，得到中、英文关键词共现图谱。见图3和图4。

图3 英文文献关键词共现网络Figure 3 Network of keywords co-occurrence in English articles

图4 中文文献关键词共现网络Figure 4 Network of keywords co-occurrence in Chinese articles

剔除检索词，英文关键词频次排名前5 的依次为prevalence、stroke、risk、quality of life 和fiberoptic endoscopic evaluation；中文关键词频次排名前5 的依次为脑卒中、护理、吞咽功能、康复护理和老年人。

英文关键词中心性排名前5 的依次是risk (0.48)、prevalence (0.27)、complication (0.22)、quality of life(0.18)和stroke (0.13)；中文关键词中心性排名前5 的依次是护理(0.78)、脑卒中(0.73)、肠内营养(0.64)、假性球麻痹(0.45)和吞咽训练(0.33)。高频关键词见表1。

表1 中、英文高频关键词和中心性Table 1 Keywords with most frequence or centrality in English or Chinese articles

2.3.2 聚类分析

CiteSpace 将模块值Q 值和轮廓值S 值作为评定图谱绘制效果的依据。其中Q 值 ＞ 0.3 提示划分结构显著，S 值 ＞ 0.5 提示聚类合理，达到0.7 提示聚类高效令人信服。

英文关键词聚类的模块值(Q) = 0.7056，轮廓值(S) = 0.8787；中文关键词聚类的Q = 0.777，S =0.9384。聚类合理，结构区分明显。见图5 和图6。中、英文文献的聚类标签和轮廓值见表2和表3。

表2 英文文献关键词聚类Table 2 Keywords clusters in English articles

表3 中文文献关键词聚类Table 3 Keywords clusters in Chinese articles

图5 英文文献关键词聚类网络Figure 5 Network of keywords clusters in English articles

图6 中文文献关键词聚类网络Figure 6 Network of keywords clusters in Chines articles

2.3.3 突显分析

关键词突显是指某时间段内出现的高频关键词[6]。突显分析分别得到20 个有意义的关键词，见图7 和图8。中文文献中近年持续受到关注的关键词是针刺、吞咽功能、生活质量、循证护理、容积-黏度吞咽测试、进食、营养状况。英文文献中近年持续受到关注的 关 键 词 是impact、outcome、therapy、validation、penetration aspiration、validity、scale和neck cancer。

图7 英文文献关键词突显图Figure 7 Keywords bursting in English articles

图8 中文文献关键词突显图Figure 8 Keywords bursting in Chinese articles

2.4 被引文献

因CiteSpace 无法实现对CNKI 中文文献共被引分析[7]，本研究只对英文文献进行分析。以参考文献为节点，绘制共引文献图谱，见图9。文献被引频次和中心度排名见表4 和表5。被引频次和中心度排名前5的英文文献研究内容主要涉及吞咽障碍的发生率，吞咽功能的筛查、评估和诊断工具，以及误吸的预防等[8-16]。

表4 共引频次排名前5的文献Table 4 Top 5 of frequence of English articles co-cited

表5 共引频次中心性排名前5的文献Table 5 Top 5 of centrality of English articles co-cited

图9 英文文献共被引网络Figure 9 Network of English articles co-cited

3 讨论

高频关键词是反映核心内容的自然语言，可直观反映研究热点[17]。聚类分析是针对不同数据源的相似性进行比较并将数据源分在不同的簇中[18]。结合高频关键词和聚类分析，吞咽障碍误吸的研究热点聚焦于误吸风险评估和预防，以及营养和康复治疗。早期筛查和评估可减少误吸发生，改善患者预后[19]。误吸评估包括问题筛查、风险评估、临床评估和仪器检测4个步骤。

洼田饮水试验[20]是一个国内常用的临床筛查工具，特异性较高，能够快速了解患者有无吞咽障碍，在国内得到广泛应用[21]。但饮水试验的准确性与水量、是否连续啜饮有关，大量连续啜饮有较好敏感性，而小量和大量单啜饮有良好的特异性。床旁使用小剂量水，对体积依赖的隐性误吸患者难以引出明显的特征行为，易出现假阴性[22]。进食评估调查工具-10 (Eating Assessment Tool-10, EAT-10)能早期发现和识别误吸征兆[23]。Gussing 吞咽功能评估量表(Gugging Swallowing Screen, GUSS)是评估误吸风险敏感性较高的工具，其次为容积-黏度吞咽测试和EAT-10[24]。

吞咽障碍比较理想的评估方法是仪器检查，电视透视吞咽检查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)和纤维内窥镜吞咽检查(flexible endoscopic evaluation swallowing, FEES)是吞咽障碍诊断的金标准。VFSS 可以观察并记录整个吞咽过程，是唯一可以直接确定吞咽障碍患者发生误吸的途径，还可发现临床难以识别的隐性误吸[25]。李振亚等[26]基于VFSS 发现，脑卒中患者口腔运送时间延长、咽期启动延迟、会厌折返障碍、梨状窝残留是发生误吸的危险因素。对VFSS 视频进行时间和运动学参数分析，可以对误吸进行精准的量化分析[27]。也有研究将Tc-99m用于吞咽功能检查中[28]。

关于误吸风险评估的发文量以量表和检查为多[29]。中国医护人员研制了一系列误吸风险评估量表[30]，如老年人误吸风险评估量表[31]、鼻饲患者误吸风险评估量表[32]和成人住院患者误吸风险评估量表[33]。

误吸风险评估方法较多，常用的洼田饮水试验、标准吞咽功能评定量表适用于意识清楚、能经口进食且配合程度高的患者；影像学检查预测误吸风险的成本较高、操作复杂[32]。误吸风险评估要考虑评估工具的敏感性和特异性，兼顾便利性和患者接受度，可结合患者病情、年龄和临床体征等进行准确的评估和分析[34]。

吞咽障碍患者通过吞咽困难筛查、康复训练、药物治疗、口腔卫生、营养支持、多学科团队建立、护士培训等方面干预，能有效预防误吸发生[35]。误吸筛查应在入院后24 h 内完成[36]，在评定吞咽安全之前，不要服用任何食物或液体，包括口服药物[37]。鼻饲患者胃管插入长度应延长10～15 cm，定时监测胃残余量，保持口腔卫生，每4 小时清除口咽部分泌物，吸痰时分泌物到达梨状窦再行抽吸等措施，均有明显临床效果[38]。经口进食患者使用增稠剂改变食物的性状和黏稠度、对患者进行摄食训练，可减少误吸发生[39]。使用血管紧张素转化酶抑制剂和生大黄粉可有效降低卒中后误吸的发生[40-41]。

在临床实践中，误吸筛查和评估多由护理人员完成，而相关调查显示，仅有36.52%护士按指南推荐方法对患者进行早期吞咽功能筛查[42]。提高护理人员对吞咽功能筛查和评估重要性的认识，并进行筛查和评估方法培训非常必要[43]。定期进行理论培训和实践练习，开展口头或书面反馈的教育会议，均有助于提高护理人员防范误吸相关知识水平和能力[44]。

吞咽障碍患者的营养问题严重影响生活质量。老年吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共识(2018 年)和中国吞咽困难食物和营养管理专家共识为吞咽障碍患者营养管理提供了可行的指引[45-46]。应根据疾病和吞咽功能制定个性化的营养计划，最大限度帮助患者自主进食。当食物摄入不能满足营养需求时，可选择肠内营养制剂或特殊医学用途的配方食品，进行规范的膳食营养管理[36]。对于脑卒中吞咽障碍患者可采用间歇经口至食管管饲法改善营养状况。

针刺、神经肌肉电刺激、经颅磁刺激等结合传统门德尔松手法、舌肌训练、闭锁声门、冷刺激，以及早期摄食训练，能有效预防误吸发生[47]。超声、球囊扩张联合肌电引导肉毒毒素注射治疗神经源性环咽肌功能障碍有较好疗效[48]。自由饮水训练结合高质量口腔护理和吞咽训练能更好改善吞咽功能[49]。VFSS 可用于指导吞咽障碍的康复管理，FESS 对脑卒中吞咽障碍患者摄食训练具有较好的指导价值[50]，可用于评估治疗前基线吞咽功能和治疗后长期监测[34]。

被引文献分析指参考文献被引用的次数以及在同一文献内共同被引用。通过对被引频次和中心性较高的文献进行分析，可了解吞咽障碍引起误吸研究领域关注度较高的研究成果。Baijens 等[8]2016 年发布的《欧洲吞咽障碍学会-欧盟老年医学会白皮书：口咽部吞咽障碍作为一种老年综合征》被引59次，建议把吞咽困难纳入老年人常见的综合征之一，对老年患者吞咽障碍的流行病特点、吞咽困难的筛查和评估方法、喂养方式、诊断和治疗等进行全面阐述。引文中心性最高的是Clave 等[13]2008 年发布的口咽吞咽困难和误吸患者运用容积-黏度吞咽试验进行临床筛查的准确性报道。该团队认为床旁容积-黏度吞咽试验结合吞咽造影为患者提供安全、有效的风险评估方法，能早期识别渗漏和误吸。目前该试验在临床广泛使用。

突显词可以在一定程度上帮助分析某段时间的研究前沿和发展方向。突显词检测显示，前10年吞咽障碍导致误吸的研究重点在脑卒中、假性球麻痹和老年吞咽困难患者的评估和康复护理等。2014年后研究趋于深化，表现为容积-黏度吞咽测试和量表使用、康复治疗、渗漏误吸、结局和效果验证、生活质量、进食和营养状况、循证护理等，颈部肿瘤引发吞咽相关问题成为研究的方向之一。

4 结论

近年来，吞咽障碍研究的热度逐渐上升，研究主题和内容逐渐深入。吞咽障碍患者误吸管理需要多学科人员共同参与，包括康复医生、语言治疗师、物理治疗师、作业治疗师、口腔科医师、耳鼻喉医师、放射技师、护士和家属等紧密合作[23]；对脑卒中、神经肌肉疾病、口咽部肿瘤切除术后、气管插管及老年患者等吞咽障碍重点人群进行早期专业评估和治疗；运用早期管理和风险预测模型[51]，可减少误吸发生。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。