镜像疗法对脑卒中患者上肢运动功能和日常生活活动能力影响的Meta分析

魏辰， 王子贤， 李淑璠， 王芃， 贾舒祺， 田英

1.沈阳师范大学，辽宁沈阳市 110034；2.上海体育大学，上海市 200438

0 引言

脑卒中是临床上常见的由脑血管病变所致的神经系统急性损伤疾病[1]，具有发病率高、死亡率高、致残率高以及复发率高等特点[2]。当前，我国脑卒中患者人数约750 万[3]，居世界首位。全球疾病负担报告显示，约55%～75%的脑卒中患者遗留有不同程度的上肢运动功能障碍[4-5]。据推测，至2030 年我国脑卒中的发生率将较2010 年提升50%[6]，脑卒中是导致我国居民死亡的最主要病因之一[7]。已有相关研究证明，脑卒中患者的上肢运动功能和日常生活活动能力(activities of daily living, ADL)呈显著正相关[8-10]，上肢运动功能障碍会一定程度影响患者的ADL[11-12]，因此亟需对脑卒中患者进行康复治疗。

镜像疗法(mirror therapy, MT)也称镜像视觉反馈，是利用平面镜成像原理，根据患者主动运动健侧肢体在镜中的成像，使患者想象患侧肢体在运动，从而提高大脑皮质激活程度[13]。MT 作为一种有效的治疗手段，具有成本低、易操作等优势，最初用于治疗幻肢痛[14]，近些年来广泛应用于脑卒中康复领域[15-16]。脑卒中患者经MT 干预后，其上肢运动功能和ADL 都有一定程度的改善[17-19]。研究显示，对脑卒中患者进行持续3周以上、每次30～60 min的MT 干预，患者患侧上肢所产生的改善效果相较于只进行常规康复治疗更佳[20]。

MT 对脑卒中患者患侧上肢运动功能和ADL 有不同程度的影响，但介入的时间和干预方案的剂量效应尚不明晰，不同周期、时间和频次等对患者的改善作用尚存争议。本研究运用循证医学的方法，系统评价和分析MT 干预是否能有效改善脑卒中患者上肢运动功能和ADL，其改善效果是否受到患者年龄、病程以及MT 干预处方各要素的影响，旨在探讨MT 干预脑卒中患者的最佳介入时期，干预可能存在的剂量效应，为MT应用于脑卒中患者临床康复提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 研究架构

本研究遵循PRISMA 关于撰写指南[21]的要求，基于《国际功能、残疾和健康分类》[22](International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)架构，对患者的年龄、病程以及MT 干预周期、时间和频次进行分析，从上肢运动功能和ADL 的变化分析MT 对脑卒中患者上肢运动功能和ADL 的干预效果，以及MT 对脑卒中患者的最佳干预介入时期和干预周期、时间和频次可能存在的剂量效应。PICO 架构见表1。

表1 镜像疗法干预脑卒中患者上肢运动功能和ADL的PICO架构Table 1 PICO framework for mirror therapy on upper extremity motor function and ADL in stroke patients

本研究已在国际系统评价前瞻性登记册(PROSPERO)上注册(No.CRD42023454594)。

1.2 检索策略

2 名检索人员分别独立检索Embase、Web of Science、PubMed、The Cochrane Library、万方数据库、维普和中国知网，收集MT 干预脑卒中患者上肢运动功能及ADL 的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)，检索期限均为建库至2023 年4 月，同时辅以手工检索纳入文献的参考文献。

英文检索式：(stroke OR apoplexy OR vascular accident OR hemiplegia) AND (mirror therapy OR mirror visual feedback) AND (upper extremity AND motor function) AND (randomized controlled trial OR RCT)

中文检索式：(脑卒中 OR 中风 OR 偏瘫) AND(镜像疗法 OR 镜像视觉反馈) AND 上肢功能

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象≥ 18 岁，首次发病，并经CT或MRI检查证实为脑卒中；②干预措施为MT或在对照组的基础上增加MT，干预时间≥ 2周；③对照组为常规康复治疗或假MT；④主要结局指标为上肢运动功能，包括Fugl-Meyer 评定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities, FMA-UE)，次要结局指标为ADL，包括功能性独立测量(Functional Independence Measure, FIM)、(改良)Barthel 指数；⑤研究类型为RCT；⑥中、英文。

排除标准：①重复发表；②实验数据无法计算、提取；③实验组联合其他干预方式，如MT 联合电刺激等；④干预方式不符、结局指标不符；⑤无法获取全文。

1.4 文献筛选与数据提取

检索到相关文献后，将文献导入Endnote除重。2名研究人员独立进行文献筛选和数据提取。提取的数据输入RevMan 5.4.1 并对其准确性进行双重检查，若有分歧，则由第3名研究人员加入讨论决定是否纳入。提取内容包括第一作者姓名、发表年份、国家、研究对象基线信息(年龄、性别和病程)、干预措施和结局指标等信息。

1.5 文献质量评价

采用物理治疗证据数据库(The Physiotherapy Evidence Database, PEDro)量表[23]对纳入文献进行方法学质量评价。量表总分为10 分，＜ 4 分为低质量，4～5分为中等质量，6～8 分为质量较好，9～10 分为高质量。

同时采用GRADE 证据分级系统对结局指标进行证据质量评价，将每项结局指标证据质量由高到底分为高级、中级、低级和极低级4 类。质量评分由2 名研究人员独立进行，若存在差异，则由第3 名研究人员参与讨论直至意见统一。

1.6 统计学分析

采用RevMan 5.4.1 对所有纳入文献结局指标的样本量及干预前后改善值的均值、标准差进行异质性检验。纳入的结局指标均为连续性变量，结局指标采用均数差(mean difference, MD)和95%CI表示。采用P值和I²进行异质性检验，P＜ 0.05，I² ＞ 50%说明各研究存在异质性，采用随机效应模型；反之，则说明各研究间无显著异质性，采用固定效应模型。采用R 软件进行网状Meta 分析，绘制网状Meta 分析表和累计概率表进行排序比较，采用Stata 17.0绘制漏斗图检验结局指标发表偏倚情况。

2 结果

共检索到相关文献2 264 篇，最终纳入13 篇文献[18,24-35]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flowchart of literature screening

2.1 文献质量评价

13 篇文献[18,24-35]均为RCT。PEDro 量表评分为6～8分，纳入文献整体质量较好。见表2。

表2 文献质量评价Table 2 Evaluation of the quality of the included literatures

2.2 纳入文献基本特征

13篇文献[18,24-35]，共涉及532例受试者，其中试验组265 例，对照组267 例，研究对象均为脑卒中患者，纳入研究的发表年份为2008年至2023年。

所有纳入文献的试验组为MT，对照组为常规康复治疗或假MT；纳入文献中，MT 的干预周期为2～12 周；干预频次为每天1～2 次。干预时间为20～90 min。纳入文献的基本特征见表3。

表3 纳入文献基本特征Table 3 Characteristics of included literatures

2.3 Meta分析和亚组分析

2.3.1 Meta分析

MT 能够提高脑卒中患者的FMA-UE 评分(MD =6.05, 95%CI 3.44～8.66,P＜ 0.001)、(改良)Barthel 指数(MD = 9.95, 95%CI 6.23～13.68,P＜ 0.001)和FIM 评分(MD = 4.17, 95%CI 2.61～5.72,P＜ 0.001)。见表4。

表4 MT对脑卒中患者上肢运动功能和ADL的影响Table 4 Effect of MT on upper extremity motor ability and ADL in stroke patients

2.3.2 亚组分析

由于(改良)Barthel 指数纳入文献较少，本研究仅对存在高度异质性的上肢运动功能进行年龄、病程、干预周期、时间、频次亚组分析，结果显示，单次干预时间＞ 30 min 疗效与对照组无显著性差异(P＞0.05)，其余亚组疗效均优于对照组(P＜ 0.05)。见表5。

表5 上肢运动功能的亚组分析Table 5 Subgroup analysis of upper extremity motor function

2.4 网状Meta分析和累计概率排序

2.4.1 网状Meta分析

在传统Meta 分析的基础上对上肢运动功能的亚组进行网状Meta分析。见表6。

表6 上肢运动功能网状Meta分析Table 6 Network meta-analysis of upper extremity motor function

在年龄组别方面，MT 对于年龄40～59 岁脑卒中患者上肢运动功能改善效果均优于对照组(P＜ 0.05)，其余组别间比较无显著性差异(P＞ 0.05)。

在病程组别方面，MT 对病程≤ 3个月的脑卒中患者上肢运动功能改善效果优于对照组(P＜ 0.05)，其余组别间比较无显著性差异(P＞ 0.05)。

在干预周期组别方面，MT 干预周期≤ 4周对脑卒中患者上肢运动功能的改善效果均优于对照组(P＜0.05)，其余组别间比较无显著性差异(P＞ 0.05)。。

在单次干预时间组别方面，MT 单次干预时间≤30 min 对脑卒中患者上肢运动功能的改善效果优于对照组(P＜ 0.05)，其余组别间比较无显著性差异(P＞ 0.05)。

在每天干预时间组别方面，MT 每天干预时间≤30 min 和＞ 30 min 对脑卒中患者上肢运动功能的改善效果均优于对照组(P＜ 0.05)，≤ 30 min 与＞ 30 min 间比较无显著性差异(P＞ 0.05)。

在干预频次组别方面，MT 干预每天1 次和每天2次对脑卒中患者上肢运动功能的改善效果均优于对照组(P＜ 0.05)，每天1 次与每天2 次间比较有显著性差异(P＜ 0.05)。

2.4.2 累计概率排序

根据SUCRA 值进行排序，结果显示，MT 对于40～59岁，病程≤ 3个月的脑卒中患者上肢运动功能干预效果更好；干预周期≤ 4 周、单次干预时间≤ 30 min、每天干预时间＞ 30 min 和干预每天2 次的MT 干预处方对于脑卒中患者的上肢运动功能改善效果更好。见表7。

表7 累计概率排序表Table 7 Probability Ranking Table 单位：%

2.5 敏感性分析

本研究通过逐个剔除单个研究对存在高度异质性的上肢运动功能和(改良)Barthel 指数的研究进行敏感性分析。剔除郑银花等[29]的研究后上肢运动功能的合并效应为MD = 5.42, 95%CI 2.98～7.87,P＜ 0.001；I2由83%降至70%，异质性降低且与对照组相比有显著性差异(P＜ 0.05)；剔除其他单个研究后合并效应MD 的范 围 为5.36～6.65，I2的 范 围 为76%～84%，P均＜0.001。剔除郑银花等[29]的研究后(改良)Barthel 指数的合并效应为MD = 8.55, 95%CI 4.55～12.54,P＜ 0.001；I2由73%降至53%，异质性降低且与对照组相比有显著性差异(P＜ 0.05)；剔除孙凤宝等[27]的研究后(改良)Barthel 指数的合并效应为MD = 12.11, 95%CI 10.15～14.07,P＜ 0.001；I2由73%降至9%，异质性降低且与对照组相比有显著性差异(P＜ 0.05)。见表8。

郑银花等[29]的研究纳入对象全部为女性，性别可能是异质性来源，剔除该项研究后，上肢运动功能的合并效应MD 和I2在较稳定范围内，提示结果较为稳健。郑银花等[29]的研究提示性别可能是(改良)Barthel指数的异质性来源，但孙凤宝等[27]的研究异质性来源暂未发现。

2.6 发表偏倚

Egger 检验显示，FMA-UE (|t| = 0.887,P＞ 0.05)、(改 良)Barthel 指 数(|t| = 0.198,P＞ 0.05)、FIM (|t| =0.314,P＞ 0.05)均不存在明显发表偏倚，但漏斗图存在不对称情况，利用发表偏倚的非参数剪补法分析，发现前后效应量以及置信区间均未有显著变化。见图2。

2.7 证据质量评价

GRADE 软件显示，针对上肢运动功能的证据质量为中级，对ADL 的证据质量为低级。见表9。可能由于部分文献未采取分配隐藏或未完整设置盲法，考虑研究存在一定局限性；敏感性分析未发现孙凤宝等[29]研究的异质性来源，研究可能会有不一致性。

2.8 不良事件

纳入13篇文献均未报道由MT导致的不良事件。

3 讨论

本研究纳入文献总体质量较好，但仍存在一些局限性。多数文献未完整汇报盲法情况或未实施分配隐藏，可能对后测结果产生影响。对上肢运动功能和(改良)Barthel 指数、FIM 指标进行发表偏倚检验，结果显示均不存在明显发表偏倚。对证据质量评价的间接性和不精确性未发现明显降级原因。Meta 分析显示，上肢运动功能和(改良)Barthel 指数的I2均大于50%，研究间的异质性较高，对上肢运动功能进行亚组分析后发现，患者的年龄、病程和MT的干预周期、时间、频次可能都是异质性来源；进行敏感性分析后发现性别可能是上肢运动功能和(改良)Barthel 指数共同异质性来源，而(改良)Barthel 指数的另一异质性来源无法解释，考虑为降级因素。故MT 对脑卒中患者上肢运动功能的干预效果给予中级证据质量，给予ADL 干预效果低级证据质量。此外，本研究仅纳入中、英文文献，在纳入文献的全面性上可能有所不足；各研究间的异质性较大，可能会影响结论的可靠性，需谨慎对待。

本研究结果显示，MT 能显著改善脑卒中偏瘫患者的上肢运动功能和ADL，这与前人综述结果[36-37]一致。与既往研究不同的是李遥等[38]的Meta分析认为每天干预时间＜ 30 min 可能更有助于上肢运动功能的恢复。MT 基于镜像神经元理论，人类的镜像神经元系统在人执行某些动作如想象、观察和模仿时会被激活[39]。激活镜像神经元促进脑卒中患者大脑功能进行重组，这些重组模式对预测脑卒中患者的治疗效果起到至关重要的作用[41-42]。

本研究发现，当MT干预周期≤ 4周、单次干预时间≤ 30 min、每天干预时间＞ 30 min、干预频次为每天2次时，MT对上肢运动功能干预效果更好。在增加单日频次、时间的情况下，增加相同治疗周期内的总治疗时长，使增加的治疗量达到阈值，对上肢康复效果产生有益的影响[42]。

本研究还发现，对脑卒中患者进行MT 干预的时间越早越好，于发病后3 个月内介入最佳，对年龄40～59 岁患者干预效果更好。有研究显示，大多数的自发神经恢复期在脑卒中发生的前3 个月，此后恢复程度逐渐减缓[40]，在脑卒中患者发病初期接受治疗的配合度往往更高[24]，且对侧大脑半球在脑卒中恢复早期的激活程度会更高，更能促进患侧肢体运动功能的恢复[40]。且年龄与病程关系紧密，在患者年龄增长的同时病程也随之增加，中老年患者也会发生进行性的肌肉量减少及肌肉力量下降，从而对运动系统造成负面影响，这可能是影响MT干预效果的因素之一。

郑银花等[29]的研究对象均为54岁左右女性，处于围绝经期或绝经期，体内雌激素及孕酮水平呈持续下降趋势，这是导致中老年女性肌肉衰减和流失速度高于中老年男性的主要原因[43]。有研究表明，女性在绝经期会出现虚弱乏力、易怒和肌肉关节疼痛等症状[44-45]，中老年女性在进行MT 时可能更容易出现烦躁、易怒等情绪，会不同程度影响干预效果。

4 结论

MT 对脑卒中患者上肢运动功能和ADL 有较显著的改善效果，对上肢运动功能的改善效果受患者年龄和病程的影响，且与干预的周期、时间和频次存在一定程度的剂量效应。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。