腹腔镜胆囊切除术中应用右美托咪定联合罗哌卡因腹横肌平面阻滞的效果观察

杨小民

【摘要】 目的 探究腹腔镜胆囊切除术中应用右美托咪定联合罗哌卡因腹横肌平面阻滞的效果。方法 将吉水县人民医院2019年1月—2021年12月收治并择期行腹腔镜胆囊切除术的74例患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组37例。对照组采用罗哌卡因腹横肌平面阻滞，观察组采用右美托咪定联合罗哌卡因腹横肌平面阻滞，比较2组围手术期血流动力学参数、术后48 h疼痛评分、镇痛泵首次按压时间和按压次数及不良反应。结果 观察组气腹前（T0）至气管拔管后10 min（T3）平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）参数低于对照组（P<0.05）;观察组术后6 h疼痛评分低于对照组（P<0.05）;观察组镇痛泵首次按压时间长于对照组（P<0.05）;观察组48 h内按压次数少于对照组（P<0.05）;观察组不良反应发生率为2.70%，略低于对照组的8.11%（P>0.05）。结论 腹腔镜胆囊切除术中应用右美托咪定联合罗哌卡因腹横肌平面阻滞效果较好，可维持患者血流动力学稳定，延长神经阻滞时间，缓解术后疼痛，亦不会增加不良反应发生率。

【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;腹横肌平面阻滞;右美托咪定;罗哌卡因;血流动力学

文章编号：1672-1721（2024）07-0094-03     文献标志码：A     中國图书分类号：R614

腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石、急性胆囊炎等胆囊疾病的首选术式，具有术野清晰、创伤小，术后恢复快等显著优势，已被广大患者认可。腹横肌平面阻滞是将局部麻醉药物注射到腹横肌平面内，以阻断腹壁外周传入神经痛觉传导的一种区域阻滞方法，能够为腹腔镜手术患者提供良好的术后镇痛。

既往腹横肌平面阻滞常用的局部麻醉药物有罗哌卡因、布比卡因和左旋布比卡因等，其中罗哌卡因具有起效快、摄取率低、中枢神经系统毒性小等特点，已成为麻醉医师在区域神经阻滞中常用的长效局部麻醉药物。但罗哌卡因低浓度使用时维持时间短，高浓度使用时可能会增加局部麻醉药物中毒风险[1-2]，因此，需适当添加麻醉佐剂以维持麻醉效果，降低神经毒性，减少其他不良反应的发生。

右美托咪定作为一种高选择性的α2受体激动剂，具有良好的镇静、镇痛、抗交感、降低应激反应的作用，可复合各类局部麻醉药物使用。但关于右美托咪定联合罗哌卡因在腹腔镜胆囊切除术腹横肌平面阻滞中的具体应用效果还需进一步探讨。

本研究以74例患者为研究对象，通过观察腹腔镜胆囊切除术中应用右美托咪定联合罗哌卡因腹横肌平面阻滞的效果，以期为优化临床腹腔镜胆囊切除的麻醉管理及预后提供一定的理论基础，从而更好地帮助患者术后康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择吉水县人民医院2019年1月—2021年12月收治并行腹腔镜胆囊切除术的74例患者作为研究对象，运用随机数字表法分为对照组和观察组，各37例。对照组男性17例，女性20例;年龄22～60岁，平均（47.89±9.78）岁;体质量指数18.0～28.0 kg/m2，平均（23.79±5.12）kg/m2;美国麻醉医师协会（American society of anaesthesio-logists，ASA）分级，Ⅰ级19例，Ⅱ级18例;手术时间30～120 min，平均（60.34±10.34）min。观察组男性19例，女性18例;年龄范围25～64岁，平均（48.01±10.23）岁;体质量指数19.0～28.0 kg/m2，平均（23.52±4.10）kg/m2;ASA分级，Ⅰ级23例，Ⅱ级14例;手术时间30～90 min，平均（59.80±11.34）min。2组人口学特征、麻醉分级、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批，患者及其家属知情并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：拟行腹腔镜胆囊切除手术患者;ASA为Ⅰ级—Ⅱ级;术前心电图、血常规、心脏彩超等常规检查无异常;无局麻药物过敏或镇痛药物依赖等;注射部位无感染。

排除标准：存在精神、认知等功能障碍;存在严重的心、肝、肾等功能障碍;凝血功能异常。

1.3 方法

2组患者术前常规禁食禁饮，入室后建立静脉通路，检测无创动脉血压、血氧饱和度、呼吸频率、心电图等。手术均由同一组医师完成，采用三孔腹腔镜胆囊切除法。静脉注射咪达唑仑2 mg、舒芬太尼5 μg后，在超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞。常规消毒腹壁皮肤，将经无菌手术贴膜包裹的高频线阵超声探头紧贴于肋缘下平行放置，自肋缘向外侧腋中线移动，获得腹直肌和腹横肌图像。采用平面内法，22 G、50 mm神经阻滞针于探头外或内侧进针，当针尖穿过腱膜到达腹直肌与腹横肌之间的筋膜平面，回抽无气、无血后，对照组每侧给予质量分数为0.2%的罗哌卡因20 mL，观察组每侧给予质量分数为0.2%的罗哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定20 mL。确认阻滞成功后行麻醉诱导，静脉缓慢推注舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、罗库溴铵0.5 mg/kg，行可视喉镜气管插管进行机械通气。潮气量为8～10 mL/kg，氧流量2～3 L/min，呼吸频率10～12次/min，吸呼比1∶2，保持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。持续静脉泵注盐酸瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），丙泊酚注射液4～8 mg/（kg·h）以维持麻醉。密切关注患者血压、心率等，并据此调节麻醉药物浓度以维持血流动力学稳定。待患者意识恢复、潮气量≥7 mL/kg，拔除气道导管。术后均接镇痛泵以维持镇痛，镇痛泵内药物为吗啡0.02 mg/kg，锁定时间30 min，4 h限量和每次追加剂量分别为8 mg、1 mg。

1.4 观察指标

（1）围手术期血流动力学。监测并比较腹横肌平面阻滞前（T0）、气腹前（T1）、气腹建立后30 min（T2）及气管拔管后10 min（T3）患者MAP和HR变化。（2）术后48 h疼痛评分。于术后6 h、24 h及48 h运用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）法评估2组疼痛情况，总分0～10分，分值越低提示疼痛越轻。（3）镇痛泵首次按压时间和按压次数。记录2组术后镇痛泵首次按压时间及48 h内镇痛泵按压次数。（4）不良反应。包括术中高血压、低血压、心动过速、心动过缓及术后恶心呕吐等。

1.5 统计学方法

研究所得数据整理后交由专人采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者围手术期血流动力学指标水平比较

2组T0时点MAP和HR水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组T1—T3时点上述指标水平均低于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 2组患者术后48 h疼痛评分比较

观察组术后6 h疼痛评分低于对照组（P<0.05）;

术后24 h及48 h疼痛评分与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 2组患者镇痛泵首次按压时间和按压次数比较

观察组镇痛泵首次按压时间长于对照组（P<0.05），术后48 h内按压次数少于对照组（P<0.05），见表3。

2.4 2组患者不良反应比较

观察组出现1例恶心呕吐患者，不良反应发生率为2.70%（1/37）。对照组出现3例恶心呕吐患者，不良反应发生率为8.11%（3/37）。2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.264，P=0.607）。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术是胆道外科常见手术，适用于各种急慢性胆囊炎、胆囊隆起性病变等。与传统开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术具有创口小而美观、腹腔内粘连发生率低、恢复快等诸多优点。但麻醉和手术创伤等可引起一系列应激反应，导致患者血压升高、心率加快、内环境紊乱等，影响组织器官灌注和患者术后康复。由于上腹部痛觉神经比较敏感，术后患者多数会有明显的切口疼痛而引起不适，严重者可导致患者内环境紊乱，免疫功能下降等，不利于术后康复。本研究试图在腹腔镜胆囊切除术患者临床麻醉过程中，寻求更好的方法以减轻围手术期应激反应，缓解患者术后疼痛，减少不良事件的发生，帮助患者早日康复。

腹横肌平面阻滞是腹腔镜胆囊切除术应用较多的区域神经阻滞技术，可预防外周与中枢神经痛觉敏化的形成，减轻机体痛感，抑制应激反应，尤其适用于下腹部手术。罗哌卡因是腹横肌平面阻滞中常用的一种长效酰胺类局部麻醉药物，阻滞效果较好，具有感觉-运动分离特性，且对神经组织和心肌组织的毒性较小[3]，但较高浓度的罗哌卡因可导致局部麻醉药物中毒。赵楠楠等[4]报道指出，在30例腹部手术实施2.5 mg/kg罗哌卡因腹横肌平面阻滞患者中，有3例出现局部麻醉药物中毒现象。在临床实施腹横肌平面阻滞过程中需添加适当的辅助剂以改善罗哌卡因的神经阻滞效果，保证麻醉的安全性。右美托咪定是临床常用的神经阻滞佐剂，是高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，主要通过激动中枢神经系统的蓝斑核肾上腺素能α2A-AR受体发挥镇静作用，通过抑制交感神经和去甲肾上腺素的释放，使外周疼痛传导通道中断，实现镇痛的作用。右美托咪定能使脊髓上的肾上腺素能α2A-AR受体激动，继而使痛觉感受器敏感性降低，改善患者疼痛情况。右美托咪定可抑制P物质及其他伤害性肽类释放，抑制脊髓背角伤害性刺激的传递，疼痛信号转导终止。有研究[5]指出，右美托咪定可减轻围手术期应激反应，抑制炎症因子如肿瘤坏死因子-α的释放，改善患者术后认知功能。桂强军等[6]研究发现，右美托咪定用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术腹横肌平面阻滞时，不仅术中丙泊酚和瑞芬太尼的用量减少，能够缓解患者疼痛，术后24 h的40项恢复质量评分降低，而且患者去甲肾上腺素、皮质醇和白细胞介素-6水平均下降，围手术期应激反应明显改善。本研究显示，观察组术后6 h疼痛评分低于对照组（P<0.05），镇痛泵首次按压时间长于对照组（P<0.05），术后48 h内按压次数少于对照组（P<0.05），提示右美托咪定聯合罗哌卡因腹横肌平面阻滞可延长神经阻滞时间，与林晓峰等[7]研究结果一致，可能与减轻炎症反应、抑制疼痛信号传导有关。观察组T1—T3时点MAP和HR参数低于对照组（P<0.05），提示右美托咪定联合罗哌卡因腹横肌平面阻滞可稳定血流动力学。2组不良反应比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明右美托咪定不会增加术中和术后不良反应与张晓青等[8]研究有所出入，可能与样本量有关。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术中应用右美托咪定联合罗哌卡因腹横肌平面阻滞可稳定机体血流动力学，缓解患者术后疼痛，具有一定的临床推广价值。

参考文献

[1] NIU J Y，YANG N，YU J M.Pre-emptive with posterior transversus abdominis plane block for laparoscopic cholecystectomy：a different perspective[J].Asian J Surg，2021，44（10）：1307.

[2] SHIM J W，KO J，BAE J H，et al.Pre-emptive multimodal analgesic bundle with transversus abdominis plane block enhances early recovery after laparoscopic cholecystectomy[J].Asian J Surg，2022，45（1）：250-256.

[3] 江冬梅，宋一荣，宾丰.右美托咪定复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞用于妇科腹腔镜术后镇痛的效果观察[J].临床医学工程，2022，29（6）：813-814.

[4] 赵楠楠，李海，时迎斌，等.不同剂量右美托咪定复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞对腹腔镜胆囊切除术患者镇痛效果研究[J].中国医刊，2021，56（7）：775-778.

[5] 陈浩，李慧利，周长浩，等.不同剂量右美托咪定联合罗哌卡因腹横肌平面阻滞在腹腔镜胃肠手术中的镇痛效果及对患者认知功能的影响[J].中国医药，2021，16（4）：575-578.

[6] 桂强军，李剑文，刘文贵.右美托咪定复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞对腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者应激反应及早期康复的影响[J].川北医学院学报，2021，36（1）：115-118.

[7] 林晓峰，罗德兴，惠强.B超引导下多点腹横肌平面阻滞联合右美托咪定对腹腔镜胆囊切除术患者术后恢复的影响[J].广东医学，2019，40（7）：990-993.

[8] 张晓青，赵倩，李玉芳，等.右美托咪定复合甲磺酸罗哌卡因在腹横肌平面联合腹直肌鞘阻滞中对腹腔镜胆囊切除术患者的影响[J].中国医刊，2020，55（1）：108-112.

（编辑：郭晓添）