健康教练技术在超重乳腺癌幸存者管理中应用的研究进展

曹童童,庞媛月,李振川,张雪梅,郭燕杰,董 雪

癌症已成为我国人口死亡的主要原因之一,也是世界各国提高预期寿命的重要障碍[1-2]。据统计,2020年全球癌症新发病例达1 930万例,癌症死亡病例有近1 000万例[3]。2019年发布的数据显示,乳腺癌是世界范围内最常见的女性恶性肿瘤,在我国乳腺癌的发病率和死亡率在女性恶性肿瘤中排名首位[4-5]。尽管快速发展的医疗水平和不断更新的治疗技术提高了乳腺癌病人的生存率,但降低乳腺癌的高死亡率仍是亟待解决的问题,然而要想提高乳腺癌病人的生存率及其生活质量就需在癌症发生发展的各阶段进行针对性的有效干预。健康教练技术作为一种强调身心健康和赋能的混合式健康服务,从发现改变的动机到促进行为改变,在使得个体获得最佳健康状态的同时有效降低健康风险和医疗成本,这个动态连续的过程可促进个体每个阶段发生持久性变化,帮助个体更好地预防疾病进展,管理自身健康状况[6]。因此,本研究就健康教练技术的国内外研究进展及其在超重乳腺癌幸存者管理中的应用情况进行综述,以期为我国健康教练技术的应用、发展提供有效参考。

1 相关概述

1.1 健康教练技术的定义

健康教练技术最早起源于20 世纪70 年代的美国,是由动机访谈技术逐渐发展而来的,到20世纪90年代出现了对健康教练实施者的界定[7-9]。2003年有研究者将健康教练技术定义为通过教练模式改善个体健康水平,从而实现健康目标的一种健康教育手段[10]。在国内大多数研究认可和使用2013年由美国全国健康教练认证联盟的定义,其强调以病人为中心,由来自不同教育背景和教育层次的专业健康教练员,通过个体或团队合作的方式促进病人实现健康相关目标[11]。综上可见,健康教练技术是由专业人士实施的,通过找到个体行为改变的动机,制定病人自我行为改变的目标,并实施针对有效的干预,最终实现病人行为及生活方式的转变。

1.2 超重癌症幸存者

癌症幸存者作为一个新兴的概念,指患有恶性肿瘤疾病或患病后生存时间延长的人。美国医学学会将其定义为从确诊癌症那刻起直至生命终结的所有病人均为癌症幸存者[12],但国内对于癌症幸存者的定义还较为狭隘,只将已完成手术或放化疗等常规治疗后进入随访阶段的病人定义为癌症幸存者[13]。早在1948年世界卫生组织(WHO)就将超重或肥胖列入疾病名单,认为超重或肥胖是心脑血管慢性病及多种癌症的危险因素,国际上通常用WHO 制定的体质指数(BMI)界限值定义超重和肥胖,即BMI在25.0~<30.0 kg/m2为超重,≥30 kg/m2则为肥胖;而中国肥胖问题工作组提出对中国成人判断超重和肥胖程度的界限值,即以BMI 24 kg/m2为中国成人超重的界限,BMI 28 kg/m2为肥胖的界限[14]。

肥胖促进了包括乳腺癌在内的多种癌症的进展和发病率的提高,对全球公共健康造成了重大危害[15]。国外多项研究表明,诊断前或诊断后超重或肥胖以及诊断后体重增加是乳腺癌复发和病人死亡的危险因素,此外肥胖改变了肿瘤微环境中多种类型细胞的功能,导致乳腺肿瘤的生长,增加了治疗耐药性,进而影响全身癌症治疗的疗效[16-18]。证据表明,在接受乳腺癌化疗的女性中,约1/3体重增加[19],考虑到这一人群中体重增加、超重和肥胖的普遍程度,需要有效的策略来帮助女性了解体重对她们乳腺癌预后的影响,并帮助她们达到理想的体重,所以确定针对肥胖或超重乳腺癌幸存者的最佳干预方法对降低癌症复发风险和总死亡率至关重要。临床中需结合癌症幸存者的独特需求,帮助病人在饮食、身体活动及心理社会因素方面进行行为改变,可利用行为理论和适当的行为改变技术[20]。

2 健康教练技术的发展

随着医疗水平的不断发展及医疗技术的更新迭代,越来越多的证据表明生活方式及健康行为对人们生活具有重大影响。卫生服务提供者在改变目标人群不良生活方式和健康行为中担负重要职责,健康教练技术也因此应运而生,并在全球逐渐发展起来。国内外大量研究表明,健康教练技术在肥胖[21]、癌症[22]病人以及慢性阻塞性肺疾病、心脑血管等慢性病[23-26]病人的自我管理中具有独特的优越性。此外,近年健康教练技术还被应用于高危型人乳头状瘤病毒(HRHPV)感染者的健康管理[27],并与互联网相结合进行多元化应用发展[28-29]。

2.1 基本步骤

健康教练技术共包含“COACHING”8个部分[30],分别为1)接触(contact,C):健康教练与病人密切接触,沟通互动,了解病人健康状况。2)观察(observe,O):健康教练在与病人进行交谈时观察病人神情、动作等健康状态并做记录。3)强化(affirm,A):健康教练利用多种方式对目标病人进行激励。4)澄清(clarify,C):健康教练与病人共同协商健康问题,制定健康目标并适当给予科学的引导。5)帮助(help,H):在目标病人寻求帮助时,健康教练及时给予帮助。6)鼓励(inspir,I):在协作过程中健康教练鼓励目标病人继续向既定目标前进,不可放弃。7)教育(nurture,N):在协作过程中健康教练需承担教育、启蒙的责任。8)引导(guide,G):健康教练对目标病人进行赋权,协商指导其制订合理计划,并向目标努力,寻求优势资源。

2.2 优势特征

健康教练技术以病人为中心,由病人自身参与决定健康管理目标方法[31],与传统健康管理模式相比优势显著。1)个体化下积极性、依从性高:健康教练技术主要针对病人的个性化需求和自身需要,确定病人的个体健康目标,制定个体健康管理方法[32],使得病人也能成为自身健康管理者,有效减少病人与医护工作者的沟通障碍[33],并且可以帮助提高低收入以及弱势群体的治疗依从性[34-35],更好地提升病人自我管理能力。2)广泛化下受益者范围更多更广:健康训练技术的逐渐发展普及,使得健康教练实施的主体及对象更加广泛,受到重视和关注的群体更多,这符合我国《“健康中国2030”规划纲要》提出的全民健康生活的倡导[36]。

2.3 实施干预模式

健康教练技术多在护理学等医学相关专业实施且取得了一定成效。目前,健康教练技术有两种干预模式较为成熟,一种是医院-家庭模式,此模式完善了健康教练员对病人出院后的干预内容;另一种是小团队模型,此模型源于2006年旧金山综合医院家庭健康中心,通过对教练团队专业规范化的培训,增加了医疗访问的时间,提升了专业度[37]。此外健康教练技术的干预形式多样,但尚未形成固定标准,其依据动机性访谈技术、跨理论模型、健康信念理论、社会认知以及自我感知理论等健康行为相关理论制定干预策略,以改变病人健康行为及生活方式,促进病人自我管理能力的提升。

2.3.1 实施人员

健康教练作为健康教练技术的实施者,来自不同的教育背景以及教育层次,其主要由护士、医生、药剂师、康复治疗师或心理咨询师来担任,但随着健康教练技术的不断发展,健康教练也可是经过培训的病人家属、朋友以及社会工作者等非医疗保健人员[38-39]。近年来,有部分医学生通过经营健康辅导诊所,经合格的工作人员监督实施健康教练技术[40],尽管健康教练实施者在不断扩大,健康教练人员仍然短缺。

2.3.2 实施方式与时间

健康教练技术的干预方式可以是个体干预也可以是群体干预,场所可在医院、社区、家庭进行。健康教练可以选择一种或多种干预方式相结合的方式进行[41],通常利用面对面接触、电话访谈的方式最为多见[42]。随着电子信息科技的不断发展以及互联网的传播普及,许多国家也将健康教练技术与互联网相结合(如互联网社交软件、邮件、微信公众平台等)来开展远程电子健康教练技术,此类方式相较传统干预方式成本更低也更加便捷。实施干预的周期一般从3周到2年不等,最佳干预周期为6~12个月,实施干预频次依据干预周期和干预的目标对象而定,一次干预时间5 min至2.5 h,通常1周1次为宜,总干预频次不应超过90次[43]。

2.3.3 效果评价

健康教练技术干预效果显著,其效果评价指标因疾病的不同而有所不同,并无固定体系,效果评价具体可分为以下4个方面。1)生理效果评价:根据不同的干预对象选择评价指标,生理学指标有血糖、体重、血压等可测量的定量指标。2)心理效果评价:在健康教练技术实施的过程中,关注目标病人的神情以及情感体验,对病人的心理产生一定积极影响。3)行为效果评价:健康教练技术的实施能有效促进目标病人行为的改变,提升其自我管理能力,但在健康教练技术干预实施后病人的健康行为能否延续还需进一步研究证实。4)社会及经济学效果评价:健康教练技术能有效提高病人的社会功能,节省医疗资源,降低医疗成本。多项研究显示,健康教练技术在以上四大方面均产生了积极影响[44-46]。

3 健康教练技术对超重乳腺癌幸存者的影响

目前大量研究表明,无论采取何种形式的健康教练技术进行干预,均能对目标病人的健康行为带来正向影响。健康教练技术的实施不仅有效促进了目标病人健康行为的形成,改善了目标病人不良的生活方式,同时也提高了目标病人的遵医行为及其自我管理能力,进一步减少了医疗资源的浪费。研究显示,健康教练指导作为一种提高乳腺癌幸存者健康行为的干预措施,可以有效帮助乳腺癌病人和幸存者保持良好的饮食习惯、身体活动水平(力量、灵活度),维持健康体重,进一步提高乳腺癌病人的生活质量,为乳腺癌病人带来福祉[47-48]。健康教练技术的积极影响除了表现在其对乳腺癌病人生理学、行为学上的影响外,还表现在1)健康教练技术可减少乳腺癌幸存者焦虑抑郁,减轻睡眠压力[49],降低更年期率[50],改变乳腺癌幸存者个人态度及相关感知障碍,提高自我效能[51]等心理学方面;2)健康教练技术结合移动电子信息通信设备,实现跨地区干预可以有效降低医疗成本,节约医疗资源,且由于计算机和移动技术没有任何地域和(或)时间限制,可轻松对目标病人实施有效干预措施,可能对弱势人群、边缘化的社会人群等具有更显著的社会学方面的作用[52]。综上可见,健康教练技术对超重乳腺癌幸存者的生理学、心理学、行为学、社会学等方面均有显著影响。

4 展望健康教练技术的本土化发展启示

4.1 促进健康教练培训体系化发展

随着癌症病人数量的不断加大,健康教练技术优势逐渐显现,其本土化发展必须受到重视。但就目前来看,我国健康教练技术发展还处于起步阶段,健康教练技术的培训专业程度不高且多以国外培训为主,本土化内容较少,还未形成专业化、系统化的培训体系及考核体系[53]。因此,完善我国健康教练培训与认证体系,规范健康教练培训课程内容大纲、教材等,明确健康教练的准入条件、认证标准;加强国际交流、借鉴以及国内各培训机构之间的交流合作,拓宽合作培训渠道;结合我国癌症发展现状,培训内容需尽量本土化,以逐渐适应我国癌症幸存者疾病管理要求,为癌症病人谋福祉。

4.2 促进健康教练人才专业化发展

健康教练不仅应有较高学历、丰富的实践经验,还需掌握心理学、行为学等综合知识,其作为健康教练技术实施的关键一环,专业化程度直接影响健康教练技术的实施结果,且健康教练在近几年才从国内兴起,健康教练的人才培养模式尚不规范,培养高质量、高素质的健康教练是健康教练技术本土化发展的一大挑战。国外为了培养更多合格的健康教练,在众多高校、机构开设相关课程,如南加州大学、美国明尼苏达大学将健康教练技术的培训列入硕士、博士学位课程,鼓励在研究生学习早期申请健康教练研究生证书项目[54]。我国高校可以借鉴国外经验在高等教育(本科、研究生教育)中开设相关课程、开展系列讲座;加强健康教练学术交流组织会议并加强国际间交流合作;提高医护人员对健康教练技术的重视,使其了解健康教练,鼓励有专业基础的医护人员加入健康教练中。

5 小结

目前,我国超重乳腺癌幸存者管理领域的健康教练技术发展仍在起步阶段,健康教练技术的干预流程、健康教练人才培养模式的本土化发展仍有待完善。建议在多领域开展健康教练技术试点工作,进一步分析实施效果,同时在开展试验性研究时注意观察、研究实施干预后病人的健康行为的持续时间,提高研究成果的可信度;根据我国国情及专业领域现状,在实践过程中总结经验教训形成具有中国特色的健康教练技术,进一步服务临床,扩大受益群体,为我国癌症幸存者管理提供新思路与新方法。