自拟温补心肾方治疗慢性心力衰竭阳虚血瘀水停证的临床观察

徐立娇,鄢凯楠,李鹏（江西省高安市中医院,江西 宜春 330800）

慢性心力衰竭（CHF）是一种全球范围内高住院率、高死亡率的疾病，主要由冠状动脉疾病、心肌病、瓣膜病等各种原因造成心脏结构或功能损害，进而导致心室充血和（或）射血能力下降[1]。CHF的临床药物治疗主要包括β-受体阻滞剂、利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等，其中利尿剂能够使心力衰竭症状迅速得到缓解，有效减轻尿潴留，延缓心室重构，是治疗该病的基石[2]。然而临床实际应用中发现，CHF患者在长期使用利尿剂治疗中，约有25%-30%患者出现利尿剂抵抗，从而降低治疗效果，无法有效缓解患者水肿、充血等症状[3]。近年来，研究发现，合理使用中药治疗CHF患者，可与西药产生协同作用，提高治疗效果。中医认为，CHF属于本虚标实之证，以阳虚为本，以血瘀、水停为标实，辨证多属阳虚血瘀水停证，治疗的重点在于温阳化瘀利水。故根据该病治则，自拟温补心肾方治疗CHF阳虚血瘀水停证患者，观察其临床治疗效果，以指导临床用药，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本文研究对象共86例，均为我院2021年4月-2023年4月收治的CHF患者，按照随机数字表法分为两组，每组各43例。本研究经医学伦理委员会批准（伦理批号：20210102KY-1）。对照组年龄42-78岁，平均（58.74±5.03）岁；其中男23例，女20例；病程2-12年，平均（7.48±1.20）年；美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级29例，Ⅳ级6例。观察组年龄44-76岁，平均（58.84±5.10）岁；其中男25例，女18例；病程3-11年，平均（7.54±1.13）年；NYHA心功能分级：Ⅱ级6例，Ⅲ级30例，Ⅳ级7例。两组一般资料比较，无明显差异（P＞0.05）。

诊断标准：西医符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[4]中的诊断标准，主要标准：阵发性端坐呼吸困难和（或）夜间呼吸困难；颈静脉怒张；肝颈反流征呈阳性；X片显示心脏增大，伴有肺水肿。次要标准：伴有胸腔积液；心动过速（心率≥120次/min）；劳动性呼吸困难；踝部水肿。诊断需同时满足1个主要标准和2个次要标准或2个主要标准。中医符合《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[5]中阳虚血瘀水停证的诊断标准：心悸，胸闷，气短乏力，畏寒肢冷，面色浮肿，颈部青筋暴露（主症），尿少，口唇青紫，腹胀，舌质暗或绛紫，脉沉涩或结代。

纳入标准：符合上述诊断标准；患者知情研究内容并签署同意书；NYHA心功能分级为Ⅱ-Ⅳ级；临床资料完整。

排除标准：伴随疾病严重或不受控制者；合并精神异常或恶性肿瘤者；近2周内服用过中药者；对本研究所使用药物过敏者；合并严重感染者；有其他脏器功能衰竭者。

1.2 治疗方法 对照组参照《心力衰竭合理用药指南（第2版）》[6]进行一般常规治疗，包括治疗原发病、限钠、改善生活方式、限制液体（严重心衰者液体摄入量控制在1.5-2L/d）、休息和适度活动，合并其他疾病者采用不影响本研究疗效的常规药物治疗。观察组加用自拟温补心肾方治疗，药方组成：黄芪、葶苈子、茯苓各30g，人参10g，白术、川芎、红花各12g，丹参、猪苓各15g，白芍、制附子（先煎）各9g，干姜6g，三七粉（冲服）3g。水煎服，1剂/d。

两组均连续治疗4周。

1.3 观察指标 ①心功能指标：于治疗前、治疗4周后采用迈瑞D C N 3 S 彩色多普勒超声系统检测左室收缩末期内径（LVESD）、左室射血分数（LVEF）、左室收缩末期容积（LVESV）。②中医证候积分：于治疗前、治疗4周后对患者阳虚血瘀水停证主症进行评估，包括心悸、胸闷、气短乏力、畏寒肢冷、面色浮肿、颈部青筋暴露6项症状，每项计0-6分，评分越高表示症状越严重。③不良反应：如恶心呕吐、腹泻等。

1.4 疗效标准 心功能改善≥2级或达到Ⅰ级，临床症状及阳性体征基本消失为显效；心功能提高1级，临床症状及阳性体征部分消失为有效；心功能、临床症状及体征无改善为无效。显效率+有效率=总有效率。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行数据处理，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率为95.35%，高于对照组的76.74%，组间比较，有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组心功能指标比较 治疗前，两组心功能指标LVESD、LVEF、LVESV均无明显差异（P＞0.05），但治疗后，观察组LVESD、LVESV均低于对照组，LVEF高于对照组，组间比较，有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组心功能指标比较(±s)

表2 两组心功能指标比较(±s)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

组别（n＝43）LVESD（mm）LVEF（%）LVESV（mL）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组56.92±11.49 45.21±10.13a33.71±5.60 42.19±8.32a64.27±12.35 56.12±12.71a观察组56.79±11.57 40.47±9.21a 34.02±5.72 48.52±8.71a 64.32±12.77 50.65±10.12a t0.0522.2700.2543.4460.0192.208 P0.9580.0260.8000.0010.9850.030

2.3 两组中医证候积分比较 治疗前，两组中医证候积分无明显差异（P＞0.05），但治疗后，观察组中医证候积分低于对照组，组间比较，有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组中医证候积分比较(±s,分)

表3 两组中医证候积分比较(±s,分)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

组别（n＝43）心悸胸闷气短乏力畏寒肢冷面色浮肿颈部青筋暴露治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组4.52±0.61 2.87±0.54a4.42±0.59 3.21±0.65a4.48±0.64 3.01±0.71a4.77±0.48 2.29±0.46a4.26±0.68 2.10±0.40a4.35±0.57 2.10±0.42a观察组4.58±0.57 2.10±0.35a4.36±0.61 2.32±0.48a4.39±0.59 1.62±0.34a4.81±0.52 1.48±0.32a4.31±0.75 1.54±0.32a4.40±0.61 1.61±0.34a t0.4717.8460.4647.2230.67811.5790.3719.4790.3247.1690.3935.946 P0.6390.0000.6440.0000.5000.0000.7120.0000.7470.0000.6960.000

2.4 两组不良反应比较 观察组不良反应发生率为9.30%，略高于对照组的4.65%，但组间比较，差异没有统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨论

现代医学认为，神经内分泌因子参与的心室重塑为CHF主要发病机制，交感神经系统、炎症反应、氧化应激反应、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）等均参与这一过程，临床症状复杂，西医治疗预后不尽如人意，再住院率、死亡率居高不下，有必要从中医学角度寻求治疗CHF的新途径[7-8]。中医学将本病归属于“胸痹”“水肿”的范畴，因患者大多年老体虚，外邪易入里伤正，导致心肾阳气虚。心肾阳气推动固摄血液运行于脉道之中，若心肾阳气不足，则运行不畅而致瘀，停留于心脉，表现为心悸、面色晦暗[9]。且肾阳为诸阳之本，阳虚则无力温煦血行，血不利则为水，水湿停聚则水饮为患，表现为小便不利、水肿[10]。故阳虚是该病的本质因素，瘀血、水停是其病理产物，治疗上应以温阳、化瘀、利水为基本原则。

根据CHF辨证施治原则，本研究自拟温补心肾方治疗该病，结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，治疗后LVESD、LVESV及中医证候积分低于对照组，LVEF高于对照组，说明CHF阳虚血瘀水停证患者应用自拟温补心肾方治疗效果确切，可改善心功能，缓解临床症状。自拟温补心肾方中黄芪温升补气、升阳利水，人参大补元气、益气健脾，制附子可升可降，上升可助心阳得振，下降可助肾阳，温一身之阳，三者共为君药；白术利尿除湿、健脾利湿，葶苈子降气利尿，茯苓具有通肾交心之功，并可生津液，滋水源而下降，能利小便，川芎行气止痛、活血化瘀，红花活血化瘀、通络止痛，丹参调经止痛、活血通络，猪苓可助肾利水而不伤阴，具有利水消肿之效，上述共为臣药；干姜可温通心阳，白芍敛阴利水，防止久用温燥之品耗伤阴精，三七粉行血而不伤正，并可引方中诸药走血分，发挥温化脉中瘀血、消除脉外集聚血块之效，上述药物共为佐使药。诸药合用，温补心肾阳气、活血化瘀、利水除湿，标本兼顾，可有效改善临床症状。药理研究[11-12]显示，人参可减缓心室重构和心肌纤维化，发挥抗心衰的作用；黄芪可抑制心肌重构及氧化应激，促进排钠利尿，逆转心肌重塑，改善心功能；制附子可通过增强心肌收缩力而起到强心的作用。与西医一般常规治疗结合应用于CHF阳虚血瘀水停证患者中，可显著提高治疗效果，发挥协同增效的作用，且不会增加不良反应，安全性好。

综上所述，CHF阳虚血瘀水停证患者应用自拟温补心肾方治疗效果确切，可改善心功能，缓解临床症状，安全性好，充分彰显中西医结合治疗优势，值得推广。