城乡居民医保整合发展的几点思考

秦会方

《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《意见》）于2016年1月3日发布。文件中明确提出要将城市居民医保与新农合两大制度进行整合，并对整合后的制度设计、管理体制、运作机制等问题进行了详细阐述。《意见》履行了国务院对医保整合的承诺，至此，学界对医保整合问题的讨论画上了句号。然而，在整合后的城乡居民医疗保险体系中，仍然存在着许多问题和挑战。

城乡居民医保是一种对城镇居民、农村居民同时进行医疗保障的制度，是国家的一项重要民生项目。但是，在统筹城乡居民医保制度的进程中，还存在不少问题，这些问题若得不到有效解决，将会影响到整个整合工作的顺利进行，也不利于提升城乡居民对医疗保险体系的信任度。因此，如何快速、稳定地推动城乡居民医疗保险体系的整合，是当前社会发展的一个重要问题，需要对此进行深刻的剖析，并提出一套科学、合理的完善方案。

一、云南省曲靖市城乡居民医疗保险整合的现状

云南省于2016年12月25日召开了城乡医保整合工作会议，曲靖市在会议结束后认真贯彻执行会议精神，稳步推进整合工作，确保了整合工作的顺利开展。

（一）开展组织和协调工作

曲靖市政府对城乡居民医保整合工作非常重视，成立了专门的统筹推进工作领导小组，负责全市城乡居民医保整合工作的组织和推动工作，对整合过程中出现的一些重要问题进行综合协调，并制定了整合的具体实施方案，以及整合的职能、职责、人员编制等方面的文件，对整合的目标任务以及有关部门的职责进行细化。市人社局、卫健委等部门紧密协作，发挥各自的作用，推动了资源整合工作的進一步开展。

（二）进行管理制度建设

为理顺管理体制、实现统一管理，在政府领导的主持下，曲靖市于2017年1月将新农合办公室的行政职责等各项内容均移交给了曲靖市人力资源和社会保障部门，各县（市、区）也相继进行了移交。

（三）搞好信息化建设

从2017年1月1日开始，曲靖市新农合医保信息管理系统不再运行，曲靖市医保信息管理系统将统一管理城乡居民医保缴费和门诊住院报销工作，将500多万的新农合参加者的信息转移到曲靖的医保信息系统中。曲靖市130个街道卫生服务中心，除去6个新成立的街道卫生服务中心外，其他一百二十多个乡镇卫生院和1600个卫生服务站的信息系统已全部联通。目前，曲靖市共有一百二十多个乡镇卫生院和六百多个卫生所上传了相关业务数据。

（四）出台优待政策

制定统一的城乡居民医保政策，政策的统一能够使居民参保时的身份不再有任何限制条件，不论是城镇居民还是农村居民，参保缴费和相关待遇的享受都是一致的。城乡居民可凭社保IC卡直接结算，没有社保IC卡的，可在过渡期间用身份证或者《新型农村合作医疗证》进行就诊，对于参保信息不完整和重复参保的，可在医疗机构和医保经办机构设立专门的窗口进行办理，以确保参保人员能够得到及时的医疗服务。

（五）做好医保资金筹措工作

《曲靖市人民政府办公室关于做好全市2017年度城乡居民基本医疗保险参保筹资工作的通知》中指出，全曲靖市应当统一筹资标准，明确工作目标和采取的措施，确保在2017年2月底之前完成参保筹资工作。到目前为止，曲靖市已有478万多城乡居民参加了医疗保险。

（六）进行定点管理

将已有的城市居民医保、新农合医疗机构全部纳入统筹管理的城乡居民医保体系。目前，曲靖市已将一千八百多个医疗机构列入了“城乡居民医保”的管理体系，使城乡居民的看病渠道得到了进一步的拓展。

（七）改革收费办法

在全面实行费用总额控制的前提下，系统地推行“按人头支付”“按病种支付”“总额预付”等复合支付模式。

（八）搞好政策宣贯工作

通过《曲靖日报》、曲靖市电视台和其他有关网站、手机客户端分发相关的政策资料，从多个角度、多层次、全方位、深度宣传曲靖居民医疗保险整合的相关政策，使广大群众对医疗保险制度有更深的认识，增强他们参加医疗保险的热情，提高他们对医疗保险的认识，使更多人享受到这一公共服务。

二、城乡居民医保整合存在的问题

（一）经办单位承受的压力急剧增加

城乡居民医保合并后，基层经办机构的压力随着医保覆盖面越来越广、医保人数越来越多，压力越来越大，因此，改革经办方式势在必行。国家医保局建立之后，医疗职能进行了合并，相关政策也进行了统一，造成了管理服务工作的内容不断增加，所牵涉的知识范围也越来越广，具有更强的专业性，同时对工作标准的要求也越来越高，相关部门工作压力也随之增大。面对这一情况，需要及时转变政府职能，还应当对行政管理和服务的方式进行创新和改进，将医保制度进行完善，加强政策制定的科学性，维护社会稳定。

（二）医疗保险基金收支平衡的难度增大

首先，保险对象日益增多，保险金额日益增多，给保险公司带来了很大的负担。其次，在筹资方面，“就低不就高”的筹措原则，也导致了筹措资金的人太多，资金太少；在支付层面，待遇上的“就高不就低”推动了医疗保障水平的大幅提升，“目录就宽不就窄”的相关政策的放松，导致支付压力不断增加。在运行层面，《整合意见》提出要进一步提升城乡居民医疗保险统筹水平，这导致医疗保险基金的保值增值压力加大、运行风险也更大。

（三）医疗服务质量与成本控制的矛盾

2017年10月，医保全国联网全面实现，全国各地的定点医疗机构都能够进行跨省异地就医的直接结算。正因如此，异地求医人数与定点机构的个数也有一定的增加。2018年，医保中新纳入了17种抗癌药物，使患者的就医需求和就医成本进一步增加。建设全国统一的医疗卫生服务平台，是一项崭新的课题，对我国医疗卫生事业发展提出了新的要求。

三、解决问题的基本思路

（一）优化人力资源配置，健全经办制度

在医疗保障体系中，医保人才队伍建设与专业技能整合是提高医保人员服务水平、提高工作效率的根本。对此提出以下建议：一是要对原有的各个部门进行合理而有效的整合，使有限的人力、智力资源得到最大程度地开发与使用；第二，要建立长期的继续教育制度，不断改进和提高经办行政服务者的业务素质，提高他们的专业能力和服务水平；尤其是高校应加强对医疗保险整合发展的专门人才的培养，以满足新形势下医疗保险整合的需要。第三，继续深化“放管服”改革，推进“审批便利化”决策，推动复合式付费方式的运用。通过对医疗保险经办机构向社会购买服务等方式，探索“放管服”改革，為提高医疗保险经办水平作出贡献。第四，整合网络资源，建立网络平台，保障服务的精准性，实现管理的制度化，扩大信息化网络，向基层延伸保障服务，提高工作效率。通过互联网、医保应用程序和微信公众号等新媒体，加大对政策的宣传力度，增加医保办理过程的透明度。

（二）强化顶层制度建设，改善筹资方式

应当尽快完善医保整合立法并出台《医保条例》，制定医保管理制度、明确医保经办机构。各地应该结合具体情况，制定相关的法律、法规，对医保整合实施过程进行具体的规范，为整合工作提供法律保证，使得医保整合工作能够有法可依。从筹资的角度来看，可以采用“相对筹资标准”，也就是预先设定一定的缴费比例，然后用该比例与城乡居民年均收入相乘，最后得出缴费金额。通过这种方式，不仅可以解决不同经济水平地区、不同收入群体在相同缴费标准下存在的不公平问题，而且还可以构建出一种随居民收入增加而增加的医疗保险筹资动态调整机制。

（三）强化医保经办服务管理工作，让社会力量监督管理医保

医保经办机构在重大疾病保险上通过与商业保险公司的公平谈判健全风险共担的合作机制，要加强双方之间的信息共享，对数据使用权限需要进行明确，还应使数据统计规范化，加强大病保险运作的相关分析工作。建议通过实际考察、网络监控等方式，对定点医疗机构和药店进行严格监管，从而确保医保基金的可持续发展。商业保险机构要及时将重大疾病的相关资料上报卫生行政部门，并与其合作，对重大疾病的治疗情况进行监控、分析，并开展反欺诈等工作。

（四）建立更加健全的内审制度

目前，内审工作中存在的问题已成为制约医保整合工作成效的重要因素。应当与现行的城乡居民医疗保险系统整合工作的现实状况相结合，构建一个相对健全的内部审计机制，并进行科学、合理的人员配置和工作安排，明确权责、全面落实责任，保证审计工作的顺利进行，对城乡居民医疗保险系统的整合工作进行严格的管理和监督。另外，医疗保险基金是医疗保险工作的核心，因此，医疗保险资金的结算和管理，要做到精确、真实、明晰，不能有任何含糊。

（五）强化现代科技的运用

在城乡居民医疗保险制度的整合工作中，缺少一套科学、合理的管理机制，对内部工作的划分不明确，规章制度不健全，造成各项规定的落实力度不足，对城乡居民医保整合工作造成一定的阻碍，较为落后的管理方式也对其产生了一些消极影响。在整合工作中，应当努力引进、使用先进的管理方式，加大对先进技术的应用力度，建立信息化平台，为各类数据的整理和统计提供方便。利用现代信息技术，例如互联网，方便各部门和居民之间的交流和沟通，使得各部门能够更加便捷、及时地接收到居民的反馈和建议，对医保整合工作的开展有较大的帮助。

（六）实现“垂直公平”到“水平公平”缴费和补偿制度的转变

目前，我国城乡居民医疗保险统筹存在着“一制一档”与“一制多档”两种模式，其实质就是在缴费和补偿标准之间如何取舍的问题。“一制一档”也就是“水平公平”的具体表现。“垂直公平”是指不平等的需求对应不平等的消费和使用，是一种基于可承受能力的递增筹资方式。“一制多档”是根据居民的实际需要和承受能力来设定不同的缴费标准和福利标准，是“垂直公平”模式的具体体现。医保整合争论的焦点，就是“水平公平”和“垂直公平”这两种模式哪种更公平一些。在医保整合的过程中，筹资体系更加关注平等，也就是水平的公平，忽略垂直的公平，以人均筹资数额大体相等的形式，掩盖了医疗保险资金在城乡间的不均衡问题。大部分的学者都主张，在医疗服务的供给上，应该采取“水平公平”，尊重生命和健康的权利，所有的人都是平等的。在健康筹资上，应该采取垂直公平，根据个人的承受能力来支付保险。

医疗保险的可持续发展与保险对象、资金来源等因素密切相关，但医疗保险的筹资方式又将对医疗保险的可持续发展产生直接的影响。目前，我国大部分的医疗保险都是自愿参保，因此，必然会出现一些“逆向选择”“道德风险”等问题。“一制多档”在某种程度上也可以避免因参保人对医疗服务需求的不足而造成医保基金的非理性增加。但与“一制多档”相比，“一制一档”模式下的参保人员在就医过程中个人负担较小，更能体现出均衡的卫生保健理念。

基本医疗保险城乡分割的根本原因在于，目前我国经济和社会发展呈现出的是城乡二元结构，在没有发生显著变化的条件下，城乡居民之间的收入差异仍然很大。基于这一点，实施完全平等的缴费补偿政策，会对参保人员的可持续性产生不利影响。因此，建议在医疗保险支付和赔偿政策上，应兼顾公平性和效率性，在目前阶段，医疗保险资金和财政压力比较大的地方，可以根据社会和经济的发展情况，采取“一制多档”的方式，使城乡医疗保险之间的差距缩小，为建立全国统一的医疗保险制度作好准备。

结语：

建立健全的城乡居民医保制度，会使得医疗体系成为一个具有管理公正、服务广泛特点的医保体系，这对促进我国公共服务事业的进一步发展十分有利。目前，我国城乡居民医疗保险管理工作方式比较落后，影响了统筹工作的顺利开展。对于内部审计制度的缺陷、管理方法不够严谨和科学等问题，应当采取各种措施提高各部门的协调能力，建立完善的审计制度，从而为推进城乡医疗保险整合工作的进程作出积极贡献。

（作者单位：云南省曲靖市富源县墨红镇党群服务中心）