心律失常病房与非心律失常病房在心房颤动管理中的差异比较研究

杨倩 柏庚 李广平

心房颤动（房颤）是一种常见的心律失常，据估计，全球人群中的患病率为1.5%～2.0%［1］。房颤往往不是单一出现，常合并其他心血管疾病［2］。在急性冠状动脉综合征患者中房颤的发生率为2%～23%，在心肌梗死患者中新发房颤的风险增加60%～77%［3］。房颤和心力衰竭有着相同的风险因素，两者常常共存，或者彼此加重［4］。现有情况下，罹患房颤的患者会因需要解决房颤发作时的症状而接受心律失常病房管理，或者因并发其他心血管疾病而接受非心律失常病房的管理，这可能会造成房颤患者管理上的偏差。2020年欧洲心脏病学会发布的房颤管理指南提出改进结构化管理和治疗结果的“ABC”房颤管理策略并提供了质量管理标准［3］。本研究在参考指南推荐的管理方式下对两种不同病房中房颤患者的管理情况进行比较，发现差异之处，以期进一步优化房颤患者的管理方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2019年9月至2021年9月在天津医科大学第二医院心内科心律失常病房及非心律失常病房住院的1 537例房颤患者资料。入选标准：在限定日期内首次确诊房颤或罹患房颤入住心律失常病房及非心律失常病房的所有房颤患者。排除标准：对在此期间，多次入院的房颤患者病例进行筛选，根据患者当次住院时CHA2DS2-VASc评分变化与否，界定为重复病例或非重复病例，并对重复病例进行剔除。

1.2 资料收集

收集纳入患者的一般临床资料，包括：（1）年龄、性别、充血性心力衰竭、脑卒中史、高血压病史、糖尿病病史及血管疾病（包括心肌梗死、外周动脉疾病以及冠状动脉造影确诊的冠心病）等基本病史；（2）房颤类型、抗凝药物、抗心律失常药物、控制心室率药物及抗血小板药物使用情况；（3）行冠状动脉检查的房颤患者例数。

1.3 分组方法

根据房颤患者住院时入住心律失常病房与否，分为两组。将受到电生理专长心内科医师管理的房颤患者分为房颤专病管理组，将受到非电生理专长心内科医师管理的房颤患者分为房颤非专病管理组。

1.4 统计学分析

应用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析，部分统计图应用Graphpad prism 7.0绘制。计数资料以百分率表示，采用卡方检验或Fisher精确概率法检验。连续变量按照正态分布或非正态分布表示为均数±标准差，组间比较采用t检验或非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 房颤专病管理组与房颤非专病管理组基线临床资料比较

房颤非专病管理组C H A2D S2-V A S c 评分平均值高于房颤专病管理组，且差异有统计学意义［（4.76±1.71）分比（3.46±1.87）分，P＜0.001］。两组患者在性别、年龄、充血性心力衰竭、高血压病、糖尿病、脑卒中、血管疾病等方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表1）。

表1 房颤专病管理组与房颤非专病管理组基线资料对比Table 1 Comparison of baseline data between atrial fibrillation specific management group and atrial fibrillation non-specific management group

对两个房颤管理单元内房颤患者的房颤类型进行统计，结果显示房颤非专病管理组较房颤专病管理组阵发性房颤类型及永久性房颤类型占比更多（P＜0.001，表1）。

2.2 房颤专病管理组与房颤非专病管理组口服抗凝药使用情况比较

对两个管理单元的口服抗凝药使用整体情况进行比较，发现房颤专病管理组的口服抗凝药使用率高于房颤非专病管理组，且差异有统计学意义（P＜0.001），其中新型口服抗凝药（new oral anticoagulant，NOAC）使用情况与口服抗凝药使用整体情况相同（P＜0.001），而两组华法林使用情况比较，差异无统计学意义（P=0.446，表2）。

表2 房颤专病管理组与房颤非专病管理组口服抗凝药使用对比［例（%）］Table 2 Comparison of the use of oral anticoagulants between the specifci atrial fbirillation management group and the non-specifci atrial fibrillation management group［cases（%）］

在CHA2DS2-VASc评分中女性≥2分、男性≥1分时两组处方抗凝的房颤患者比例分别为82.1%以及39.7%，评分中女性=1分、男性=0分时两组处方抗凝的比例分别为92.6%及60.0%，两组间比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

在CHA2DS2-VASc评分中女性=2分、男性=1分的房颤患者中，房颤专病管理组107例病例中有96例（89.7%）使用抗凝药，房颤非专病管理组29例病例中有16例（55.2%）使用抗凝药，房颤专病管理组口服抗凝药使用率高于房颤非专病管理组，差异有统计学意义（P＜0.001，表2）

2.3 房颤专病管理组与房颤非专病管理组心率控制药物及抗心律失常药物使用情况比较

2.3.1 房颤专病管理组与房颤非专病管理组心率控制药物使用情况比较 房颤非专病管理组控制心室率药物使用率（56.0%比40.1%）、β受体阻滞剂使用率（50.7%比36.6%）、地高辛使用率（17.6%比5.2%）均明显高于房颤专病管理组，差异均有统计学意义（均P＜0.001，表3）。

表3 房颤专病管理组与房颤非专病管理组控制心室率药物使用对比［例 （%）］Table 3 Comparison of drug use to control ventricular rate between atrial fibrillation specific management group and atrial fibrillation non-specific management group［cases （%）］

2.3.2 房颤专病管理组与房颤非专病管理组抗心律失常药物使用情况比较 对两组抗心律失常药物使用情况的比较显示，房颤专病管理组明显高于房颤非专病管理组（49.8%比22.6%，P＜0.001），差异有统计学意义。房颤专病管理组在胺碘酮、决奈达隆及普罗帕酮的使用率上均明显高于房颤非专病管理组，差异均有统计学意义（均P＜0.001），而两组索他洛尔使用率比较，差异无统计学意义（P=0.855，表4）。

表4 房颤专病管理组与房颤非专病管理组抗心律失常药物使用对比［例 （%）］Table 4 Comparison of antiarrhythmic drug use between atrial fibrillation specific management group and atrial fibrillation non-specific management group［cases （%）］

2.4 房颤专病管理组与房颤非专病管理组抗血小板药物使用情况比较

房颤非专病管理组行冠状动脉检查的患者明显高于房颤专病管理组（43.6%比25.7%，P＜0.001），差异有统计学意义，抗血小板药物使用率也明显高于房颤专病管理组，差异有统计学意义（P＜0.001）。在联合抗栓策略上，无论是单联抗血小板药物或双联抗血小板药物联合抗凝药物，两组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05，表5）

表5 房颤专病管理组与房颤非专病管理组抗血小板药物使用对比［例 （%）］Table 5 Comparison of antiplatelet drug use between atrial fibrillation specific management group and atrial fibrillation non-specific management group［cases （%）］

3 讨论

口服抗凝药治疗可以减少血栓栓塞事件，改善脑卒中中高危房颤患者的预后。口服抗凝药包括维生素K拮抗剂（vitamin K antagonists，VKA；主要是华法林）和非VKA口服抗凝剂（NOAC）［5］，合理剂量的NOAC可使其疗效最大化，降低不良事件发生率。然而研究表明，国内只有不到50%的房颤患者根据指南推荐开具NOAC［5］。最近两项来自云南省阜外心血管病医院和四川大学华西医院的单中心研究报告，2020年NOAC处方不当的使用率分别为46.3%和56.1%［5-7］。对于脑卒中风险评估， 推荐基于风险因素进行评价的方法，参考2020年欧洲心脏病学会发布的房颤管理指南中房颤诊断及管理质量指标，对不同CHA2DS2-VASc临床脑卒中风险评分下口服抗凝药的使用情况进行统计。当CHA2DS2-VASc评分中女性≥2分、男性≥1分时推荐考虑预防脑卒中，当CHA2DS2-VASc评分男性=0分或女性=1分为“低脑卒中风险”的患者，不应给予抗血栓治疗。在本研究中，将房颤专病管理组和房颤非专病管理组在不同脑卒中风险等级下使用口服抗凝药的情况进行比较发现，前组口服抗凝药的使用率整体高于后组，但在CHA2DS2-VASc评分中女性=1分、男性=0分时，房颤专病管理组的口服抗凝药使用率仍高于非房颤专病管理组。且在CHA2DS2-VASc评分中女性=2分、男性=1分的房颤患者中，指南Ⅱa类推荐个体化治疗，在此类人群中，房颤专病管理组口服抗凝药使用情况依然高于房颤非专病管理组。因此，房颤专病管理组在规范处方抗凝治疗中优于房颤非专病管理组，但也更容易出现过度抗凝现象。

心率控制是房颤管理的重要组成部分，通过调节心室速率，更好地控制症状，减少血栓栓塞、心血管疾病和并发疾病的发生风险［8］。本研究中通过比较两个管理单元中心率控制药物的使用情况可见，房颤非专病管理组的心率控制药物使用率整体高于房颤专病管理组。结合基线数据，房颤非专病管理组的房颤患者更多合并高血压病、心力衰竭、血管疾病等，且75岁以上的患者更多。考虑是因房颤非专病管理组更多合并心力衰竭等并发疾病，从而需要对症给予心率控制处理。抗心律失常药物治疗已经成为房颤临床治疗的基础，且与维持窦性心律同时减少死亡率及心血管事件有关［9-12］。房颤专病管理组的患者使用抗心律失常药物的比重高于房颤非专病管理组，但在指南不推荐使用抗心律失常药物处理的情况下，前者的使用情况仍高于后者。故房颤专病管理单元对抗心律失常药物的重视程度优于房颤非专病管理单元，但更容易存在不规范处方抗心律失常的情况。

高达15%的房颤患者接受过经皮冠状动脉介入治疗冠心病［13］。本研究统计了接受冠状动脉造影检查的房颤患者，结果显示非房颤专病管理组中接受检查的房颤患者多于房颤专病管理组。房颤和冠心病同时存在时，由于抗栓方案有增加出血风险的可能，因此必须在评估出血风险后，根据患者的个体特点调整抗栓方案和治疗时间［13］。本研究中房颤非专病管理组在抗血小板药物整体使用上高于房颤专病管理组（P＜0.001），但在联用抗凝药物后，差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组患者基线情况差异较大且未将其进行匹配，可能会导致试验结果出现误差。基线资料缺少HAS-BLED评分，导致部分疾病定义不清（如血管疾病）。未加入随访部分，使研究的临床意义有所削减。在比较两组抗凝药物的使用情况时，未关注去除接受导管消融后两组间用药方案的差异。

综上所述，房颤非专病管理组和房颤专病管理组都参与房颤患者的管理，但存在很多不同，房颤非专病管理组的房颤患者更多合并心力衰竭、冠心病等疾病，口服抗凝药、抗心律失常药物的使用率低于房颤专病管理组，使用控制心室率药物以及积极进行冠状动脉造影检查的比例高于房颤专病管理组。房颤患者因接受不同病房的管理而在治疗方案上有一定偏差，未来应探索一种新型房颤患者管理模式，从而更加规范地实现房颤患者的全程管理。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突