基于情境领导理论的延续性干预联合产后运动操预防剖宫产术后VTE的效果

朱素贞 郑妮滨 冯丽婷 曾春英 厦门大学附属妇女儿童医院 厦门市妇幼保健院产科一区,福建省厦门市 361001

孕产妇处于生理性高凝状态,是发生静脉血栓栓塞症(VTE)的高危人群[1]。有研究发现,剖宫产术后产妇发生VTE的相对风险是阴道分娩的2～6.7倍[2]。因此,从实验室角度来看,提高VTE早期监测水平将有助于剖宫产术后患者VTE的预防。产后运动操主要通过对患者术后早期活动指导来增强其下肢功能锻炼,避免下肢静脉血液淤滞,但就患者而言,单纯予以康复运动而未结合其各阶段的心理需求往往会影响护理工作的连续性,使其难以达到理想的康复状态[3]。基于情境领导理论的延续性干预则以情境领导理论为基础,在管理方法上尊重个体自主性和灵活性,并根据患者康复时间制定相应措施,更符合患者康复需求。鉴于此,本文将其联合产后运动操用于剖宫产术后患者中进行探讨,以期能获得良好的干预效果,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准,选取我院2023年1—6月收治的248例行剖宫产术后患者,将2023年1—3月收治的124例患者作为对照组,将2023年4—6月收治的124例患者作为观察组。纳入标准：(1)接受剖宫产者;(2)术前超声VTE阴性;(3)凝血功能正常;(4)规律产检;(5)可熟练应用智能手机、微信;(6)可耐受产后运动操。排除标准：(1)既往有血栓性疾病史;(2)存在严重急性感染;(3)严重精神障碍性疾病;(4)合并高血压、糖尿病;(5)病历资料不全;(6)依从性差者。对照组年龄25～40岁,平均年龄(31.19±2.84)岁;孕周34～41周,平均孕周(38.69±1.22)周;初产妇54例,经产妇70例;体重49～71kg,平均体重(62.45±6.58)kg。观察组年龄24～39岁,平均年龄(30.94±2.45)岁;孕周35～41周,平均孕周(38.82±1.06)周;初产妇48例,经产妇76例;体重48～70kg,平均体重(61.85±6.81)kg。两组年龄、孕周、生产情况、体重等一般资料对比无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组均接受抗凝治疗。对照组采用产后运动操。(1)患者入组后,对其进行健康宣教,以确保能够加强其对VTE病因、症状、预后等内容的了解,同时协助患者起床,并向其解释长期卧床对血液循环的影响,鼓励其下床活动。(2)术后去枕平卧6h,其间可进行被动锻炼,术后2h,从下往上对小腿进行环形按摩,轻轻拍打比目鱼肌、腓肠肌,必要时行间歇式气动压力治疗;术后12h取半卧位,行屈膝、翻身,并进行深呼吸8～10次;术后12～36h移除尿管,逐渐坐位至站立行走,边站边走,下床活动时,适时穿弹力袜。(3)指导患者每日坚持下床行走10～15min,并进行腹式呼吸,逐渐开始肢体运动：①伸展运动：双手臂向左右两侧伸直、上举,直到双掌相碰后恢复至两侧平,循环10次;②臀部运动：仰卧,双手自然放于身体两侧,屈膝并向腹部靠近,使得大腿尽量靠近腹部,小腿贴近臀部,之后伸直双腿,重复10次;③下肢伸举：行双足外展、内收、交替抬高下肢,交替操作8～10次;④腰背运动：平躺,自然分开双腿与身体同宽,接着抬高臀部,后缩脚跟,使其与膝部呈现直角关系,用脚踝、肩部支撑身体,重复10次;⑤全身运动：跪姿,手臂撑于床面,双腿交替向背部高举,重复10次,1次/d,控制总时长在30min左右,可随身体状态逐渐延长时间,但最好不要超过1h。观察组在运动期间加以基于情境领导理论的延续性干预。(1)成立小组：1名护士长(组织、协调、管理延续护理)、2名医生(指导方案)以及8名责任护士(落实方案)。(2)在方案开始前将所有患者邀入群内,并将其分为8个小组,每组15～16名,8名护士各分管1组(可自行建立小组微信群),并对患者知识掌握程度进行评估,并根据其评估内容选择相应的管理方式,分4个阶段：①M1期(不成熟阶段,重在掌握VTE基本知识)：选择命令型方式进行管理,即分发《剖宫产后VTE预防手册》,分组进行重难点讲解,教会患者如何将内容应用于实践;为患者提供约30min的一对一健康教育,以评估VTE知识需求。②M2期(初步成熟阶段,已具备一定程度的VTE知识)：选择说服型管理,即实施线上平台干预,护士将“剖宫产术后VTE预防”微信公众号发入群内,指导患者扫描关注并实名制标注,该公众号会每日自动推送1条VTE预防科普,嘱患者在看完后,点击“理解/不理解”,护理团队会在公众号上以文字、语音、视频的形式进行辅导。③M3期(比较成熟阶段,对VTE预防知识有基本了解,但可能缺乏毅力)：采取参与型管理,每天借助微信视频,了解患者运动实施情况,发现问题及时指导,10～15min/次。④M4期(成熟阶段,对VTE预防有了较为系统的认识,疾病自我管理意识较强)：采取授予型管理,充分信任和理解患者,通过微信群组织1次“患者朋友会”,包括专家讲座、经验分享和提问3个环节,持续60～90min。两组均持续干预1周。

1.3 观察指标 (1)知信行水平：干预前、干预1周后,采用产妇VTE预防知识知信行调查问卷[4]进行评价,该问卷包括健康知识(0～15分)、健康行为(10～50分)、健康信念(8～40分)3个维度,分越高知信行水平越高。(2)血栓前标志物：干预前、干预1周后,采集患者清晨空腹周围静脉血3mL,3 000r/min离心10min,采用Lumiray1600化学发光仪以磁微粒化学发光法测定TAT、PIC、血栓调节蛋白(TM)和FDP。(3)静脉血流指标：干预前、干预1周后,采用彩色多普勒超声血流分析仪(联创医疗设备,型号TCD-Ⅱ)检查下肢血流峰速、平均血流速度。(4)下肢VTE发生率：干预1周后统计两组左、右下肢VTE的发生情况。

2 结果

2.1 两组知信行水平对比 干预1周后,观察组健康知识、行为、信念得分均高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组知信行水平对比分)

2.2 两组血栓前标志物对比 干预1周后,观察组TAT、PIC、TM、FDP均低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组血栓前标志物对比

2.3 两组静脉血流指标对比 干预1周后,观察组静脉血流峰速、平均血流速度快于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组静脉血流指标对比

2.4 两组下肢VTE发生率对比 干预1周后,观察组下肢VTE发生率为2.42%,低于对照组的8.87%(χ2=4.845,P=0.028<0.05),见表4。

表4 两组下肢VTE发生率对比[n(%)]

3 讨论

随着生育政策的放开,近年来我国剖宫产率不断上升,也成为挽救母婴生命的重要手段,但手术会在一定程度上损伤血管内皮,导致患者出现高凝状态、静脉血流量减少等血流动力学生理改变,加上术后镇痛泵的使用和长时间卧床休息,活动受限,易增加剖宫产后VTE发生风险,如果不及时治疗,不仅会影响患者的正常运动,还会诱发肺栓塞,危及患者生命[5]。调查显示[6],剖宫产术后患者由于缺乏VTE预防知识和康复依从性差,往往会增加VTE患病风险,而积极采取预防措施可减少VTE的发生。产后康复操为临床提供有效的康复措施,能够通过神经反射、生物力学等作用增加血液循环,改善身体机能,但由于个体生理需求的不同,仅靠产后运动操无法满足患者的护理需求,限制知信行水平的提高,也无法有效预防VTE。基于情境领导理论的延续性护理以患者为中心,根据其VTE预防知识掌握情况分阶段进行干预,逐步将患者从被动转为主动接受管理,以释放潜力,将其联合用于剖宫产术后的患者,以期能预防VTE的发生。

剖宫产术后患者凝血因子显著增加,纤维蛋白溶解活性降低,在术后卧床等外部因素的影响下,下肢VTE风险增加。因此,加强对该类疾病的预防、了解具有重要意义。本文中,观察组健康知识、行为、信念得分均高于对照组,下肢VTE发生率低于对照组,可见二者联合能够提高患者知信行水平,降低下肢VTE发生率。主要在于剖宫产术后患者的生理、心理和社会功能在不同阶段有不同差异,本文通过对患者VTE预防知识的评估,区分其多方面需求及成熟度,确保方案全面有效,使得患者能够在规范、针对性护理管理下提高VTE预防认知水平,增强自我健康信念;同时,将情境领导理论引入剖宫产术后VTE患者的延续护理中,增强与患者间的互动,使其能够从被动接受逐步向主动参与过渡,从最初的不成熟到成熟,并不断释放自身潜力,以充分发挥主观能动性,提高护理有效性[7]。而在此基础上再加以产后运动操,促使患者能够正确认识到主动接受下肢功能锻炼对预防VTE的重要性,并自觉遵守下肢运动、翻身、站立等相关运动,以促进血液循环,避免下肢静脉淤血,预防VTE。文献报道[8],剖宫产术后子宫收缩,血液会从子宫返回体循环,以增强妊娠期保留间质液的吸收,增加术后72h循环容量,但尽管患者术后早期循环能力增加,机体仍会处于高凝状态。本文结果显示,干预后患者TAT、PIC、TM、FDP均明显降低,静脉血流峰速、平均血流速度明显增高,提示基于情境领导理论的延续性干预联合产后运动操能够改善患者血栓前状态,增加血液流速。主要在于基于情境领导理论的延续性干预在护士的带领下,能够充分利用学科知识优势,相互配合又各司其职,更准确地了解患者病情,最终为患者提供个性化的健康教育计划,使其能够全面掌握VTE预防知识,增强自我管理信念[9]。与此同时,在患者主观能动性增强的基础上施行产后运动操,带领患者早期下床,加强身体肌肉力量,增强肌肉泵送作用,促使血流从湍流、涡流转变为层流,抑制内源性凝血系统,血小板由边流变为轴流,以加快局部血液循环,降低血栓形成率。

综上所述,对剖宫产术后患者实施基于情境领导理论的延续性干预联合产后运动操,有利于提高其知信行水平,以改善血栓前标志物水平,加快下肢静脉血液流速,预防下肢VTE。