Epley复位治疗t-PC-BPPV疗效及残余症状的影响因素

卢肖慧 花 慧 张韵怡 蒋海娇 付亚峰 广东省中山市小榄人民医院耳鼻喉科 528400

良性阵发性位置性眩晕(Benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)又称为耳石症,是临床发病率最高的外周性前庭疾病。头部位置相对于重力方向变化是本病的诱发因素,临床主要表现为反复发作的短暂性眩晕和眼球震颤[1-2]。后半规管BPPV(Posterior canal BPPV, PC-BPPV)是BPPV最常见类型,BPPV是导致周围性眩晕的重要因素,约36.5%的周围性眩晕发病原因为BPPV,其中70%～90%为PC-BPPV所致[3-4]。手法复位目前是BPPV公认的治疗措施,多数患者耳石复位后可有效缓解症状,但仍有部分患者复位后仍可能存在头晕、漂浮感、走路不稳等残余症状,持续时间数天至数月,患者产生巨大心理压力,工作和生活也受到影响[5]。根据是否存在明确的发病诱因,BPPV分为无明确诱因的特发性BPPV和继发于其他因素的继发性BPPV,其中颅脑创伤是继发性BPPV的常见诱因,占所有BPPV患者的4.1%～20%。目前国内对于创伤性后半规管BPPV(Traumatic posterior canal benign paroxysmal positional vertigo,t-PC-BPPV)手法复位效果的研究不多。本研究观察Epley复位治疗t-PC-BPPV的效果,分析复位后发生残余症状的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院耳鼻喉科2019年1月—2022年9月收治的t-PC-BPPV患者136例,其中男49例,女87例,年龄20～73岁,平均年龄(50.82±9.79)岁;体质量指数(24.41±2.68)kg/m2,受伤原因：交通事故伤76例,高处坠落伤11例,头部打击伤13例,跌伤36例;发病部位与头部受伤部位同侧99例,对侧37例。纳入标准：(1)符合《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)》[1]中BPPV的诊断标准,发病为颅脑创伤所致;(2)病变累及部位为单侧后半规管;(3)年龄18～75岁;(4)自愿参加本研究,能够积极配合治疗和随访,并签署协议书。排除标准：(1)累及前半规管、外半规管;(2)血压异常、颅脑供血异常、梅尼埃病、神经病变、眼科疾病等其他原因所致的头晕;(3)严重的心脑血管疾病;(4)拒绝接受手法复位治疗;(5)中型或重型颅脑损伤,颅脑CT或MRI扫描有阳性表现,患者存在意识障碍。

1.2 方法 136例PC-BPPV患者均接受Epley耳石复位法,(1)嘱患者坐在治疗床上,头部向有耳石侧旋转45°;(2)帮助患者快速仰卧在床面,头部在床边下垂30°左右,维持1min;(3)将患者头部向无耳石侧旋转90°,维持1min;(4)在保持原有姿势前提下,患者身体连同头部一起向无耳石侧旋转90°,维持1min;(5)帮助患者缓慢恢复坐位,头部稍向前倾,维持5min。至此完成复位一个循环的复位步骤,休息30min后重复1次。如果第1次未治愈,可继续接受2～6次手法复位。并予以甲磺酸倍他司汀片[卫材(中国)药业有限公司生产,国药准字H20040130]口服,12mg/次,3次/d,服用时间>4周,直至治愈。复位后嘱患者定期来院复诊,并进行疗效评价。

1.3 观察指标 参照文献[1]进行疗效评价：痊愈：位置性眩晕症状完全消失;有效：位置性眩晕或眼震症状明显改善,但仍存在;无效：位置性眩晕或眼震症状无缓解或加重。复位后12周内对痊愈病例采用电话或微信方式询问眩晕、漂浮感、走路不稳等不适症状,如有上述症状则嘱其来院复诊,如位置性诱发试验阳性表示复发,则继续采用手法复位治疗;位置性诱发试验阴性但有非特异性头晕症状表示有残余症状,列入有残余症状组;无头晕、漂浮感、走路不稳等不适症状表示无残余症状,列入无残余症状组。比较有、无残余症状组临床资料,包括性别、年龄、病程、病变位置、发病月份、合并内科疾病情况、是否存在睡眠障碍。

1.4 统计学方法 应用SPSS23.0软件分析统计数据,计数资料以n(%)表示,组间比较应用χ2检验,t-PC-BPPV复位成功后发生残余症状影响因素应用多因素Logistic回归模型,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 136例患者首次复位后痊愈75例,有效45例,无效16例,复位12周时完全缓解90例,未完全缓解46例,即共有46例患者有残余症状,其余90例患者无残余症状。

2.2 有无残余症状患者临床资料比较 有残余症状组睡眠障碍、合并糖尿病、高血压、病程>7d占比较高,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。有、无残余症状患者性别、年龄、受累侧别等组间差异无统计学意义(P>0.05)。如表1所示。

表1 有、无残余症状患者临床资料比较[n(%)]

2.3 t-PC-BPPV患者复位后发生残余症状的影响因素分析 以PC-BPPV患者复位后发生残余症状为因变量,以表1中差异有统计学意义的量为自变量,多因素Logistic回归分析显示合并高血压、糖尿病、睡眠障碍、病程>7d是t-PC-BPPV患者复位后残余症状的危险因素,差异有统计学意义(P<0.05)。如表2所示。

表2 t-PC-BPPV患者复位后发生残余症状多因素Logistic回归分析

3 讨论

Epley复位是BPPV主要的治疗方法,徒手或仪器辅助下复位均可获得满意的治疗效果[6]。但国内类似研究纳入的病例多数为特发性BPPV,而关于Epley复位治疗继发性BPPV的相关报道较少。t-PC-BPPV是继发性PC-BPPV的常见形式,但其发病机制尚存在争议,有学者认为t-PC-BPPV是由于头部创伤对椭圆囊耳石膜形成加速度刺激,导致耳石脱落进入半规管所致;也有学者认为颅脑创伤后早期耳石膜并未发生脱落,而仅有结构的轻微改变,而过一段时间后耳石才脱落至半规管,产生头晕症状[7]。头部外伤的暴力作用可导致单侧或双侧耳石膜脱落,可形成双侧BPPV或多管管石症,手法复位难度较大,本研究仅纳入轻型颅脑外伤所致的单侧PC-BPPV,以便更好地观察疗效。

本研究发现136例t-PC-BPPV患者首次复位后仅有75例达到治愈,另有16例治疗无效,分析复位效果较差的原因,可能与创伤导致耳石脱落数量较多有关,颅脑创伤所致颞骨的震荡会对半规管的解剖结构产生损伤,耳石复位后还可能回落到半规管内,使复位的疗效欠佳。另外,创伤导致微出血、组织变性松动等前庭的广泛病理改变和结构变化均可导致耳石间断性或持续性脱落。本研究还发现复位12周时仅有90例完全缓解,未完全缓解仅表现为头晕、走路不稳、漂浮感等症状,位置性诱发实验均无眼震,故认为残余症状。研究表明,BPPV复位后残余症状的存在可能与少量耳石残留有关,也可能与耳石器损伤和同源半规管损伤有关[8],t-PC-BPPV患者残余症状率较高的原因可能与颅脑创伤所致的较为严重的耳石器病变和/或半规管病变有关。

本研究还对t-PC-BPPV患者的预后情况进行了分析,发现合并高血压、糖尿病、睡眠障碍、病程>7d是t-PC-BPPV患者复位后发生残余症状的危险因素。近年的一项回顾性分析研究发现BPPV的发生与患者长年的高血压和糖尿病有关,高血压、糖尿病可通过各种机制促进动脉粥样硬化的发生,影响内耳的血液循环,并使内耳的稳态发生改变,使耳石稳定性降低,容易脱落,血液循环不足对内耳损伤后的修复能力也会产生影响,造成成功复位后也存在定位不稳,容易脱落。另外,高血压、糖尿病患者往往会存在非特异性头晕症状,使得t-PC-BPPV复位后残余症状发生率和持续时间较长。睡眠障碍患者机体内多存在着严重的氧化应激反应,使得血液内皮质醇合成和分泌增加,可在一定程度上加剧头晕症状;另外睡眠不足还可导致大脑顶叶后部皮质功能发生改变,前庭神经诱发的肌源性电位异常,患者空间定向力和空间信息储存能力下降,导致t-PC-BPPV患者复位后残余症状的存在[9]。耳石颗粒在半规管内存在时间越长,对于半规管环境改变会越大,对存在于半规管内淋巴液密度改变也会越大,从而影响前庭感受器功能[10],因此,病程较长(>7d)成为耳石复位后残余症状的影响因素。另外,t-PC-BPPV复位后少量耳石残留或创伤所致耳石器、半规管病变可能是残余症状原因,尚需要进一步耳石器、半规管功能检查进行验证。

综上所述,Epley复位治疗t-PC-BPPV疗效不理想,治疗后残余症状率较高,合并高血压、糖尿病、睡眠障碍、病程>7d是t-PC-BPPV患者复位后残余症状的影响因素。本研究纳入病例数较少,病例来源单一,所得结论尚需扩大样本量进行验证,另外,t-PC-BPPV患者耳石器、半规管功能与Epley复位疗效的相关性也是需进一步研究的课题。