不同剂量纳美芬复合托烷司琼在术后静脉自控镇痛中的临床应用*

何晓英 倪玉霞 陆 会 梁国诚 杨光超 前海人寿广西医院麻醉科,广西南宁市 530023

骨折为临床的常见病,近年因城市化进程的加速,骨折的患病人数急剧增长[1-2]。手术为临床治疗骨折患者的重要手段,能够有效纠正骨折断端,恢复肢体功能[3-4]。然而,骨折患者因疾病与手术创伤的影响,其术后常感剧烈疼痛,不利于骨折部位功能快速恢复[5-6]。因此,术后辅以一定的镇痛措施至关重要。静脉自控镇痛为临床常用的术后镇痛手段,而舒芬太尼是目前芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成阿片类药物,被广泛运用于术后静脉自控镇痛中。但在临床实际应用中发现,舒芬太尼容易引起恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应。托烷司琼为5-HT3受体拮抗剂,广泛用于预防外科手术后的恶心与呕吐,然而部分患者在使用托烷司琼后仍然会发生恶心呕吐。近年,伴随医学技术的进步,纳美芬的出现为术后恶心呕吐的防治提供了新的方向。纳美芬是阿片类药物受体拮抗剂,主要作用于部分逆转或完全逆转阿片类药物引起镇静、低血压、呼吸抑制等不良反应。但临床关于纳美芬复合托烷司琼在术后静脉自控镇痛中的报告较少。基于此,本研究以2021年4月—2023年3月本院收治的行术后静脉自控镇痛的120例骨科手术患者为研究对象,分析两者联合的具体作用。报道示下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年4月—2023年3月本院收治的行术后静脉自控镇痛的120例骨科手术患者。纳入标准：年龄18～65岁;生命体征平稳;依从性良好。排除标准：低血压者;肝功能严重障碍者;存在中枢神经系统疾病,难以正常交流者;有慢性疼痛病史者;长时间服用镇静药、抗抑郁药或酗酒者;术前合并各类感染性疾病者;有阿片类药物过敏史者;存在自身免疫性疾病者;伴有血液系统疾病者。按随机数字表法分为三组,各40例,A组男21例,女19例;年龄18～65岁,平均年龄(43.21±2.49)岁。B组男23例,女17例;年龄21～61岁,平均年龄(43.58±2.20)岁。C组男24例,女16例;年龄23～60岁,平均年龄(43.50±2.28)岁。三组各项资料对比,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 A组给予3μg/kg舒芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20203651)+10mg托烷司琼(海南美兰史克制药有限公司,国药准字H20193070)+200μg右美托咪定(扬子江药业集团有限公司,国药准字H20213921)+200mL生理盐水行术后静脉自控镇痛,控制首次负荷剂量为5mL,背景剂量4mL/h,自控镇痛剂量4mL/次,锁定时间15min,镇痛时间48h,若48h内200mL药液用尽,则由专人按原配方再配制镇痛药液持续镇痛至48h,泵参数设置不变。B组在A组基础上加用0.25μg/kg纳美芬(成都天台山制药有限公司,国药准字H20080645),自控镇痛具体用法同A组;C组在A组基础上加用0.5μg/kg纳美芬,自控镇痛具体用法同A组。

1.3 观察指标 (1)疼痛程度：术后12h、24h、48h,以视觉模拟疼痛评分法(VAS)[7]评估,量表共10分,分数越高,疼痛越重。(2)镇静效果：于术后12h、24h、48h,以Ramsay镇静评分[8]评估,其中1分为烦躁不安;2分为清醒、安静合作;3分为困倦嗜睡,对指令反应敏捷;4分为浅睡眠,可迅速唤醒;5分为入睡,对呼叫反应迟钝;6分为深睡眠,呼唤不醒。(3)认知功能：术后12h、24h、48h,以简易智能量表(MMSE)[9]评估,量表共30分,分数越高认知功能越好。(4)不良反应：包括恶心呕吐、头晕、呼吸抑制。(5)满意度：以本院自制量表评估,其中0分：不满意;1分：一般;2分：满意;3分：非常满意。满意度=(一般+满意+非常满意)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 疼痛程度 术后12h、24h、48h,B组的VAS评分均低于A组与C组,C组的VAS评分低于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 三组疼痛程度对比分)

2.2 镇静效果 术后12h、24h、48h,B组的Ramsay镇静评分均高于A组与C组,C组的Ramsay镇静评分高于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组镇静效果对比分)

2.3 认知功能 术后12h、24h、48h,B组、C组的MMSE评分均高于A组,差异有统计学意义(P<0.05);B组与C组相比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三组认知功能对比分)

2.4 不良反应 B组不良反应发生率低于A组与C组,差异有统计学意义(P<0.05);C组与A组相比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 三组不良反应对比[n(%)]

2.5 满意度 B组满意度高于A组与C组,差异有统计学意义(P<0.05);C组与A组相比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

3 讨论

骨折指骨的完整性和连续性中断,多是因外伤所受暴力而引起。畸形、反常活动是骨折的特点,严重的多发性骨折会引起休克,危及生命。因此,对骨折患者行积极的治疗,对于改善患者预后具有重要意义。针对骨折患者,临床多选用手术治疗,但患者术后疼痛明显,会增加免疫系统应激,延长切口愈合,不利于术后快速恢复。因此,术后采取有效的镇痛措施意义重大。

舒芬太尼+托烷司琼+右美托咪定为临床常用的术后静脉质控镇痛方案,能够在一定程度上缓解患者的疼痛。但在临床工作中发现,舒芬太尼会诱发出疼痛敏感现象,并可作用于μ2受体,引起恶心呕吐等不良反应。尽管患者自控镇痛泵内亦注入托烷司琼预防,但仍有部分患者会出现恶心呕吐。恶心呕吐的发生,会影响静脉自控镇痛效果。术后剧烈疼痛一方面会给患者带来痛苦,引起紧张、烦躁等负性心理,另一方面会造成机体儿茶酚胺的异常释放,扰乱机体正常免疫系统与内分泌系统的平衡,影响患者术后康复。因此,选择合理有效的措施以减少恶心呕吐的发生,保证镇痛效果,对于改善患者预后意义重大。纳美芬属于新型的高选择性与特异性的长效阿片受体拮抗剂,其能够与μ、κ、δ等各阿片受体结合,特别与μ受体结合能力最强,生物利用度高,能够有效拮抗μ2受体介导的恶心呕吐、呼吸抑制等[10-11]。同时,纳美芬的半衰期在2h左右,代谢产物仍具有局部镇痛效果,故其镇痛效果持久,与舒芬太尼和托烷司琼等药物联用,可提升镇痛、镇静效果,更有效地缓解患者术后疼痛,减轻术后应激,促进认知功能恢复,减少恶心呕吐的发生[12]。但临床关于纳美芬的使用剂量尚未形成统一标准,还需进一步分析,为临床选择合适的纳美芬配伍剂量提供参考。本研究结果显示,术后12h、24h、48h,B组的VAS评分均低于A组与C组,Ramsay镇静评分均高于A组与C组;术后12h、24h、48h,B组、C组的MMSE评分均高于A组;B组不良反应发生率低于A组与C组,满意度高于A组与C组。由此可见,与大剂量纳美芬相比,小剂量的纳美芬具有更强的镇痛、镇静效果,更能够促进患者术后认知功能恢复,还可减少恶心呕吐发生,提高患者满意度。分析原因认为,纳美芬将阿片受体激动药物从Gs偶联受体结合位点置换出,可阻断痛觉过敏反应的发生,而当阿片受体激动药物用量过高时,因其会竞争性结合Gi/Go蛋白偶联受体,导致阿片类药物与Gi/Go蛋白失偶联,产生拮抗镇痛作用,故大剂量的镇痛效果较弱。而小剂量的纳美芬可增加μ受体密度,使得μ受体亲和力上调,由此提升镇痛、镇静效果,减轻患者术后的应激反应,维持机体内分泌与免疫系统维持平衡,促进认知功能恢复。同时,小剂量纳美芬还可抑制舒芬太尼诱导的术后痛觉过敏,减少术后舒芬太尼的用量,减少恶心呕吐等不良反应,提高患者满意度。

综上所述,纳美芬复合托烷司琼在术后静脉自控镇痛中效果显著,且小剂量纳美芬可提升镇痛、镇静效果,促进患者术后认知功能恢复,同时还可以降低恶心呕吐发生率,提高满意度。