收肌管联合IPACK阻滞对前交叉韧带重建术后镇痛和关节功能的影响

满家政,冯仕明,王立伟,王涛,张军

(东南大学附属徐州市中心医院运动医学科,江苏 徐州 221009)

前交叉韧带损伤是膝关节运动损伤中较为常见的一种。据统计,美国每年大约有25万例前交叉韧带损伤患者[1]。前交叉韧带是膝关节内重要的组成部分,其具有控制膝关节前向稳定性和旋转稳定性的作用,若不及时修复,往往可继发膝关节半月板和软骨损伤,进而加速膝关节的退变[2]。目前,关节镜下前交叉韧带重建术是治疗前交叉韧带损伤的金标准[3]。为了确保患者的手术满意度和良好的临床结果,术后镇痛及早期功能锻炼至关重要。

在多模式镇痛中,区域阻滞起着重要的作用,其可以减少围手术期疼痛和阿片类药物的使用。既往研究表明,股神经联合坐骨神经阻滞可有效减轻术后疼痛,但股神经阻滞往往引起股四头肌无力,坐骨神经阻滞会引起踝关节跖屈和背伸受限,不利于术后早期功能锻炼[4]。另外,收肌管阻滞虽然可提供相似的镇痛效果,且不影响股四头肌肌力,但不能减轻膝关节后方的疼痛,效果并不完全[5]。

近些年,腘动脉与膝关节后囊间隙(infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee,IPACK)阻滞[6]被用于解决膝关节后方疼痛,其主要是阻断支配膝关节后方的终末感觉支,包括腓总神经、胫神经、闭孔神经关节支。目前IPACK阻滞已经成功地被用于膝关节置换术后镇痛[7-8],但其在关节镜下前交叉韧带术后镇痛等方面的研究相对较少。因此,本研究采用随机对照研究方法,评估IPACK阻滞在前交叉韧带术后镇痛的有效性,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)患者年龄≥18岁;(2)经MRI和关节镜诊断为单纯前交叉韧带断裂,无半月板撕裂及侧副韧带断裂;(3)术前炎症指标正常,无感染征象;(4)美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ、Ⅱ级;(5)生活能自理,有沟通能力;(6)身体质量指数(body mass index,BMI)<30 kg/m2。排除标准:(1)患者年龄<18岁;(2)局麻药过敏;(3)凝血功能障碍;(4)穿刺部位有感染;(5)ASA分级Ⅲ级及以上;(6)既往有膝关节外伤史或手术史;(7)周围神经病变;(8)长期服用阿片类药物;(9)痴呆或认知障碍者。本研究通过东南大学附属徐州市中心选取2019年2月至2022年2月东南大学附属徐州市中心医院收治的60例前交叉韧带断裂患者。按随机数字表法分为观察组(收肌管+IPACK阻滞)和对照组(收肌管阻滞)各30例,两组患者年龄、性别、侧别、BMI和ASA分级差异无统计学意义(P>0.05,见表1),具有可比性。

表1 两组患者基本情况比较

1.2 方法

1.2.1 IPACK阻滞 患者取仰卧位,髋关节外展、膝关节稍屈曲,常规消毒铺巾。将超声探头垂直于大腿内侧下1/3处,寻找股骨与股血管横截面后向足部平行移动。当股动脉穿出收肌管而进入腘窝时,将探头转向与足端方向垂直移动,确定腘动脉和股骨干的间隙,从外向内进行穿刺,针尖置于腘动脉和股骨干间的肌筋膜间隙。回抽确定无血后,注入0.75%罗哌卡因10 mL,观察平面内麻药扩散情况(见图1)。

注:*为针尖注射部位,**为腘动脉,***为股骨

1.2.2 收肌管阻滞 患者取仰卧位,髋关节外展、膝关节稍屈曲,常规消毒铺巾后将超声探头放置在髌骨正上方与腹股沟连线中下1/3处,依次辨认股骨、缝匠肌、股动脉、隐神经等结构,利用平面内技术将针尖引导至收肌管内缝匠肌下股动脉旁,回抽无血后,注入0.75%的罗哌卡因10 mL,并观察平面内麻药的扩散情况(见图2)。

注:*为针尖注射部位收肌管,**为股动脉,***为缝匠肌

1.2.3 前交叉韧带解剖重建术 静吸复合麻醉后,患者取侧卧位,大腿根部上气囊止血带,手术区常规消毒铺巾。建立高位前内侧、前外侧入路,置入关节镜,探查前后交叉韧带及内外侧半月板损伤情况,确认前交叉韧带断裂后退出关节镜。于胫骨结节内侧1横指处作一长20～30 mm纵形切口,依次切开皮肤、皮下组织,暴露鹅足肌腱后,扇形切开缝匠肌筋膜,显露股薄肌与半腱肌肌腱,剥离胫骨止点后用取腱器取出肌腱,清除肌腱附着的肌肉组织,用2号爱惜邦线对肌腱尾端进行编织,对折后备用,若编织肌腱粗度不够,取同侧部分腓骨长肌腱。高位前内侧为观察入路,低位前内侧为操作入路,刨刀清除滑膜、等离子刀清理前交叉韧带股骨止点区域,保留胫骨侧部分残端;屈膝90 °,自前内侧低位操作入路置入导针标记解剖中心点,改为屈膝120 °,用直径4.5 mm空心钻头钻透对侧骨皮质,测深后选择15 mm长的Endobutton,测量编织肌腱粗度后用相应直径的股骨钻头制作股骨侧粗骨隧道。胫骨隧道内口定位选择足印区中心,外口定位于关节线下方40 mm、内侧副韧带的前缘,制作胫骨隧道。将移植物经胫骨隧道引入股骨隧道,股骨侧用Endobutton固定,全范围屈伸膝关节20次,使移植物在骨隧道内充分舒展,并检查移植物等长性满意。拉紧移植物,胫骨侧用可吸收界面螺钉固定。逐层缝合后无菌敷料包扎。患者均安装自控静脉镇痛泵(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA),镇痛泵成分(舒芬太尼100 μg+托烷司琼10 mg+NaCL稀释到100 mL),自控0.5 mL/次。

1.2.4 术后处理 术后24 h拔出尿管,锻炼排尿功能;术后予艾瑞昔布和地佐辛联合镇痛;术后3 d复查血常规、炎症指标;出院前复查膝关节正侧位X线片。

1.2.5 术后处理及康复锻炼 术后患肢予卡盘支具固定;进行直腿抬高训练、踝泵训练、股四头肌收缩训练;术后1周内膝关节屈曲至90 °;6周内屈膝达120 °;6周内支具保护下适度负重活动;12周后完全负重活动。

1.3 观察指标 阻滞区域有效性评价采用针刺法测定,分为3级。0级:感觉正常;1级:感觉减退;2级:感觉消失。感觉减退即为阻滞成功。观察两组患者术前、术后6 h、12 h、24 h、48 h静息和动态(被动屈膝90 °时)数字评分法(numeric rating scales,NRS)评分、术后48 h PCIA按压次数和地佐辛使用例数、术后24 h膝关节主动活动范围、术后两组患者头晕、恶心呕吐发生情况。

2 结 果

2.1 静息和动态NRS评分 观察组患者术后6 h、12 h、24 h静息和动态NRS评分都低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);术后48 h两组患者静息和动态NRS评分结果差异均无统计学意义(P>0.05,见表2)。

表2 两组患者静息和动态NRS评分比较分)

2.2 PCIA按压次数 观察组患者术后6 h、12 h、24 h PCIA按压次数少于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05);术后48 h,两组患者按压PCIA次数差异无统计学意义(P>0.05,见表3)。

表3 两组患者术后PCIA按压次数比较次)

2.3 术后膝关节活动范围和地佐辛使用情况 术后24 h观察组患者膝关节活动范围大于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05);术后48 h观察组患者地佐辛使用人数明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,见表4)。

表4 两组术后24 h膝关节活动范围和地佐辛使用人数比较

2.4 神经阻滞及阿片类药物副作用 两组患者术后均无运动阻滞。观察组2例患者出现恶心呕吐;对照组2例患者出现头晕,5例出现恶心呕吐;两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

前交叉韧带损伤是目前临床较常见的运动损伤,其中以爱好篮球和足球的中青年为主,前交叉韧带损伤后可产生明显的膝关节不稳,对患者膝关节功能和日常生活造成严重影响[9-10]。关节镜下前交叉韧带重建是目前治疗前交叉韧带断裂的主要方法,其目的在于恢复膝关节功能,预防半月板及关节软骨损伤,优化患者远期的生活质量[11]。术后良好的镇痛可以促进患者早期功能康复、预防围术期并发症的发生[12],因此前交叉韧带重建术后镇痛仍是术后加速康复的重要任务。

对于很多前交叉韧带重建采用自体腘绳肌腱移植的患者,供体部位相关的疼痛往往容易忽视。另外,目前区域阻滞麻醉中股神经阻滞和收肌管阻滞都不能覆盖腘绳肌腱所在的大腿后部,因此支配膝关节后方的感觉并不能阻滞[13-14]。而腘动脉与膝关节后囊间隙包含支配膝关节后方感觉的腘窝神经丛,其主要包括坐骨神经关节支、闭孔神经后支和胫神经关节支,支配膝关节后方感觉。该部位的神经阻滞可有效改善膝关节后方的疼痛。

对于收肌管阻滞和IPACK阻滞中使用的罗哌卡因浓度及容量目前没有统一标准。在本研究中,IPACK和ACB阻滞选用的是0.75%罗哌卡因10 mL。目前IPACK和ACB阻滞研究,选用的罗哌卡因浓度范围为0.20%～0.75%,容量5～30 mL不等,最终镇痛效果都令人满意,镇痛效果与选择罗哌卡因浓度或容量并非成正相关趋势[15]。本研究结果显示,观察组术后6 h、12 h、24 h静息和动态NRS评分都低于对照组,且术后24 h内观察组患者PCIA按压次数少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);另外,术后48 h观察组患者地佐辛使用占比26.7%,对照组占比53.3%,差异有统计学意义(P<0.05)。在减轻前交叉韧带重建术后疼痛、降低阿片类药物的用量及增加关节活动等方面,IPACK联合收肌管阻滞优于单纯收肌管阻滞,这与既往相关研究结果相符[16]。

由于股四头肌无力阻碍了术后早期行走和康复,增加了术后跌倒的风险,因此下肢周围神经阻滞时,保留股四头肌力量是非常必要的[17]。收肌管阻滞和IPACK阻滞技术不同于股神经阻滞、腰丛阻滞和髂筋膜阻滞,其只涉及痛觉纤维,保留了运动纤维。在本研究中,观察组和对照组患者均无运动阻滞的出现。IPACK阻滞在保留运动功能的同时,提供了较好的术后镇痛效果,观察组术后24 h膝关节活动度优于对照组,有利于术后膝关节早期活动,加速膝关节康复,这一研究也符合当下快速康复的理念。

本研究仍存在以下不足:(1)研究对象数量相对较少,增大样本量可能会发现显著差异;(2)罗哌卡因使用的浓度和容量目前没有统一标准。在未来的研究中,通过大量临床试验,研究出最适合IPACK和收肌管阻滞使用的药物浓度,以便更安全地应用于临床。综上所述,收肌管联合IPACK阻滞优于单纯收肌管阻滞,更有利于减轻前交叉韧带术后疼痛,允许术后早期活动,有利于加速术后康复。