陈旧性肩关节后脱位伴反Hill-Sachs损伤1例报道

张小亮,黄雅静,张俊,李世仙,申震,李宗武,郭英*

(1.云南中医药大学第三附属医院,昆明市中医医院骨伤科,云南 昆明 650500;2.云南中医药大学第三附属医院,昆明市中医医院肾病风湿科,云南 昆明 650500;3.云南中医药大学第三附属医院,昆明市中医医院康复科,云南 昆明 650500)

肩关节后脱位是一种罕见的损伤,仅占所有肩关节脱位的2%～5%[1]。根据Neer的报道,肩关节后脱位造成的骨折占肩部骨折的0.9%[2]。2012年Jacobson等[3]在综述中报道了肩关节后脱位造成的骨折类型,反Hill-sachs损伤最常见,占29.3%,肱骨解剖颈骨折占18.5%,大结节骨折占7.8%,小结节骨折占14.3%,肱骨干、肩胛骨、锁骨等其他骨折占6%。损伤原因中最常见的是肌肉的强烈收缩,如癫痫发作、电击伤或药物的戒断反应;其次是重大的创伤,如交通事故。2022年12月云南中医药大学第三附属医院收治1例陈旧性肩关节后脱位伴反Hill-Sachs损伤的患者,通过解剖复位肱骨头恢复了肩关节稳定性,现报告如下。

1 病历资料

55岁女性患者,因“左肩部疼痛伴活动受限2个月”就诊。2个月前患者癫痫发作致左肩疼痛伴活动受限就诊,于外院完善肩关节正侧位X线片检查未见明显异常,予对症止痛治疗,之后患者肩部疼痛反复,遂就诊于本院。入院查体:左肩部轻度肿胀,肩峰前外侧角压痛,肩后部可触及局部隆起,肩关节各个方向活动受限,以外旋明显。搭肩试验阴性。肩关节正侧位及腋位X线片提示:左侧肱骨头骨折,左肩关节对合不良,左肩关节“灯泡征”(见图1)。肩关节MRI提示:左侧肩关节脱位,肩胛盂后盂唇损伤,左侧肱骨头及肩胛盂骨质多发水肿,左侧冈上肌、肩胛下肌肌腱损伤(见图2)。完善肩关节CT:左侧肱骨头骨折,左肩关节对合不良,左肩峰下间距狭窄,提示肩袖损伤(见图3)。入院诊断:陈旧性左肩关节后脱位伴Hill-Sachs损伤。入院完善相关检查,排除手术禁忌证后行手术治疗。

图1 术前X线片示左肩关节“灯泡征”

图3 术前CT示肱骨头前侧与关节盂后侧啮合

手术过程:取肩部胸三角肌入路,依次切开皮肤、皮下,保护头静脉,分离胸大肌、三角肌;肩胛下肌牵拉至内侧,切开关节囊;术中探查冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌等肌腱,可见轻度退变,未见明显撕裂。肱骨头的前缘与关节盂后缘啮合,肱骨头脱位,用骨刀轻轻掀开肱骨头前内侧压缩内陷的骨折,保护肱骨头软骨面;测量软骨下骨缺损的面积和大小,取同种异体髂骨(50 mm×20 mm×10 mm),修整后植入骨缺损处,打压植骨后用2枚空心螺钉固定(见图4)。检查肩关节屈伸、内旋、外旋肱骨头无脱位,评估肩关节的稳定性。暴露肩关节可见关节囊变薄、黏连、瘢痕增生等表现;切除增生的滑囊及瘢痕组织,充分松解肩关节;在保持肩关节外展位下行关节囊重叠紧缩缝合,以增强肩关节稳定性。术毕安返病房。患者术后前臂吊带固定左肩并规律口服抗癫痫药物。术后复查X线片及CT可见肱骨头骨折和肩关节后脱位均已复位(见图5)。期间电话随访未诉不适,术后3个月复诊,患者肩关节疼痛明显缓解,活动度前屈160 °、后伸40 °、内旋22 °、外旋23 °。

图5 术后X线片及CT示肩关节后脱位已复位

2 讨 论

肩关节后脱位初诊漏诊率达60%～79%[4],患者常表现为喙突突出、后肩饱满,上臂呈内收、内旋10 °～60 °位。本研究患者体格检查提示:肩关节主动及被动外展、外旋明显受限,Dugas征阳性;辅助检查肩部正位X线片提示肱骨头呈“灯泡征”及“关节盂空虚征[5]”。肩关节的腋位X线片对肩关节后脱位的诊断至关重要,有助于估计肱骨头缺损的大小;CT可以对肱骨头压缩的面积及关节盂损伤的程度精准测量;MRI对盂唇及肩袖的损伤能够明确诊断,可以进一步提高诊断率。总之,本研究认为对怀疑肩关节后脱位的患者要高度重视,详细的体格检查、肩关节腋位X线片及CT的完善是提高诊断率的不二选择。

对于肩关节脱位<3周、肱骨头前内侧骨折损伤面积<25%的患者,普遍认为可在静脉全麻或臂丛麻醉下行闭合复位术[6]。对于病程≥3周、损伤面积≥25%的患者,国内外均建议手术治疗,但手术方式没有形成统一的意见[7]。肱骨近端的旋转截骨术可确保缺陷的肱骨头在整个运动范围内不会撞击关节盂的后缘,适合于损伤面积<40%的年轻患者[8]。但这项技术尚未被广泛采用,主要原因是其技术难度高,肱骨头离断风险高。肩关节置换术常作为治疗陈旧性脱位的最后手段,主要适用于病程≥6个月、肱骨头骨折缺损面积≥45%的患者[9]。肩关节镜下复位肱骨头部受累面积<20%且关节软骨存在的患者,镜下复位可以预防开放手术的并发症。但对于伴有关节囊撕裂的复杂的肩关节后脱位,镜下复位操作困难,主要原因是肩关节腔内空间不足[10]。

综上所述,本研究是利用异体髂骨植骨复位肱骨头,从而复位后脱位的肩关节。这种方法的要点:(1)复位内陷的肱骨头时操作要轻柔,避免游离内陷的肱骨头;(2)髂骨植骨要充分,尽量解剖复位肱骨头,这样才能避免再脱位。