Morel-Lavallée损伤诊断及治疗现状分析

周江,黄晨,徐伟,赵检,任亚明,李想,陈紫豪,廖冬发*

(1.成都医学院,四川 成都 611130;2.中国人民解放军西部战区总医院骨科,四川 成都 610083)

Morel-Lavallée损伤(Morel-Lavallée lesion,MLL)是在剪切暴力作用下,皮下组织与深筋膜层间分离产生的闭合性潜行脱套伤,于1863年由法国医生Morel-Lavallée首次提出[1]。MLL多是在高能量创伤中产生[2],随着社会发展,车祸伤及高坠伤等高能量创伤逐渐增多,MLL发病率也有上升趋势。在诊断MLL时尽管MRI对本病诊断灵敏度高、特异性强,但早期MLL表现隐匿,难以诊断,且通常合并了如骨折这类体征较明显的损伤,可能影响患者描述症状及医生查体,因此容易出现漏诊,并且可能延误治疗。本文通过复习深筋膜和皮下组织连接解剖结构,以及既往学者汇报病例统计,发现活动度大的区域(如腰骶部、髋部、大腿、膝关节、上臂等)深筋膜层与皮下组织更易分离,故查体时需对以上区域重点查体。目前对MLL的治疗暂无明确统一的标准,本文通过对既往报道,且在临床中证实有效的治疗方式进行综述,为诊治MLL提供参考。

1 MLL发生的解剖基础

从解剖结构来看,从皮肤至骨骼由外向内层次依次为:表皮、真皮、浅筋膜、皮下脂肪、深筋膜、肌层、骨骼。病变是在剪切力作用下,浅筋膜与深筋膜间纤维束断裂后发生分离。深筋膜层与皮下组织通过纤维束连接,其连接紧密程度与筋膜层光滑程度、连接纤维粗细及疏密有直接关系,筋膜层越光滑,连接纤维越细、越稀疏,皮下组织与深筋膜层之间越容易分离。此前学者通过尸体解剖发现上臂前区深筋膜较薄且平滑,厚度比较均匀,容易皱褶,借稀疏纤维与皮肤相连,易于与浅筋膜分离;上臂后区深筋膜比前区的厚,厚度不均,不易皱褶,浅面借粗大纤维束连于皮肤,不易分离[3]。通过观察上臂解剖,可以看出深筋膜与皮下组织连接紧密程度,与肌肉活动度及运动能力有直接关系,在骨骼肌需要较大活动度区域(如腰骶部、髋部、大腿、膝关节、上臂等)的深筋膜浅面更光滑,与皮下组织通过稀疏的纤维束连接,这些区域深筋膜层与皮下组织更容易分离,故容易在剪切力作用下产生MLL。有学者通过总结29篇文章发现204个病变,按发病部位细分如下:大转子/髋关节30.4%,大腿20.1%,骨盆18.6%,膝关节15.7%,臀6.4%,腰骶3.4%,腹部1.5%,小腿1.5%,头部0.5%,其他部位2%[4]。发病较高区域均为活动度较大区域,也证实了这一观点。

2 MLL损伤机制及病理改变

在剪切力作用下,皮下组织与深筋膜层间连接的纤维束断裂,并发生皮下组织与深筋膜层分离。在皮下组织与深筋膜层分离过程中,穿行于其间的血管、淋巴管、皮神经离断。起初因小血管及淋巴管离断引起的出血及淋巴渗出为主,同时在外力挤压下致使脂肪细胞破裂会伴随脂滴流出,早期迅速形成一个皮下异质性集合[5]。因皮神经离断患者会出现局部皮肤感觉减退,而后因小血管自行止血(小血管收缩及小血管栓塞作用),渗出血液大部被重吸收,并被血清液替代,此阶段主要以渗透血清及淋巴液渗出为主,从颜色上来看,是由深红到淡红色改变过程。后期炎性血清渗出会带来大量纤维蛋白原,形成假性滑膜,同时因病变部位炎性渗出,致使局部脂肪液化增加,液化的脂肪也会阻碍创面愈合,脂肪同时也是细菌的良好养分,增加感染风险。Shen等[6]把假性滑膜的产生定义为慢性病变标志,假包膜可减缓MLL的增长速度,使病程慢性化而难以吸收,增加感染、组织坏死、病变范围增大的风险[4,7]。慢性MLL也会持续存在炎性反应,以有脂肪坏死区域和致密纤维化和多核巨细胞为特点[8]。因假性滑囊的存在,慢性MLL病情通常迁延不愈,且容易复发。

3 MLL诊断方法及要点

目前MLL诊治中,诊断仍是其难点。MLL多是在高能量损伤中产生,通常合并如骨折等这类体征较重的损伤,可能影响患者描述症状及影响医生查体,因此容易出现漏诊,进而延误治疗,错过最佳处理时机。同时因为骨折等损伤易出现皮下血肿,故MLL易被误诊为血肿[9],延误诊治。有部分病例报道患者甚至在受伤后数月至数年才出现症状。比较损伤后3 d内发现的病变与延迟13 d的研究,显示穿刺液培养阳性率增加了240%[10-11]。因此尽早诊断治疗对于减少感染有着至关重要的作用,可避免治疗延误使病程进展为慢性病变,而慢性病变假性滑囊的产生导致MLL易复发。因此,早期诊断是治疗MLL至关重要一环。

目前诊断MLL首选MRI,早期MRI的典型表现:急性期以典型的出血和血液分解产物的磁性特性相关。在损伤后数小时内,富氧血红蛋白产生一个均匀的集合,T1WI图像呈低信号,T2WI加权图像呈高信号病变图像。损伤后几天至数周,血红素内的铁氧化到铁状态,导致病变在T1WI和T2WI图像上出现高信号[12]。慢性MLL的典型表现:T1WI上呈高低混杂信号,T2WI上呈高低混杂信号,病灶呈梭形或椭圆形,损伤周围见到由纤维组织形成的低信号环,即所谓的假性滑囊膜[13]。目前大多数学者认为假性滑囊的产生即考虑为慢性病变,因此MRI不仅对诊断MLL灵敏度高且特异性强,而且能了解病程进展。

但MRI存在费用较高及检查时间较长的缺点,不适合广谱筛查,可对重点可疑病例进行检查。故询问受伤史及查体仍是诊断MLL重要的手段,对骨骼肌需要较大活动度区域(如腰骶部、髋部、大腿、膝关节、上臂等)重点查体。主要可见局部皮肤擦伤及皮下瘀斑,触诊感皮肤活动度增加,可触及皮下波动感,患者局部皮肤感觉减退等。

Gelber等[14]学者在临床中证实超声也是针对MLL有效的筛查工具。超声的好处包括费用低、操作便捷、可引导穿刺定位并可床旁操作等优点。超声的早期病变表现为皮下组织与筋膜间的形态不规整的液性无回声,其中有组织碎片和/或脂肪小球。随着病变持续存在,慢性损伤病灶边缘变得光滑,内部回声可变得复杂多样,此外超声检查中还可以发现外伤所伴发的肌肉损伤[15]。超声引导下的局部穿刺抽吸也可作为诊断及治疗手段之一,但需注意无菌操作及避免反复操作,并结合对MLL病变病理改变的特点,对疑似病变部位行穿刺抽吸液体。若液体为血液、淋巴液、脂滴、组织碎片的集合体,再结合超声影像即可考虑诊断MLL,同时可根据首次抽吸量来判断病情严重程度。所有抽吸液体均应行细菌培养及药敏,并结合结果指导综合治疗方案。

4 MLL的治疗现状

目前普遍认为一旦确诊MLL应尽早治疗,治疗预期达到的目标是减少复发、避免感染及皮肤坏死等并发症的产生[16]。其中减少复发及感染可通过彻底清创等方式实现,但过度清创及侵入性操作易导致局部皮下组织缺损,破坏皮下血供,从而增加皮肤坏死风险,故在选择治疗方式时需根据病情选择合适治疗措施。梅奥诊所在2012年通过回顾性研究发布了一份实践管理指南,以帮助患者选择治疗方法。他们的研究发现,病变大小也是治疗成功与否的一个因素,另外超过50 mL液体的病变仅通过抽吸治疗等非手术治疗复发率为83%,因此建议首次抽吸出50 mL以上的液体时提示手术干预[11,17]。当然病程也是选择治疗方式的重要考量因素,目前普遍定义急慢性的方式为假性滑囊的产生[6,18],一旦产生假性滑囊,便定义为慢性MLL,反之则为早期MLL。假性滑囊也提示需要手术治疗,彻底清除假性滑囊可有效减少复发,故对病程超过3周已确诊MLL的患者,均建议行MRI检查,以了解是否有假性滑膜产生,对其进行准确分期。

4.1 非手术治疗 非手术治疗适用于早期病变,且首次穿刺抽吸液体量<50 mL的病例。Kushare等[19]在临床研究中发现大部分诊断MLL较早且病变较小的患者保守治疗均能取得明显效果。非手术治疗原则是通过外部加压使腔隙闭合,其优点在于治疗简单且避免了因手术操作而致的皮下血供损伤;缺点在于非手术治疗存在着治疗周期长,且对病变较大及慢性病变治疗后易复发,降低患者对治疗的信心。

4.1.1 单纯局部加压 单纯局部加压适用于早期且病变较小、无明显波动感、无明显肿胀不适者。病变在四肢可用弹力绷带进行加压;在躯干可用束带,病灶覆盖棉垫,以达到局部加压关闭死腔效果。通常加压范围应适当大于病变范围,治疗过程中需密切关注远端血供,且需要定期打开加压装置,观察病变皮肤有无改变,皮下波动感是否出现加重。单纯局部加压治疗方式的优势是可避免因有创操作导致的医源性感染,缺点是局部加压致使患者不适,没有将腔内液体抽出,可能导致液体向周围扩散,从而导致病变范围增加。

4.1.2 穿刺抽吸联合加压包扎 对于可保守治疗的病变,较推荐使用穿刺抽吸联合加压包扎。在超声引导下定位穿刺点,局部消毒后在超声监视下穿刺抽吸出腔内液体,抽吸完成后联合局部无菌敷料对病变部位进行加压[11]。治疗过程中需要每天打开加压装置,观察皮肤及病变情况,若仍有波动感可再予抽吸治疗。定期超声对病变愈合情况进行评价。

4.1.3 穿刺抽吸联合硬化剂治疗 当多次抽吸后仍有复发时,可考虑抽吸后联合硬化剂治疗[20]。Meriglier、Gupta、Bansal等[20-22]学者通过临床验证局部使用硬化剂有明确治疗效果,目前认为作用是可诱导病变组织纤维化,促进瘢痕形成和皮下融合[23]。目前常用硬化剂有强力霉素、四环素、多西环素、乙醇、博来霉素、万古霉素、纤维蛋白胶等。Gupta等[21]验证强力霉素有效性较强,在使用强力霉素时常用的配制浓度为25 mg/mL,需进行高压蒸汽灭菌,注射前需皮试,确保无过敏反应后在超声引导下尽量抽吸出腔内液体,通过穿刺针注入配制好的强力霉素。患者配合改变体位,确保腔内均匀分散强力霉素,留置60 min后通过原针道回收液体,最后联合局部加压包扎。一般疗程4～12周,期间患者需每天打开包扎加压装置,观察皮肤及病变情况。术后通过超声评价愈合情况,对未愈合患者可再进行治疗。Bansal等[22]研究16例病程13个月的MLL患者,结果均在4～12周内完全愈合,未出现感染及皮肤坏死,证实强力霉素在治疗慢性MLL有明确效果。

4.2 手术治疗 适用于慢性病变及首次抽吸液体量>50 mL患者。手术治疗原则是彻底清除坏死组织,关闭死腔。较保守治疗能更有效清除坏死组织及假性滑囊,且能更有效地关闭死腔,治疗周期较短。但手术治疗需对病变部位进行切开,可能会破坏皮下血管丛,从而影响血供,增加皮肤坏死风险。

4.2.1 传统手术治疗 传统手术治疗即切开病变部位,彻底清创关闭死腔。对病变选取合适部位进行切开,通常不建议从病变中部切开。因从病变中部切开会破坏皮下血管丛,且病变中部一般为损伤最为严重部位,更容易出现皮肤坏死,所以从病变边缘切开,安全性相对更高。切开皮肤后采用皮肤拉钩或带线法对病变进行暴露,尽可能减少对组织的钳夹,避免过度使用高频电刀[24],因这些操作会导致组织活性降低、增加脂肪液化且会影响皮下血供。治疗目标是对病变内坏死组织及假性滑囊彻底清除[25],而后大量生理盐水冲洗,然后采用可吸收缝线将皮下浅筋膜与深筋膜进行缝合,从边缘逐渐向切口部位进行,关闭死腔。可留置负压引流装置,对病变渗出持续引流,提供一个负压环境,能更好地闭合腔隙[26],引流量<25 mL/d可根据情况考虑拔出引流装置。该治疗方式优势为:切开彻底清创,对坏死组织及假性滑囊清除彻底,可有效降低感染及复发风险;采用可吸收缝线缝合,能更有效关闭死腔。缺点是切开损伤皮下血管,导致皮肤灌注不足,可能致使皮肤坏死。

但对于已存在皮肤坏死迹象病变,因坏死皮肤易引发感染,则需切开彻底清创缝合。对已缺血坏死皮肤进行切除及皮下坏死组彻底清创。若切除坏死皮肤较少,直接缝合皮肤张力较小,可一期缝合关闭死腔;若切除坏死皮肤较多,不能一期缝合,可对其他部位进行皮下无张力缝合。皮肤缺损部位则可采用真空辅助闭合(vacuum assisted closure,VAC)或负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)技术,通常负压值在125～200 mm Hg[27],待病情稳定,无感染风险后进行二期植皮。合适的负压对病变部位施加收缩力,可以减少死腔,并且它通过不断排出过多的液体,创造了一个稳定的伤口环境,促进肉芽组织的生成。病变内水肿的减少,可以增加细胞增殖和软组织灌注[28]。Pan等[29]学者采用纤维蛋白胶来闭合有生物活性的皮肤及皮下组织,皮肤缺损处先予以敷料覆盖,待情况稳定、无感染情况下再行植皮等进一步处理。

4.2.2 微创手术治疗 传统手术治疗会破坏皮下血管丛,因此应尽可能减小切口、减少对皮下组织的干扰。目前文献报道治疗方式有效,且损伤较小的治疗方式如下。

4.2.2.1 微创切口技术 此治疗技术采取在病变最低点开1个约2 cm切口,在对侧同样开口。手术中从最低点切口进入,采用刮匙或硬毛刷对腔内坏死组织及假性滑囊清除,操作动作尽可能轻柔,同时在对侧口使用大量盐水冲洗,当冲洗液为清亮血性液体且无脂肪颗粒时停止操作[30]。关闭死腔可采用三种方式:(1)采用大针多点缝至肌层固定皮肤,固定打结时可放置棉球,减少缝线对皮肤及皮下组织切割及压迫。术后在病变区域给予局部加压,可留置负压引流管,当引流量<25 mL/d可考虑拔除引流管[31]。但当患处皮下脂肪层较厚时,目前常用针线可能难以全层缝合。(2)采用VSD技术在2个切口分别放置VSD装置。可放置放射状纱布条或引流管并连接持续负压装置,压力维持在125～200 mm Hg,当引流液<30 mL/d时可考虑移除引流,一般持续吸引5～10 d[30]。(3)硬化剂闭合死腔。皮试阴性后彻底清创,将配制好的硬化剂在压实底部开口情况下从上端切口注入,并使硬化剂充满整个死腔内,留置足够时间后由下端切口完全引流出多余液体,留置负压引流管,术后给予局部加压装置[32]。以上三种关闭死腔方式均被证实有效。微创切口优点:仅需在病变两端做约2 cm开口,术式简单易操作。缺点:在对腔内坏死组织清除时,完全依靠术者经验通过刮匙或毛刷进行盲操作,不能精准掌握对坏死组织及假性滑囊的清除,同时可能存在对正常有活性皮下组织清除过多从而影响皮肤血供风险。

4.2.2.2 内窥镜下治疗 多数学者采用关节镜或腹腔镜对病变进行操作均取得明确治疗效果[33-36]。切口选取病变边缘或从正常皮肤斜向穿刺,一般采用2～3个约1 cm开口。操作前通过穿刺孔将腔内液体引出,其中一个口通过内窥镜进入腔内,对病变内部窥视,其余孔道在内窥镜直视下采用抓钳及刨刀等工具对腔内坏死组织及假性滑囊进行清除。操作中不停用生理盐水冲洗,保持术野清晰。关闭死腔的方法:(1)有学者采用大针多点全层缝合皮肤,在内窥镜下缝合可确保缝合深度后再行打结,打结时可放置棉球[34,36],以减少对皮肤及皮下组织的切割。(2)也有学者通过留置管将10 mL浓度为20 mg/mL的强力霉素溶液注入空腔内,并停留30 min,之后连接负压吸引球引流出强力霉素并维持负压吸引,当引流液<10 mL/d拔出引流管[35]。关闭死腔后仍可采用局部加压治疗。内镜下治疗优点:在直视下能有效清除坏死组织及假性滑囊,并能有效保护皮下组织血供。缺点在于需要更高的设备及操作要求,手术难度较高,且手术时间也相对较长。

4.2.2.3 Pie-crusting技术 Pie-crusting技术即采用(馅饼皮技术)结合持续封闭负压引流治疗:做多个1 cm全层切口,各切口间距2 cm,通过切口用刮匙尽可能清除坏死组织,大量生理盐水冲洗腔内,直至冲洗液为清亮血性无脂肪颗粒时停止操作,最后覆以VSD敷料。术后持续负压吸引,负压值保持0.017～0.060 MPa,当引流量<20 mL/d拔出引流管[37]。其优点为:从病变各部位分别开以小孔,对病变清理相对彻底,不会因操作角度而出现死角。缺点为:对于病变部位需多个开口,增加了对皮下血管损伤概率,清创程度仍需根据术者经验判断。

4.3 MLL合并不稳定骨折的治疗 因MLL易并发局部皮肤坏死及感染,故在病变部位不建议放置内置物[38]。若手术入路不能避开MLL病变时,则可考虑先行对MLL手术治疗[39]。因非手术治疗复发率较高,且治疗周期较长,而骨折内固定手术属于限期手术,故建议采取手术治疗。MLL合并不稳定骨折一般建议先采用外固定方式进行固定,待MLL稳定后可将外固定更换为内固定装置。当骨折手术入路及内置物可避开MLL病灶时,则可一期行骨折内固定术,并对MLL进行治疗[40]。

5 小 结

综上所述,MLL诊断中使用MRI检查为金标准,超声对MLL病例的初筛及治疗有着重要作用。在MLL临床诊断中,相关病史采集及仔细查体尤为重要。活动较大区域的深筋膜与皮下组织连接疏松,更易分离,因此该域的外伤需格外注意,仔细查体。在MLL治疗中对病变范围及分期的掌握,有利于医生选择合理的治疗方式。MLL治疗方式目前没有统一标准及指南,医生可结合患者具体病情选择不同的治疗方式。目前,如何更早、更准确诊断MLL,以及如何降低其并发症,仍需临床经验不断的积累和探索创新。