医疗失效模式与效应分析在脊髓损伤患者压力性损伤预防管理中的应用研究

孟佶茹,吴丽娟,焦改梅,张峻*

(1.内蒙古医科大学附属医院骨科A区,内蒙古 呼和浩特 010000;2.内蒙古医科大学附属医院质量管理部,内蒙古 呼和浩特 010000)

压力性损伤[1](pressure injury,PI)是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤,PI通常发生在骨隆突处部位,由压力或压力联合剪切力作用所致,也可能与医疗器械或其他物体有关。PI是全球医疗机构共同关注的话题,是中国医院评审的重要患者安全问题及护理敏感质量指标,是医院十大安全目标之一[2]。脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)患者由于损伤平面以下感觉、运动丧失,自主神经功能障碍引起大小便失禁,导致局部皮肤潮湿,以及肌肉软组织神经性萎缩,从而面临更高的PI风险[3-4]。有研究报道[5],超过20%的SCI患者因身体活动受限或长时间卧床、坐轮椅而发生PI。此外,在SCI患者中,7%～8%的患者死亡直接归因于PI[6]。因此,SCI患者PI的预防应受到医务人员的高度重视,以适合的理论模式为依据,科学分析目前存在的问题,在各项指南、规范的指导下,制定有针对性的改进措施,优化PI预防护理流程,降低PI发生率。医疗失效模式与效应分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)[7-8]是一种基于团队的、前瞻性的风险分析方法,可用于评估医疗作业系统或流程,识别潜在故障和故障原因,并提供预防措施,以最大程度降低不良事件的发生率,提高医疗服务的安全性和质量。HFMEA已被广泛应用于手术室安全管理、用药安全管理等各类临床护理安全管理以及预防职业暴露、规范护理流程、预防护理不良事件等各个方面,且成效显著[9-13]。本研究探索性地将HFMEA应用于SCI患者PI预防管理中,取得了较好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)患者年龄≥18岁;(2)患者或家属具有正常的认知及沟通交流能力;(3)自愿参加本研究并签署知情同意书者。排除标准:(1)躁动、无法配合的患者;(2)院外带入PI的患者;(3)既往有脑梗病史,导致偏瘫的患者。

采用不同病例前后对照研究方法。选取内蒙古医科大学附属医院骨科在2022年1月至2022年6月收治的36例患者为对照组。其中男30例,女6例;年龄22～73岁,平均(52.00±13.05)岁;美国脊髓损伤协会(American spinal injury association,ASIA)分级:A级17例,B级0例,C级9例,D级10例;4例身体质量指数(body mass index,BMI)<18.5 kg/m2,30例BMI 18.5～28 kg/m2,2例BMI>28 kg/m2;大小便失禁17例;强迫体位19例;文化程度:小学以下9例,小学7例,初中11例,高中4例,大专4例,大学及以上1例。选取2022年8月至2023年1月收治的37例患者为实验组,其中男32例,女5例;年龄19～69岁,平均(54.67±11.60)岁;ASIA分级:A级16例,B级0例,C级10例,D级11例;3例BMI<18.5 kg/m2,32例BMI 18.5～28 kg/m2,2例BMI>28 kg/m2;大小便失禁16例;强迫体位16例;文化程度:小学以下1例,小学9例,初中19例,高中4例,大专3例,大学及以上1例。两组患者一般资料进行比较,各项差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 对照组管理方法 (1)评估:①患者入院时(普通患者入院8 h内,危急重症2 h内)使用压疮评估量表(Braden)进行PI风险评估,从头到脚评估患者皮肤情况,并于一般护理记录单或危重护理记录单记录评估结果;②Braden评分为15～18分每周评估一次,评分13～14分每3 d评估一次,评分≤12分每天评估,若病情变化及时评估。(2)制定计划:根据患者情况,制定预防PI护理计划。(3)护理措施:①无PI发生风险,给予常规健康教育;②有PI发生风险,床头放置PI警示标识,并根据具体风险因素采取预防措施,同时将给予的护理措施记录在一般护理记录单或危重护理记录单。(4)评价:每天晨交接班时,评价给予预防措施的有效性。

1.3 实验组管理方法

1.3.1 组建项目团队 根据SCI患者PI预防环节中所涉及的工作者,本研究项目团队成员纳入的范围包括院内质量管理专家、骨科医生、骨科护士长、伤口专家、营养专家、骨科PI联络员、骨科骨干护士。纳入标准:从事相关行业10年及以上,副高及以上职称,本科及以上学历,能够积极参与本次研究的规划、设计和实施,具备团队合作能力和沟通能力;排除标准:不愿意参加本次研究者。最终确定7名专家。为保证HFMEA各步骤实施的准确性,研究者对小组成员进行系统化培训;培训结束后采用理论考核法和护理案例分析法进行教学效果评价。

1.3.2 绘制SCI患者PI预防护理的工作流程 由小组成员前期查阅相关文献并跟随骨科责任护士进行实地考察1周,确定骨科护士对SCI患者PI预防的流程初稿,再组织管理小组成员进行讨论,最终确定SCI患者PI预防护理的工作流程(见表1)。

表1 失效模式及潜在原因的危害评分与决策树分析

1.3.3 各环节的危害分析 根据成岚等[14]的研究,选择英国临床医疗风险严重度和失效机率评估分级标准模式,结合SCI患者发生PI的具体情况,制定失效严重度(S)和失效概率(O)评估标准。严重度依据轻度、中度、重度、极严重4个等级,分别赋分为1、2、3、4分;失效概率分为罕见、不常、偶尔、经常4个等级,分别赋分为1、2、3、4分。由小组成员结合临床工作经验对每个失效模式根据均数确定风险优先指数(risk priority number,RPN)独立进行评分,RPN=S×O[15]。如果RPN在8分及以上,则认为该失效模式会对患者的安全及健康产生影响,需通过决策树分析,确定该失效模式是否列为高风险失效模式。决策树分析方法:对绘制的流程图进行逐步分析,来判断任意环节是否需要改进。判断

指标包括唯一弱点、控制措施、可探测性3个方面。其中唯一弱点用于判断某失效模式是否为主题流程中唯一的弱点或关键环节,一旦失效会造成系统失效;控制措施用于判断目前是否已有针对该失效模式的防范措施;可探测性用于判断在失效模式发生前是否能被察觉到。决策树分析中每个决策节点都引出两种可选方案,根据选择的方案进入下一个关键点,直至最终选择进入HFMEA分析或停止,最终确定高风险失效环节(见表1)。

1.3.4 失效环节的原因分析 各失效环节的原因分析采用焦点访谈法、头脑风暴以及文献查阅相结合的方法,首先召集小组成员,由小组成员与骨科医生、护士针对SCI患者PI预防流程中失效的原因及改进措施进行访谈,研究者对内容进行记录。在焦点访谈结束后管理小组针对访谈结果进行头脑风暴和文献查阅,最终确定潜在失效原因(见表1)。

1.3.5 制定改进策略 管理小组成员认真学习了各项指南,查阅相关文献,结合SCI相关教材及《皮肤和伤口循证护理规范》,针对失效原因,结合本院SCI患者实际情况,采用多学科协作模式,制定SCI患者PI护理流程中高风险失效模式改进策略,重新计算RPN值,若RPN值未降到8分以内,则继续改进直至其降至8分以内。具体改进措施如下:

(1)Braden量表中移动和活动维度掌握不正确。培训者结合SCI患者的特点针对Braden量表中移动和活动维度进行详细解读,同时进行案例分析,使全员理解同质化。培训后考核护理人员是否掌握Braden量表中移动和活动的评估方法。

(2)护士并未正确理解有红斑的意义。在SCI患者PI预防管理培训中,讲解有红斑患者为PI高风险人群,护理人员应提起重视,避免继续受压或其他部位发生Ⅰ期PI。

(3)评估内容不全面。患者的评估采取结构化的方式,包括评估患者皮肤状态、临床判断(体质指数、实验室检查结果、各类量表得分、临床诊断等)、风险评估工具得分。

(4)预防性辅料的选择和使用不规范。建立预防性辅料的使用规范,对于颈椎不稳定骨折所致的SCI,为避免再次损伤,应减少翻身次数,在患者枕后、骶尾部、足跟处等骨隆突处使用水胶体、泡沫辅料等预防辅料;使用预防性敷料后每天要评估敷料下皮肤至少1次;如果敷料卷边、松弛或过度潮湿或被污染时需要及时更换。

(5)不能及时进行压力再分配。加强管理者监督,定期进行护理质量管理检查。责任护士通过微信公众号平台、床旁指导等加强对患者家属的宣教工作,指导家属支撑面的使用规范。加强医护间沟通,及时了解患者病情;术前不能通过翻身来更换体位减压的,则应使用有效的减压装置;可翻身患者则使用电动气垫床。

(6)体位管理技术落实不到位。加强护士培训,结合护士自然照护理念下的体位管理技术[16],使用除压手套、滑动布、软枕等干预辅助工具减轻护士翻身困难、下腰痛等问题。建立以下管理规范:体位管理实行护理部-护理督察组、伤口专科护理小组-护士长三级管理。护理部全面负责SCI的PI体位管理监控及管理工作。护理督察组每季度启动检查SCI患者体位管理技术落实情况,并核对护士长检查是否有遗漏、差错;伤口专科护理小组参与护理督查组的检查工作、并负责专科会诊、个案追踪等工作。护士长每天晨间查房时督查体位管理技术落实情况,并做记录。

(7)不能正确佩戴医疗器械及定期评估、检查医疗器械下皮肤。和医疗器械厂家取得联系,由厂家派人培训护士颈托、胸腰围等器械的选择及佩戴规范,培训后进行现场演示考核。培训期间录制视频,将视频放在微信公众号平台,指导患者及家属观看视频。佩戴医疗设备前选择正确尺寸/形状;将使用医疗器械皮肤管理设为交接班内容,每天两次进行医疗器械下皮肤评估;在器械下方使用预防性敷料,以降低PI的危险,但要避免使用过厚的敷料,推荐使用水胶体敷料;用可脱卸颈托来取代坚硬的颈托;在医学上可行的情况下,尽快移除医疗设备。

(8)未对患者进行营养筛查评估及营养指导。加强护士培训以及与院内营养小组取得联系进行会诊。若患者处于PI危险中,使用NRS2002营养筛查量表,判断患者是否存在营养风险。如果评分≥3分,则患者存在营养风险,请院内营养小组会诊,进行营养评估,与营养师、医生、患者家属共同讨论制定符合患者特征和需求的营养护理计划;如果评分<3分,在常规饮食基础上增加高热量、高蛋白补充剂。在实施营养计划的过程中,护士每天评估患者的摄入和排泄情况,并记录。

(9)患者及家属对PI相关知识不理解。建立PI预防公众号,护士指导家属关注公众号,研究者通过微信公众号推送视频、文章等方式普及PI相关知识。制定《预防脊髓损伤患者压力性损伤知晓手册》,并向患者家属发放,每天晨间由责任护士进行相关知识宣教,研究者于入院第二日及出院当日进行回访。对住院期间存在PI风险的患者家属开设健康小讲座,讲解PI相关治疗与预防知识,提高患者家属的预防意识。

2 结 果

2.1 两组患者PI发生率 对照组PI发生6例,其中Ⅰ期4例,Ⅱ期2例,PI发生率为16.7%;实验组发生1例Ⅰ期PI,两组间差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。

表2 两组患者PI发生率比较

2.2 干预前后PI质量缺陷频次 PI质量缺陷频次是指在PI护理活动中,出现技术、服务、管理等方面的失误次数。护理部质量督查组每季度进行一次PI质量检查,PI质量考核评价表共22个条目,HFMEA模式实施前后各检查2次,分3个区进行。两组比较差异有统计学意义(P<0.05,见表3)。

表3 干预前后PI缺陷频次比较

2.3 干预前后医疗失效风险指数 除“评估内容”,其余8项关键环节差异均具有统计学意义(P<0.05),HFMEA实施后风险指数均较HFMEA实施前下降(见表4)。

表4 HFMEA实施前后医疗失效风险指数比较

3 讨 论

3.1 HFMEA管理模式对SCI患者PI发生率有积极的影响 本研究显示对照组发生6例PI,其中Ⅰ期4例,Ⅱ期2例;3名患者发生于骶尾部,3名发生于足外踝。实验组发生1例Ⅰ期PI,位于足外踝。两组患者PI发生率比较差异有统计学意义(P<0.05),对照组PI发生率为16.7%,远低于亚洲SCI患者PI发生率32.07%[17]。

PI不仅给患者带来了很大痛苦,还给社会带来了沉重负担。因此,测量和监测医院患者PI的患病率或发病率是患者安全战略工作的重要组成部分,并且已成为世界各地许多医疗机构的重点。2016年中国自主设计构建了国家护理质量数据平台,全国千余家医疗机构首次按照统一的指标定义和统计口径采集护理质量相关数据,测算质量指标,分析质量问题[18]。而该平台要求Ⅱ期及以上PI必须上报,Ⅰ期PI不需要上报,但对于发生Ⅰ期PI的患者即使院内护理得当,回家之后发生PI的概率要较其他患者更高。所以,在院期间加强患者的宣教工作及PI护理指导至关重要。同时,使用HFMEA质量管理工具识别出预防PI环节中潜在失效模式,包括可能的原因、机制和后果。采用多学科协作模式,来自不同领域的专家共同参与,全面分析患者接受医疗护理期间可能导致PI的各种因素,评估PI风险,并制定相应的预防措施和改进方案,提前预见问题,防患于未然。本研究在构建过程中形成的PI预防护理流程能减少护士工作中的遗漏,提高护士工作效率,减少患者PI等并发症的发生,对SCI患者PI的预防有积极影响。

3.2 HFMEA管理模式能显著提高PI的护理质量 本研究显示,通过应用HFMEA模式,医疗失效风险指数除“评估内容”,其余8项关键环节风险指数均较HFMEA实施前下降,差异有统计学意义(P<0.05)。HFMEA实施前PI质量缺陷频次为10次,质量缺陷发生率为7.6%;HFMEA实施后PI质量缺陷频次为2次,质量缺陷发生率为1.5%,HFMEA实施前后PI质量缺陷频次比较,差异有统计学意义(P<0.05)。HFMEA管理模式的应用使得骨科PI缺陷频次降低,提高了骨科PI质量管理。通过使用HFMEA管理质量工具,识别出SCI患者PI预防流程中的薄弱环节,并针对薄弱环节提出相应的改进策略,包括加强培训、优化工作流程、提高沟通技巧等方面,将改进措施落到实处。例如,科室优化预防PI流程后,针对护士PI预防薄弱点进行培训,并在科室及病房醒目位置采用看板、张贴操作流程图等方式,利用色彩刺激护士的视觉,起到了提醒的作用,有利于其提高应用力和实践力。由此可以看出,HFMEA管理模式可以帮助医院识别和改善存在的流程和管理问题,如缺乏有效的风险评估和监测机制、缺乏有效的指导和培训体系等。通过改进这些问题,可以提高医院整体的质量管理水平,进一步减少患者发生PI的风险。

综上所述,通过应用HFMEA管理模式,能够有效降低SCI患者PI的院内发生率。此外,该模式还有助于护理人员了解和应用最新指南和最佳证据,从而提高PI预防护理的质量,HFMEA质量管理模式在医疗安全管理中值得推广和应用。