关节镜下保残“长袖套”状前交叉韧带重建术的临床疗效

田学东,刘延子

(山东省淄博市骨科医院运动医学科,山东 淄博 255000)

膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤是临床较常见的损伤,不仅影响膝关节稳定性,还会导致半月板、软骨等继发损伤,加速膝关节退变[1]。膝关节ACL损伤目前主流治疗方案是膝关节镜下ACL重建术,但是该手术并不能完美恢复膝关节功能及本体感觉等。本研究纳入2019年3月至2022年1月山东省淄博市骨科医院收治的71例ACL断裂患者,分别采用保留残迹“长袖套”状ACL重建和非保残ACL重建,对比分析其临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)患者年龄18～55岁;(2)ACL断裂且断裂位置靠近股骨止点处,胫骨端完整;(3)身体可以耐受手术。排除标准:(1)合并多发韧带损伤;(2)合并膝关节感染、痛风性关节炎等。本研究通过了医院伦理委员会审批(201907),患者及其家属知情同意。

本研究共纳入71例ACL断裂患者,其中男45例,女26例;年龄19～53岁;运动伤51例,事故伤20例。采用随机数表法分为保留残迹“长袖套”状ACL重建组36例(观察组)和非保残ACL重建组35例(传统组),分别进行手术。两组患者性别、年龄、致伤原因、伤侧等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表1),具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 患者取仰卧位,腰硬联合麻醉。(1)关节镜探查:进一步明确ACL断裂,如有半月板损伤则优先处理合并伤,仅仅将阻挡手术视野的韧带断端毛絮清理,注意尽可能保留残余韧带长度;(2)取腱:胫骨结节内下方1.5 cm延皮纹方向斜切口2.0 cm,取键器完整取下腘绳肌,去除肌肉后两端1号不可吸收缝线编织,并进行牵张备用;(3)建立骨隧:由前内侧入路建立股骨隧道,要求在膝关节尽量屈曲、股骨定位器紧贴后壁的情况下建立股骨隧道,保证后壁完整性。尽量保留韧带残迹长度,以残迹为中心建立胫骨隧道,尽量保留残迹“袖套”的完整性,选用合适直径钻头建立胫骨粗隧道,使得残迹整体成为“长袖套”状;(4)移植物重建:将移植物导入,以残迹“长袖套状”紧密包裹移植物为宜,股骨侧带袢钢板固定,胫骨侧界面螺钉及门形钉固定保证固定强度(见图1)。

a 进一步明确为ACL断裂 b 建立胫骨骨道 c 保留残迹“长袖套”状ACL重建

1.2.2 传统组 常规前交叉韧带重建法,患者取仰卧位,腰硬联合麻醉。(1)关节镜探查,进一步明确ACL断裂情况,如有半月板损伤则优先处理合并伤,去除前交叉韧带残迹;(2)胫骨结节内下方1.5 cm延皮纹方向斜切口2.0 cm,取键器完整取下腘绳肌,去除肌肉后两端1号不可吸收缝线编织,并进行牵张备用;(3)选用合适直径钻头建立股骨及胫骨骨隧道;(4)将移植物导入,股骨侧带袢钢板固定,胫骨侧界面螺钉及门形钉固定。

1.3 术后处理 术后麻醉清醒后行股四头肌等长收缩锻炼、踝泵锻炼等,并配合药物消肿,2 d后可调节膝关节支具保护下部分负重行走,1个月内屈膝达90 °,2个月后恢复正常行走功能。

1.4 评价指标 记录患者一般资料、受伤至手术时间等。术前及术后3、6、12个月采用Lysholm评分、国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee,IKDC)评分评估患者膝关节功能。采用被动活动察觉阈值、被动角度再生实验评估膝关节本体感觉。被动活动察觉阈值:测试前向患者充分告知,将患者双下肢同时置于测试仪上,阻断视听觉,利用ISOMED200等速测试仪进行测试,初始角度为15 °,以0.5 °/s的速度使膝关节伸直并计时,当患者感觉到膝关节角度变化时,停止计时;重复测试3次,取平均值,乘以0.5 °/s所得数值即为测量结果。被动角度再生实验:测试前向患者充分告知,采用被动模式,利用ISOMED200等速测试仪进行测试,阻断视听觉,从膝关节伸直位开始,以2 °/s角速度做被动屈膝运动,达到设定角度后暂停10 s,让患者充分感受该位置。让患者自行操作暂停按键,将膝关节恢复伸直位,再次用机器被动屈膝,当患者认为屈曲位置达到之前的屈曲角度时按暂停按键并计算角度差异;重复进行3次,取平均值作为最终结果。

2 结 果

患者术后均随访12～31个月,平均(16.90±3.25)个月。均未出现感染、关节僵硬等并发症。观察组术后3、6、12个月Lysholm评分、IKDC评分均高于传统组,差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。观察组术后3、6、12个月被动活动察觉阈值及被动角度再生实验均低于传统组,差异有统计学意义(P<0.05,见表3)。

表2 两组患者不同时间点Lysholm及IKDC评分比较分)

表3 两组患者不同时间点被动活动察觉阈值及被动角度再生实验比较

典型病例为一42岁男性患者,因“扭伤左膝关节疼痛5 h余”入院,诊断:左膝关节ACL断裂。于伤后1 d行关节镜下保留残迹“长袖套”状ACL重建术,手术顺利,术后随访18个月无不良事件发生。手术前后影像学资料见图2～3。

图2 术前MRI示ACL断裂

3 讨 论

膝关节ACL损伤在体育运动及竞技比赛中很常见,治疗不恰当易导致半月板损伤、膝关节加速退变等继发损伤,严重影响膝关节功能[2]。随着关节镜微创技术的发展,膝关节镜下ACL重建术已成为主流治疗方式,相比于传统手术,不仅提高了手术精准性,创伤小、恢复快,而且有利于提高膝关节活动度及稳定性[3]。传统膝关节镜下ACL重建术一般将残迹完全去除,认为这样有利于精准定位,同时清理髁间窝过多赘余组织,可以减少术后撞击的发生,有利于恢复膝关节活动度。但是近年来越来越多的学者发现,传统膝关节镜下ACL重建术并不能完美恢复膝关节复杂的生理解剖功能及本体感觉等[4]。

ACL不仅具有维持膝关节稳定性的基本功能,还是重要的本体感觉器官[5-6]。本体感觉是指身体在任何运动状态下的感觉,包括运动觉、位置觉、震动觉等。组织学研究发现,ACL中含有四种类型的本体感受器,为Rufllni小体、Paeinian小体、Golgi小体和游离神经末梢等,占1%～2%,这些本体感受器兴奋,感知传入信息,经过信息整合、传导,并通过神经肌肉反馈系统调节膝关节周围肌肉韧带状态,从而可以调整膝关节运动状态、维持膝关节稳定性等[7-9]。研究发现,ACL中本体感受器主要存在于残余束及残迹中,且其数量与损伤程度成反比[10-11]。传统膝关节下ACL重建术,术中将交叉韧带残迹全去除,术后很多患者诉自身感受不佳,众多学者认为这与膝关节本体感觉恢复不良有关。动物学研究表明,ACL重建术中保留残迹可以通过基因调控促进神经修复等[12]。张磊等[13]研究表明,ACL本体感受器数量与膝关节本体感觉功能有关,手术中尽可能保留残迹感受器数量及活性可以提高手术效果。张太良等[3]的一项Meta分析研究表明保留残迹重建有利于本体感觉恢复。本研究中,观察组保留残迹“长袖套”状包裹移植物行ACL重建术,最大限度保留了残迹、保留了本体感受器等,术后各时间点膝关节功能及本体感觉均优于传统组,证明了保留残迹“长袖套”状ACL重建术的优势。

ACL含有丰富血运,其中膝中动脉分支是ACL血供的主要来源,其自身滑膜也含有血运,滑膜血运主要由膝下动脉、膝中动脉部分分支组成,而且靠近股骨侧及胫骨侧止点处血运较韧带中份血供丰富[14]。在交叉韧带重建术后,韧带需要经过组织坏死、新生组织生长、移植物再血管化和塑形等阶段。而ACL重建术中移植物即腘绳肌编织后是缺乏血运的,术中最大限度保留残迹一方面保留了自身血运,另一方面保留残迹“长袖套”状包裹移植物,有利于移植物再血管化、有利于滑膜爬行包裹等[15-16]。组织学研究发现ACL含有丰富的CD34+、CD44+细胞,在ACL断裂患者中,这些细胞具有较高细胞增殖分化潜力,这就要求术中要尽量保留残迹[17-18]。另外,保留残迹并且将其制备成“长袖套”状,可以通过残迹自身张力使其与移植物紧密结合在一起,不仅恢复了残迹部分张力,还增加了残迹与移植物接触面积,减少关节液渗入骨隧道,减少隧道扩大,有利于腱骨愈合,提升手术疗效[19-20]。Gohil等[21]通过对磁共振研究表明保留残迹重建利于移植物再血管化。

但是也有学者持相反意见。Kim和Naraoka等[22-23]研究表明,保留残迹与不保留残迹重建ACL,对于膝关节稳定性、本体感觉恢复等没有明显差异。但是本研究中,术后3、6、12个月等观察组Lysholm评分、IKDC评分均高于传统组,观察组被动活动察觉阈值及被动角度再生实验均显著低于传统组,这就表明保留残迹“长袖套”状ACL重建术可以更好地恢复膝关节功能及本体感觉。

综上所述,关节镜下保残“长袖套”状ACL重建术可以更好地恢复膝关节功能及本体感觉,值得临床推广应用。本研究不足之处是样本量少、随访时间短,仍需要大样本、长时间随访深入研究。