新发心力衰竭与慢性心力衰竭急性加重临床预后差异及影响因素分析

张卫，贾国力

（周口市中心医院 心内科，河南 周口 466000）

急性心力衰竭（HF）是临床主要致死性心血管疾病，患者主要表现为肺/体循环淤血及组织器官灌注显著降低；其包括新发HF 和慢性心力衰竭（CHF）急性加重两类，而新发HF 约占急性HF患者总数20% 左右［1-2］。有学者报道认为，新发HF 与CHF 急性加重临床预后存在差异，随访死亡率急性HF 患者往往更低，尽管新发HF 患者年龄更小且合并症更少，但上述临床特征并未影响临床预后的重要原因［3-4］。另有研究提示，新发HF 和CHF 急性加重患者NT-proBNP 水平存在差异，认为心肌损伤程度可能是影响两类患者临床预后的关键［5］。但有关新发HF 与CHF 急性加重患者临床预后特别是与哪些因素有关尚无明确定论。基于以上证据，本次研究回顾性纳入急性HF患者共138 例，采用单因素和多因素法评估新发HF 与CHF 急性加重患者临床预后独立影响因素，探讨新发HF 与CHF 急性加重患者临床预后差异并分析临床预后影响因素，旨在为临床诊治工作提供更多借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2020 年1 月至2022 年1 月于周口市中心医院诊治急性HF 患者共138 例。患者包括新发HF 患者55 例和CHF 急性加重患者83 例，分别设为新发组和急性加重组；新发HF 判定标准为既往无HF 病史，CHF 急性加重判定标准为既往住院或门诊病历报告HF 病史。研究方案经医院伦理委员会批准。

纳入标准：①符合中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 版诊断标准［6］；②年龄18～80 岁；③NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：①急性心肌梗死；②合并严重先天性心脏病；③合并严重心律失常；④合并严重精神系统疾病；⑤临床资料欠完整；⑥不配合治疗或随访。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 登录医院电子病历系统收集患者年龄、性别、身高、体重、吸烟饮酒情况、原发疾病情况、美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级、心率、实验室检查指标、用药情况及随访资料等。

1.2.2 评估指标 体重指数=体重（kg）/身高的平方（m2）；实验室指标均由本院检验科完成检测，检测仪器采用东芝HD5300 型全自动生化分析仪，包括血清钠、血BNP、入院时及出院时NTproBNP 水平。NT-proBNP 下降水平=（入院时NTproBNP 水平-出院时NT-proBNP）/入院时NTproBNP 水平。

1.3 随访情况

采用电话或回院复查方式进行随访，随访截止时间为2023 年6 月，记录出院12 个月内记录终点事件发生情况，包括复合终点事件（HF 再次住院和全因死亡）、全因死亡、无事件发生情况及累积生存情况；其中无事件发生指出院至随访截止时间内无HF 再次住院或全因死亡事件发生［7］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件处理数据；计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验；采用Cox 回归模型评价新发HF 与CHF 急性加重患者临床预后影响因素；描绘受试者工作特征（ROC）曲线评价预测效能；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

新发组体重指数、收缩压水平、舒张压水平、合并吸烟比例、血清钠水平及住院期间NT-proBNP下降水平均显著高于急性加重组（P＜0.05）；两组其他临床特征资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组终点事件发生情况比较

急性加重组随访12 个月复合终点事件发生率和全因死亡率均显著高于新发组，差异有统计学意义（P＜0.05）；急性加重组随访12 个月无事件生存率均显著低于新发组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组随访12 个月累积生存率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；见表2。

表2 两组终点事件发生情况比较 ［n(%)］

2.3 新发HF 与CHF 急性加重患者临床预后影响因素多因素Cox 回归模型分析

多因素Cox 回归模型分析结果显示，血BNP水平和出院时NT-proBNP 水平是新发HF 患者随访复合终点事件发生独立影响因素（P＜0.05）；年龄和出院时NT-proBNP 水平是CHF 急性加重患者随访复合终点事件发生独立影响因素（P＜0.05）；见表3。

表3 新发HF 与CHF 急性加重患者临床预后影响因素多因素Cox 回归模型分析

3 讨论

本研究结果中，新发组体重指数、收缩压水平、舒张压水平、合并吸烟比例、血清钠水平及住院期间NT-proBNP 下降水平均显著高于急性加重组。急性加重组随访12 个月复合终点事件发生率和全因死亡率均显著高于新发组，而无事件生存率均显著低于新发组；进一步多因素Cox 回归模型分析结果显示，血BNP 水平和出院时NTproBNP 水平是新发HF 患者随访复合终点事件发生独立影响因素；而年龄和出院时NT-proBNP 水平是CHF 急性加重患者随访复合终点事件发生独立影响因素，提示新发HF 与CHF 急性加重患者临床预后差异显著，且包括年龄、血BNP 水平及出院时NT-proBNP 水平在内指标可独立影响患者临床预后。

有学者报道，新发HF 患者3 年全因死亡率明显低于CHF 急性加重患者［8-9］，而本研究结果亦支持以上观点。新发HF 患者存在暂时性心肌损伤可能，通过及时有效治疗后相当部分患者心功能可以获得恢复；但CHF 急性加重患者心肌处于持续隐匿性充血状态，每次急性失代偿发生均可造成心肌功能不可逆下降，从而对临床预后产生不利影响［10-11］。已有研究显示，新发HF 与未因急性失代偿事件住院患者相比，整体死亡风险增加3～4倍；同时新发HF 患者住院期间NT-proBNP 下降最为明显，这一时期可被认为是心功能恢复及CHF 防治的关键阶段［12-13］。故对于新发HF 患者应当加强发病早期规范治疗。相关研究证实，超过30%新发HF 患者病情恶化前治疗药物剂量不足目标剂量一半，而接近90%患者未接受包括ACEI/ARB、β 受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂在内的三联药物方案［14］；此外再次住院后心衰治疗规范率仍偏低；而不规范治疗或规范治疗延迟与HF 患者病情恶化关系密切，可造成每年死亡率增加10%以上［15］。

NT-proBNP 已被证实可用于多种病因HF 病情严重程度及预后评估，而其治疗期间下降水平可反映急性HF 患者心肌损伤可逆程度［16］。本研究结果中新发HF 患者住院期间NT-proBNP 下降水平较CHF 急性加重患者显著升高，提示新发HF患者心肌功能损伤可逆。另有研究证实，新发HF患者住院期间和出院后病情稳定期NT-proBNP 下降水平均较CHF 急性加重患者更高；同时NTproBNP 水平还能够用于急性HF 患者减轻充血治疗反应性有关［17］。此外有研究证实，新发HF 患者相较于CHF 急性加重患者对于药物治疗耐受性更佳，提示患者心肌组织细胞功能恢复情况更佳及治疗反应更高可能是新发HF 患者整体预后更佳关键原因［18］。但需要注意本研究汇总新发HF 与CHF 急性加重患者累积死亡率比较差异无统计学意义，与既往研究结果不相符［19］，笔者认为这可能与样本量较小及单中心报道有关。本研究证实新发HF 和CHF 急性加重患者随访12 个月复合终点事件发生风险均与出院时NT-proBNP 水平独立相关。目前研究显示，NT-proBNP 水平随心室容积及室壁张力增加而持续升高，可反映心脏充血严重程度；而NT-proBNP 水平下降超过1 000 pg/mL 患者随访心血管不良事件发生风险降低超过60%［20］。此外本研究还证实血BNP 水平与新发HF 患者随访复合终点事件发生独立相关，而年龄则是CHF急性加重患者随访复合终点事件发生独立影响因素，与以往报道结果基本相符［21］，故对于新发HF患者临床治疗还应关注肾功能损伤。笔者认为临床医师在实际工作中应当关注新发HF 及CHF 急性加重用药方案及预后差异，实现更为精准的分类诊治，通过监测NT-proBNP 动态变化特别是出院时水平，及时调整治疗方案，最大限度延迟慢性心衰发生及改善临床预后。

本研究纳入样本量相对有限，随访时间仅为12 个月，且属于单中心回顾性报道，所得结论无法避免选择偏倚，后续仍需更大规模前瞻性研究确证。

综上所述，与新发HF 相比，CHF 急性加重患者临床预后更差；而在预后影响因素方面两类患者均与出院时NT-proBNP 水平独立相关。