DRG 支付模式对公立医院财务管理的影响及对策

刘畅 天津市环湖医院

引言

在我国医疗保障体系持续优化的背景下，我国医疗保险理念和模式均发生了明显的变化，从原来的住院后支付转为战略性购买。其中，支付模式以及保险费用成为推动我国医疗保险发展的核心杠杆工具。从医院额度实际支付模式来说，经过我国医疗卫生体系的长期探索，形成了疾病种类总额控制的分值计算模式，即DRG 支付模式。截至当前，参与我国国家医疗保险的居民超过了13 亿人，其中包括3.29 亿的职工和10.08 亿的城乡居民。现阶段，我国的医疗保险基金剩余基金量在不断缩小，这种现象在我国近年来老龄化加剧以及新生儿数量减少的人口变化情况下更加显著，若不对我国医疗保险模式进行改革，可以预料未来我国医疗保险基金将会陷入资金短缺的困境。因此，执行DRG 医疗保险的支付模式已经成为我国医疗体制改革的重要环节。

一、DRG支付模式概述

（一）DRG 支付模式的定义

DRG，即依照与疾病诊断有关的分类收费。该收费方法基于患者的年纪、性别、手术类型、副作用、入院日期、诊断主题、治疗成效等要素，把各类疾病区分成多个诊断小组，由国家的医疗保障机构依照设定的每个诊断小组的收费标准，向公共卫生机构支付相应的费用。美国首次采纳了这一收费方法，旨在应对医疗保险基金无法承担不断增长的医疗开销问题。纵观全球各国的医疗卫生国有化服务，DRG 在诸多发达国家已经广泛使用，并形成了一套较为成熟的体系，数据资料显示，DRG 的应用有效减轻了国家医疗保险方面的费用支出。2011 年，我国首先在北京启动了医疗DRG 支付模式的试验，并验证了其较为理想的效果，截至2020 年，全国共有29 个城市开展了DRG 付费试点。DRG 付费的特点是借助标准化的支出手段对医疗费用进行监督，推动医院开展成本控制，进而提升单个病种的诊疗治疗，促进我国医疗卫生水平的进步。

（二）DRG 支付模式的原理

当前，我国的医疗保险基金的支付方式大多采取了全额、项目和单一疾病的方式。然而，DRG 的支付方式和其他的支付方式的核心差异体现在：政府的医疗保险管理部门并未依照医疗设施的真正使用量来决定所需的资金，反倒是依照患者的诊疗成绩和事先确立的疾病分类的收费标准来决策医疗保险基金的分配。DRG 的支付流程一般涵盖了收集信息、规范化操作、建立数据库、根据模型对患者进行分类，并根据各个分类的疾病类别来决定是否需要付款等几个步骤。

数据信息收集阶段，重点在于获取患者的病例首页相关信息，该信息涵盖了患者的个人情况、医学诊断以及医疗费用等。在执行标准化过程中，我们会按照一定的原则来为数据赋予代号，接着把所有经过标准化的信息整合起来，构建出适当的数据库。在此基础上通过不同的DRG 来对疾病进行分组，并且建立对应的诊疗费用标准。医保部门也将根据这个诊疗费用标准来进行支付。

二、DRG支付对公立医院财务管理的影响

和私立医院不同，我国公立医院的定位是为广大群众服务的非营利性机构，因此我国的公立医院近年来基本上已经脱离了政府补助的范畴，属于自负盈亏。同时，国家医保部门也要求公立医院的运行不能过度追求经济效益。过去，我国公立医院为了实现社会诊疗以及经济效益的平衡，长期采用了“以药养医”的模式。在DRG 支付模式推广之后，医保部门可以通过医疗保险来控制医院的收入，进而对医院的财务部门以及整体经营思路产生了全面影响。

（一）积极影响

第一，推动公立医院财务智能化和信息化。随着大数据和互联网的持续进步，行业与财务的整合、财务的变革以及智能财务已经变得越来越重要。这些变革都离不开财务信息化的发展，而且财务信息化的构建与DRG 支付的发展也是相互促进的。

许多公共医疗机构的财务运营活动必须借助于如财务报告系统、HRP、HIS 系统这样的软件来完成，尤其是当执行费用计算的过程中，对于所有种类的系统数据的汇总、归纳以及细化显得至关重要。传统的医疗模式下，医院财务部门需要对不同科室的实际费用和成本进行对比和核算，并不需要明确划分不同费用的细节和分组。但是在DRG 模式下，对于病种信息的要求更高，财务人员需要更加细致、深入地去了解多个病种诊疗产生费用的原因，从而真正做到“一病一码”。另外，DRG 模式的开展也对医院财务数据提出了新的挑战和要求，不同的病种必须有对应的诊疗费用编码，这也意味着医院的财务部门需要和医院的互联网信息系统进行相对应的映射以及信息共享，对于推动医院财务管理的智能化、电子化大有裨益。

第二，优化成本管理。实施DRG 支付模式的本意是为了明确不同疾病的诊疗信息，进而严格控制不同疾病的诊疗费用，因此，不论是医院的财务部门还是临床科室，均需要改变疾病的诊疗成本管理模式，从更细节的地方入手来对成本进行有效控制。具体来说，一方面，公立医院在推行DRG 支付模式之后，医保部门会根据DRG 分组来进行费用报销和补充，但是倘若医师在诊疗过程中过度使用了某些设备和药品，导致实际诊疗费用超出编码疾病的限定费用，那么该类患者的诊疗费用将会大大超出限额，影响医院的财务健康。另一方面，为了让医疗保障机构能够准确地估算各类疾病的费用，公立医院必须进行精细的成本分析。为了能够精确评估每个疾病类别的标准费用，公立医院必须设置一套完善的费用核算与平均分配体系。

在DRG 支付模式中，财务部门的主管领导以及成本核算人员都需要进行详细的成本分析，选择恰当的评估手段来对控制疾病的诊疗成本，这不仅要求临床各科室工作人员更加谨慎、认真地开展不同病种的诊疗工作，同时还能够在一定程度上规避部分医德不高、思想堕落、医护工作者过度医疗等现象的发生。

第三，规范医疗收入结构。结合医院既往的经营模式，医院的医保收入和疾病的诊疗费用相关，这就不可避免地会导致部分公立医院工作人员额外添加一些无足轻重的检查以及治疗，也就是群众常说的“过度诊疗”，此种行为不仅会导致患者的治疗成本增加，同时还会导致医保资金的无意义消耗。而在应用DRG编码付费模式之后，不同疾病都有了对应的诊疗限额，且这种限额是在大数据分析下平均化所得到的，因此医护工作者需要结合DRG 限额的情况来对疾病的诊疗进行优化，规避无价值的检查和治疗，进而实现上述弊端的有效规避甚至杜绝。

我国新一轮的医疗改革中明确指出，需要改善传统诊疗模式下“过度医疗”“以药养医”的情况，减少设备、检测项目的费用。在DRG 的支付模式下，由于药物、耗材、检测的收益并未超过预期，所以疾病的费用通常是根据一个等级的多家医院的平均费用，以及对于药物、耗材、检测的严谨监督来决定的。面对此类状况，公立医院必须认真思索如何把焦点集中于治疗、手术以及护理的收益，因为这些指标更能展示出临床医务工作者的工作成果。只有通过对公立医院的医疗收益进行合理的调节，才能有效提升其医疗服务的品质，进而增强病人的满足感。

（二）消极影响

第一，公立医院的绩效评价准确率降低。在评估公立医院的运营与财政状况以及绩效奖励的过程中，临床医生的工作表现与收入状态是主要的参照标准。DRG 支付模式虽然可以减少一些随意开具药品、强迫病人接受一些非必需检验的现象，但是如果医生为了节省费用而忽视了对病人的必需检测，那么病人的病情可能被延误，从而影响治疗的效果。如果这种情况持续，将造成医疗水平的整体下降，并将进一步加剧医患之间的紧张局势。

此外，对于同一病症的统一支付方式也有缺陷。该种支付模式没有将不同年龄患者患病程度、康复速度以及并发生发生率纳入到诊疗费用标准的考虑中。因此，我们可以预料部分医疗工作者为了获得更多的绩效而对高龄、多并发症患者进行推诿甚至拒诊的情况，甚至故意夸大部分患者的病情。部分科室会采用诱导患者分解住院，来增加月度住院人次的方法。在上述情况下，公立医院的绩效存在误差的可能性极大，无法准确地评估科室的运行成本，不仅利于医院的整体健康发展，还会增加医院的人力管理成本。

第二，公立医院财务风险显著增加。虽然DRG 支付已经被全球广泛接受为医疗保险行业的一种创新手段，它可以在某种程度上调整医疗保险机构、公立医院与病人的利益，以确保这三者的权益和义务达到平衡。DRG 的核心要素是固定数量、整体管理以及预付款，而实施DRG 的目的就是确保医疗保障基金的稳健运作与长期增长。在此背景下，国家医疗保险部门在参考医院关于DRG 费用建议时会处于主导地位，并将财务风险转接到公立医院身上。在传统支付模式下，患者在诊疗全过程的花费会由医保进行部分赔付，而公立医院也能够借此获得医保部门的费用补偿。DRG 则不同，作为一种预先敲定诊疗费用的支付模式，其预付制度必然会显著增加财务风险，能否将对应患者在接受诊疗时的费用全部覆盖，是DRG 模式下医院所面临的最大问题。如果无法合理对高倍率患者的费用进行二次审核以及报销，那么长此以往医院定然会陷入“入不敷出”的状态，从而影响医院的财务健康。

三、DRG医保支付制度改革对公立医院财务管理的对策

（一）加强预算管理

首先，DRG 模式的推行对于医院财务管理人员的工作能力和工作理念提出了全新的要求，财务部门工作人员需要首先认识到DRG 对于医院诊疗模式的改变，并对DRG 模式进行分析，优化自身预算管理意识。预算管理的核心就是预算编制的执行，DRG 支付模式能够为预算编制的落实提供了保障，确保医院内各科室工作人员根据DRG 预付资金合理安排诊疗内容。

其次，为了推动公立医院贯彻落实DRG 分病种支付模式，需要强化全体医护人员的预算管理理念，对本科室常见疾病的DRG 限额有所了解，并对传统的诊疗模式进行调整，剔除不必要的检查和治疗，深入优化预算管理工作重点。为了让预算管理工作公开、透明，应当赋予预算管理人员监督管理权，将监督和管理权力结合起来。

（二）加强成本核算

成本核算是DRG 支付模式下医院经营成本控制的有效措施，因此，财务部门需要提高成本核算水平，深入到各个科室当中去，了解各科室的诊疗实际成本，针对其中的细节问题进行调整和优化，在此基础上结合不同病种的DRG 限额评估成本和效益的关系，优先保障诊疗质量的情况下争取适当的经济效益，避免医院在国家医保局“自负盈亏”的要求下过度亏损，以至运营困难。同时，医院财务责任需要对高权重（超DRG 标准值3 倍以上）患者的占比率进行计算和预估，分析高权重原因，找出其中存在的通用问题并进行优化，从而让医疗服务更加规范和具体。另外，成本核算工作还需要考虑到实际补偿比，同时根据成本核算获取的结论设置医疗KPI，确保医疗资源得到充分、合理的应用，让CMI 与DRG 的成本增幅处于正相关状态。

（三）多平台共享财务信息

目前，财务共享信息平台已经成为组织财务发展的一个新兴领域。许多全球知名的公司已经开始采用此类平台。新平台的应用不仅可以减少人工投入，增强财务操作的效益，还可以及时、系统地解决众多的财务难题，从而显著增强了对财务的精细化管理，并且有助于更好地控制组织的成本，为领导者的决策提供了准确的数据支持。

结语

综合全文，DRG 支付模式是解决我国医疗保险费用短缺的必由之路。该种支付模式不仅是缓解我国医疗保险基金紧张的有效途径，同时还能保障医疗保险基金的长久性和稳定性。然而，DRG 支付的实施同时也可能对公立医疗机构的运营造成负面的影响。因此，本文从财务管理的角度出发，深度探讨DRG 支付可能给公立医疗机构的运营带来的一些潜在影响，积极方面包括有助于提高成本的精确控制以及加快财务的数字化步伐。消极方面包括可能会引发财务风险、加大绩效评估的误差。为了使DRG 支付制度更加顺利地与医疗机构的财务管理相结合，财务部门主管应该对医疗机构的全面运行以及具体操作有深入的认识，不应仅仅专注于展示成果的各类数据，而应该真正达到从财务会计到管理会计的转变，并且将焦点放在全面运营的成本管理上，进一步加强创新与变革，满足新支付方法的需求。在实施DRG 支付制度的过程中，原有的简化的成本计算手段已经无法满足要求，公立医院必须使用诸如项目叠加法、二级分摊法、成本费用比率等相对精细的成本估算手段，而采用这些方法依赖于更先进的财务信息化。除此之外，公立医院的财务管理部门、审计部门、纪检监察机关需要加强联动管理，规范医护人员的行为，防止出现不合理的医疗行为而导致新的医患冲突。