杨燕教授从肺论治儿童功能性便秘的临床经验

杜丽娜 杨 燕

国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院中医科，北京 100045

儿童功能性便秘（functional constipation，FC）是指非全身疾病或肠道疾病所引起的原发性持续便秘，临床症状包括排便次数减少、粪便硬结、排便疼痛，可能伴有腹痛和大便失禁，约占小儿便秘的95%以上，估计全球患病率为14.4%，国内约为7%[1-5]。儿童FC 的病理学被认为是多因素的，给儿童和其家庭带来沉重的负担，与生活质量下降、学业成绩下降和心理问题（如攻击性、焦虑、抑郁和情绪反应性增加）等均有一定相关性[6-7]。FC 西药治疗以容积性或渗透性泻剂及润滑剂等为主，但长期使用易形成依赖，肠道敏感性降低，而且顽固性FC 的替代治疗也有限，儿童依从性低[8-9]。中医药辨证论治FC 历史悠久，有其特色和优势，临床效果确切。

杨燕教授是首都医科大学附属北京儿童医院主任医师、教授、博士生导师，国家优秀中医临床人才，首都中青年名中医，北京市卫生系统高层次卫生技术人才，北京中医药学会儿科分会主任委员，第六批北京市中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医、中西医结合儿科临床工作30 余载，具有深刻的理论造诣和丰富的临床经验，治疗儿童FC 颇有心得，临床效果显著，备受患儿家长信赖。杨燕教授认为儿童FC 反复发作与肺密切相关，治疗可着眼于肺。本文将介绍杨燕教授从肺论治儿童FC 的经验，旨在为中医药参与临床治疗儿童FC 提供更多参考。

1 从肺治疗儿童FC 的理论基础

从经脉循行上看，肺与大肠经络相合，两者在生理结构上有一定联系，肺与大肠通过经脉的相互络属进一步构成了脏腑表里关系，两者脏腑相合，气机相通，上下表里互应。

生理上，肺与大肠相互协调。大肠在传导糟粕过程中吸收津液，上输心肺。肺主行水，可调控一身水液，通过宣发肃降推动和调节全身水液的输布，将水液等物质输送至大肠，大肠得以濡润，传导糟粕。肺主一身之气，肺气宣降功能正常，全身气机通畅，大肠传导功能正常，蠕动有力，有助于肠中糟粕下行。同时，大肠因“传化物而不藏”使六腑通畅，也利于肺气更好地行使宣发肃降、通调水道之功。

病理上，肺与大肠相互影响。肺为娇脏，小儿肺尤为稚嫩，诸邪侵袭，肺脏功能失职，气机升降失常，大肠传导不利，糟粕内停。肺失宣肃，行水不利，津液失于布散，大肠失于濡润，大便干燥，排出困难。肺热壅盛，下移大肠，伤津耗液，肠道亦失濡润，糟粕难行。小儿阴常不足，津液更易耗伤，导致大便干结难下。此外，生化、禀赋不足，导致肺气虚损，推动无力，大肠传导不利，亦可致糟粕内停；反之，若大肠传导不利，腑气不通，可导致肺气壅塞而不能肃降，继而出现咳嗽、喘息等肺部症状。

医学研究逐步证实了肺与大肠之间存在相关物质基础及病理生理联系，肺与大肠可能存在一些非直接的交流途径，称为肺-肠轴[10-11]。组织胚胎学方面，肺肠组织具有同源性，大部分器官均由原始消化管分化发育而成，而且肺泡上皮、腺上皮及黏膜上皮均由内胚层分化而成，这些相同的结构来源可能是肺-肠轴的结构基础[12]；免疫学方面，呼吸道和胃肠道具有的黏膜结构都能分泌大量分泌型免疫球蛋白A，是共同免疫系统的联系点，两者相关的淋巴组织是公共黏膜免疫系统的重要器官[13-14]；而呼吸道、消化道黏膜上定植的微生物则是肺-肠联系的物质基础，可对组织产生调控作用[15]。此外，肺与大肠之间存在的多源性信号通路亦是肺与大肠联系点之一。综上这些现代研究论证了肺与大肠之间确实存在一定的生理、病理联系，为疾病治疗、药物的研究和使用拓展了新的思路[16-18]。

现代不少医家认为肺脏在儿童FC 的发病和诊疗中起重要作用。丁樱教授认为儿童FC 病位在大肠，关键在五脏。如热病后期肺燥，病及大肠者，丁樱教授临证常用增液承气汤合麻子仁丸加减[19]。袁斌教授认为儿童FC 的主要病机是脾虚失运，但是与肺经热盛相关，治疗以健脾助运为主，辅以清热润燥[20]。王永吉教授认为FC 的发生多与脾肺两脏有关，治脾为第一要务，健脾、清肺、祛瘀三法结合治疗FC 常事半功倍[21]。佘继林教授临证依五脏病变论治，常用黄芪、杏仁、枇杷叶、瓜蒌皮、紫菀、枳壳等药补气理肺通腑以下秘结[22]。刘芳教授认为脾阴不足是儿童FC 反复发作的关键，但五脏功能失常均可影响大肠，治疗上以滋补脾阴、增液润肠之法贯穿始终，联合具有“清、消”功效之品以祛实邪，如伴有表证，可加用杏仁、枳壳等“宣肺”之品，肺热者可予清肺之黄芩、栀子等[23]。

2 病因病机

儿童FC 的病因多样，与体质、缺乏锻炼、不合理的饮食结构等多因素相关。杨燕教授认为儿童FC 的病机关键是大肠传导功能失常，病位在大肠，但与肺脏密切相关。小儿处于人体生长发育早期，脏腑娇嫩，形气未充，肺脾常不足，属“稚阴稚阳”之体。杨燕教授强调气的生成依赖肺脾肾相互作用，然而小儿肺、脾、肾不足，功能发育不完善，故气虚体质偏多。肺气是大肠传导功能的动力，肺气虚损对于大肠的影响有两个方面：一是“气虚不能推送”，肺气虚，则大肠推动无力，不能下达，传导受阻，导致糟粕留滞肠道；二是“阴虚不能濡润”，肺气虚，无力输布津液，大肠失于濡润，大便干结难下。此类患儿临床属于虚秘。

肺为娇脏，容易调护失宜，易受外感六淫之邪侵袭，导致卫外不固而生肺系疾病。肺系疾病是儿童发病率最高的一类疾病。儿科疾病传变迅速，一脏起病容易传变他脏。肺脏有疾，宣发肃降功能失职，枢机不转，气机升降失常，不仅使上窍闭塞，待病邪深入，气津不能正常输布于大肠，大肠传导受阻，亦可使下窍不通，导致糟粕滞留肠道而生便秘。此类患儿临床多属于实秘。

3 治疗方法

杨燕教授根据小儿生理病理特点、喂养情况、大便性状及全身症状，执简驭繁将儿童FC 以虚实分证论治。

虚秘治以补肺通腑。此证患儿临床多见排便无力或排便时间延长，大便干或不干，虚坐努挣而便出不爽，汗出乏力，气短声低，肢倦懒言，面白神疲，平素易于感冒，舌淡苔薄白，脉弱。临证采用塞因塞用之法补气降浊以启闭。杨燕教授强调只有肺气充裕，大肠才能正常传导，动力有源，舟行有力，则便通无碍。用药上杨燕教授首选黄芪补气固表，通过补益肺气而使大肠传导之力得升，其次，党参、白术、山药亦是常用药物，脾胃为气血生化之源，后天之本，小儿脾常不足，健运失调，脾肺母子相生，子病及母，母强子健，治疗当兼顾补脾，以培土生金。

实秘治以理肺通腑。此证患儿常表现为大便秘结不通，甚至干结如羊屎状，腹满胀痛，肠鸣矢气，嗳气频作，可伴有鼻塞、咽痛、咳嗽、喘息、胸闷气促，舌苔薄腻、脉弦等。治疗当用提壶揭盖之理肺通腑。杨燕教授认为该法的目标是通过宣畅肺气达到下焦通畅，即“开上窍以通下窍”，提出从疏风宣肺、泄肺降气、清肺润肠等方法治疗儿童FC。肺气理顺，宣发肃降有常，腑气得以通畅，清浊归位，升降有序，精液得布，则糟粕可降。杨燕教授用药常选用桔梗、杏仁、荆芥、升麻等宣走肺经、调肺气的药物，药量不必过大，取其轻清之性，意在使肺气得宣，腑气得通，则秘结得解。肺热明显时杨燕教授常用黄芩、瓜蒌、连翘、芦根等药物以达肺肠同治的目的。

4 临证举隅

患儿，女，5 岁3 个月，2021 年10 月22 日于首都医科大学附属北京儿童医院就诊。主诉：排便困难1年半。患儿近1 年半来排便困难，平素大便3～4 日一行，严重者5～6 日一行，每次20 min 左右方可排出大便，时有腹胀、腹痛，先后使用乳果糖口服液、小儿七星茶口服液、益生菌等可略有好转，停药易反复。平素体质较差，易感冒咳嗽，不喜活动，胃纳一般，睡眠尚可。刻下：患儿大便4 日未行，努挣难下，晨起偶咳，乏力，形体偏瘦，面色黄，纳欠佳，小便正常，舌质红苔薄白，脉细。诊断为儿童FC（肺脾气虚证），治法：补脾益肺，润肠通便。药用：黄芪15 g、太子参10 g、生白术10 g、山药10 g、紫菀10 g、杏仁6 g、桔梗6 g、钩藤10 g、当归15 g，7 剂，每日1 剂水煎服，2 次/d，75 ml/次。嘱患儿禁食大辛大燥食物，多进食粗纤维类蔬菜，培养定时排便好习惯。

2021 年10 月29 日二诊：大便偏干较前好转，2日一行，努挣可下，偶有腹胀，未诉腹痛，纳食一般。上方加陈皮6 g、枳壳6 g，继续服药7 剂。

2021 年11 月6 日三诊：大便基本每日1 次，排便时间缩短，未再诉腹部不适，无明显咳嗽，纳食较前改善。上方去桔梗、枳壳，加焦三仙10 g，服法同前。

2021 年11 月13 日四诊：患儿大便日行一次，形状正常，多次随访病情未见反复，病告痊愈。本研究通过首都医科大学附属北京儿童医院医学伦理委员会审批（[2022]-E-182-R）。

按语：该患儿病程1 年半之久，平素大便努挣难下，易感冒咳嗽，自觉乏力，面色黄，加之病久体虚，辨证属于肺脾气虚。脾虚生化乏源，肺虚推动无力，故见大便困难，给予辨证施治，方中以黄芪为君，入脾肺经，补益肺气，提升中气，补而不腻，守中有通，通便效果良好，太子参为补气药中的清补之品，体润性和，补而能清，补而不助邪，山药性甘平而润，能平补三阴，补脾气、滋脾阴，中焦有力，则推肠传导，糟粕得行，补肺气、滋肺阴，肺宣降有司，则津液布散，肠道得润，补肾气，滋肾阴，充养先天，肾开阖有度，暖腰润肠，上中下三焦共调，使脏腑气血阴阳平衡。白术对大便的调节作用是双向的，焦白术能止泻，生白术能通便，药理研究证实，白术能调节胃肠蠕动，调节水通道蛋白的表达，调整粪便含水量，促进正常排便，同时还能修复损伤的胃肠黏膜，维持正常的肠道组织结构[24-25]。当归气轻而辛，为血中气药，补中有动，行中有补，一可补血生津，增液行舟；二可调畅气机，行气通便，便秘日久入络，肠道气血运行不畅，当归配伍黄芪，气血同治，补气活血、化瘀不伤血。紫菀辛散苦降，温润不燥，能通肺气，叶天士亦善用此药通便，辛散能宣肺，苦降能下气，肃肺安内，水道通调，大便通畅，即“上窍开泄，下窍自通”[26]。桔梗引药上行入肺，为诸药之舟楫；以其入药，药量不可过大，取其轻清之性；杏仁入肺、大肠二经，长于降逆平喘，亦可润肠通便。桔梗、杏仁二药合用，一升一降，辛以开气痹，苦以降肺气，助力紫菀使上焦肺金开宣舒畅，下焦肠腑畅顺，秘结得解。小儿阳常有余、阴常不足，便秘易从阳化热，久病者用钩藤可清肝热、息肝风，肝气得疏，气机得畅，肠腑得通，糟粕得除[27]。全方注重调畅气机，寓通于补，升降相因，脾肺之气得补，木气条达，血脉得通，糟粕不滞，肠道自利。二诊时患儿便秘症状已较前改善，酌加健脾理气行气之品如陈皮、枳壳调畅气机以降浊。三诊时患儿已无明显咳嗽、腹胀症状，故去宣肺之桔梗，消胀之枳壳，长期便秘患儿运化失司易导致饮食停滞中焦，故可加用焦三仙等消食助运的药物。诸药合用，切合病机，故使顽疾得以向愈。

4 结语

杨燕教授临证治疗儿童FC 从整体出发，结合儿童生理病理特点，以脏腑辨证为主，从肺论治，肺宣肃复常，津液得以疏布，肠腑畅顺，秘结得解。儿童FC多为长期慢性病，容易复发，用药时宜清轻宣扬，勿过辛散，以免津气耗伤，致肠腑不利，补肺宜甘润平补，勿过用滋腻之品使气机壅滞。口服中药同时良好的饮食结构和排便习惯亦至关重要，如多饮水，增加粗膳食纤维摄入，每日定时排便等均不可忽视。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。