中医络病学与间质性膀胱炎的关系及其治则治法的研究进展

巩瑛杰 于润泽 朱玉新 张 奇 张亚强 宋竖旗

1.中国中医科学院广安门医院泌尿外科，北京 100053；2.中国医学科学院北京协和医院神经外科，北京 100006

间质性膀胱炎（interstitial cystitais，IC），又称膀胱疼痛综合征，是一种累及膀胱全层的非细菌性慢性炎症性疾病，以耻骨上膀胱区疼痛，伴尿频、尿急为其特征，疼痛感在憋尿时加重，尿后疼痛减轻[1]。美国泌尿外科协会将其定义为膀胱充盈时疼痛，并放射至尿道、会阴、直肠等盆腔脏器，排尿后可缓解，不伴有泌尿系统感染，部分患者伴排尿困难、血尿。膀胱镜下可见膀胱壁的纤维化，膀胱容量减少，黏膜变薄，出血，膀胱出现小的溃疡或裂隙[2]。西医多选择膀胱药物灌注疗法、麻醉下膀胱水扩张术、行为治疗、心理干预、物理治疗等方法，但尚无治愈方法，是泌尿外科的难治性疾病。相比之下，以中医络病学为理论指导，中医药作为IC 的一种治疗方法，能减轻膀胱区的疼痛，改善尿路刺激症状，有效控制患者的焦虑情绪，使其拥有更高的生活质量。

1 中医络病学概论

中医络病学提出经络是联系脏腑肢体，运行全身气血，沟通上下内外的通道。《医学入门》有云：“经者，径也；经之支脉旁出者为络。”[3]这指出络脉从经脉支横别出，遍及全身，纵横交错的结构特点[4]。人体的络脉分为气络和血络，主司“行血气而营阴阳”，即输送全身的气血以供组织器官所需[5]。《黄帝内经》有“支而横出者为络”，人体络脉纵横于全身各处，四通八达，无处不至，具有输送身体气血、联络脏腑肢节、沟通内外上下之功。因此，从经络系统到脏腑四肢百骸的多种疾病，均属于“络病”的范畴[6]。

中医络病学是近年来新发展的一门学科，是指从经脉分出逐层细分，遍布全身的络脉出现的各种病变的总称。络脉既是人体气血通行的途径，同时也是邪气传变的渠道，当病邪侵袭络脉及络气，形成复杂的病理状态，病邪停留络脉具有易瘀易滞、易入难出、易积成形的病机特点[7]。因此，从络病论治本病，可在临床治疗中开拓新的思路与治法。

2 中医络病学与IC 的关系

传统医学中没有IC 的病名，但根据IC 的临床症状特点，中医将该病归属到“淋证”的范畴，淋证以小便频数、淋漓涩痛，并伴有下腹拘急疼痛为主要症状[8]。后世医家对淋证有更进一步的描述，从《素问·六元正气大论》中提到“初之气……小便黄赤，甚则淋”到东汉张仲景在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中描述“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”；再到隋代医家巢元方的《诸病源候论》中指出“诸淋者，由肾虚而膀胱热也”；张景岳在《景岳全书·淋浊》中认为由于治疗、病情转归不同，可分为寒、热、虚、瘀；清代尤在泾在《金匮翼·诸淋》认为本病可相互转化[9-12]。由此可见，IC 与淋证许多相似之处，故临证多参考淋证辨证。

2.1 中医络病学与膀胱解剖学的关系

由现代医学解剖可知，膀胱位于下腹部，居盆腔之内、双肾之下、大肠之前、耻骨之后，为中空的囊状器官，而在中医古代文献中没有对膀胱解剖的相关记载。膀胱在中医学中被称为“净府”“水府”，是生成尿液的场所，《诸病源候论·膀胱病候》中有云：“津液之余者，入胞脬则为小便。”[13]根据中医络病理论的经络循行分析，膀胱的生理病理与人体络脉有着密不可分的关系。《灵枢·经脉》中记载有脾、肝之脉络循行之处经过膀胱，膀胱经及其支脉循行人体全身，并与肾之经络密切相关。除此之外，任督二脉亦“行于阴毛部”，也说明了此二脉的畅通影响着膀胱的功能。

2.2 中医络病学与IC 生理的关系

络病理论中的血络的功能及概念与现代医学中的毛细血管、人体内微循环相对应。膀胱与肾互相络属，是人体的六腑之一。《诸病源候论·膀胱病候》对膀胱之功能进行了详细阐释：“膀胱，肾之府也，五谷五味之津液悉归于膀胱；而津液之余者，入胞则为小便。”[14]又如清代的姚止庵言“饮水入胃后……再经膀胱气化，下出为溺”，说明了膀胱的生理功能包括贮藏津液之余小便的功能和藏津液，气化而出的功能。循行于膀胱周围的脉络输送血液到达膀胱局部的微循环，并充分发挥血液交换、营养代谢的作用。

2.3 中医络病学与IC 病理的关系

IC 的临床表现以膀胱区疼痛、尿频、尿急等下尿路症状，严重者可见排尿困难、血尿。从现代医学病理学的角度来说，IC 在发病时，感染、免疫、神经支配、内分泌等各种病理因素互结于膀胱，使膀胱局部脉络气血运动障碍，络脉失于通畅，不通则痛，故首先表现为耻骨上膀胱区的疼痛[15]；局部微循环阻塞，瘀血内停于毛细血管网内，导致膀胱壁神经纤维密度增加，膀胱容量变小，净府失于气化，津液代谢失常，致使下尿路功能减退，临床可呈现尿频、尿急，尿不净，严重者可见排尿困难等下尿路症状，膀胱镜下可观察到膀胱黏膜发生变化，大部分患者呈轻微炎症表现[16]；瘀血阻于脉络严重时，会导致局部毛细血管扩张破裂，血行不循常道溢于脉外而出血，临床表现为血尿，或膀胱镜下见病变局部出现小的溃疡或裂隙。

根椐中医络病研究建立的三维立体网络系统可知，络脉在体内的网状层次与空间分布呈现外（体表阳络）-中（肌肉经脉）-内（脏腑阴络）的分布规律[17-18]。正如《灵枢·百病始生》所说：“留而不去，传舍于肠胃之外，募原之问，留著于脉，稽留而不去，息而成积，或著孙脉，或著络脉……”[19]邪气“初为气结在经，久则血伤入络”，邪气病久入深，迁延日久，病情深痼难愈，久成瘀血痰凝，脉络瘀阻甚则瘀塞不通[20]；病邪邪势嚣张，病久正气耗损，肾络膀胱络脉空虚，病邪乘虚内袭，即“邪之所凑，其气必虚”。由于肾与膀胱阴络支横别出、逐级细分、络体细窄、网状分布的结构特点，决定了其中的气血流速缓慢、面性弥漫的运行特点，这就导致了络病具有易瘀、易滞、易入难出、易积成形的病机特点[21]。

3 IC 从络辨治的治则、治法

高文喜等[22]中医学者认为，IC 的病位在下焦、肾、膀胱，病机总属本虚标实。湿热为标是本病主要病因病机，肾虚为本是发病的基础，以此虚实两端为要。因此，从络病学的角度进行总结分析，IC 病机可以从“气滞血瘀”“下焦湿热”“肾气亏虚”3 个角度展开。

3.1 气滞血瘀证

络中之气机通畅，络道通行流畅，是保持脉络功能正常的条件，也是维持体内脏腑功能平稳的重要前提。若人体外感六淫疫疠之邪，或内伤七情，肝失疏泄，或饮食劳倦，或跌仆、金刃、虫兽、环境毒素，痰、湿阻络，均可使络脉之气输布运行障碍，升降出入之气机失常。“气为血之帅”，气不运行则血流受阻，就会导致血液通行滞缓，引起络脉管道狭窄而发为络脉瘀阻，故成气滞血瘀之象。故如若膀胱络脉发生气滞血瘀，则会出现的膀胱区、下腹部、阴部等疼痛。气血不行，络脉瘀阻，血不循经而为出血。综上所述，尿血也是本病气滞血瘀证的主要表现之一。

于思明等[23]认为，气滞血瘀证多用行气化瘀法来治疗，刘猷枋等[24]擅长运用活血化瘀法，并提出症状表现轻者用桃核承气汤加减，重者用抵当汤或少腹逐瘀汤加减。徐彦等[25]通过临床研究证实，大黄牡丹汤可以显著降低IC 患者下腹部疼痛及尿频次数。宫文宇等[26]将协日嘎四味汤胶囊应用在IC 患者，发现该药物对IC 症状能起到部分缓解作用；贺伟等[27]通过研究发现，具有活血行气之功效的四逆散可以改善IC 引起的下尿路症状，临床疗效突出。因此，对于气滞血瘀证之属的IC 在治疗上应当以活血化瘀为关键治法，同时兼以理气行气。

3.2 下焦湿热证

IC 以尿频、尿痛、尿灼热、尿急等下尿路症状为主要临床表现。李梴在《医学入门·外感·火类》中提出淋证的病机为湿热蕴结，《医学心悟·热淋》中有“淋者，大抵有膀胱经湿热所致”，《医宗必读·淋证》中有“淋，湿与热两端”，以上均阐释了淋证的发病与湿热内蕴密切相关[28]。人体外感六淫湿热火毒疫疠之邪，或因饮食不节、喜食辛辣油腻而脾胃受损，导致脾胃的失去运化之力，痰湿蕴久内生湿热。湿热滞络下焦，留于膀胱，局部脉络受阻，气血运行紊乱，脏腑代谢功能失调，导致脏腑组织生理或病理代谢的产物无法通过络脉及时排出体外，积攒体内而形成内毒，引发尿路刺激症状有关。以热重于湿为主，故见尿频、尿痛、尿急、尿道灼热；若湿重于热，则以尿液浑浊为表现。

宋竖旗等[1]提出下焦湿热证者以清热祛湿为治疗大法；林广慧[29]运用清淋方治疗下焦湿热型膀胱炎，结果显示观察组总有效率为86.96%，高于西药对照组；黄新凯[30]观察60 例临床患者，发现龙胆泻肝汤对湿热下注型IC 的疗效优于西药治疗。因此，对于下焦湿热型IC 以清热祛湿为治疗大法，多用八正散加减，若湿重于热者以四妙散加减；热象偏重者则选择龙胆泻肝汤加减。

3.3 肾气亏虚证

《素问·宣明五气论》云：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”[31]可见，本病多因肾气与中土之虚寒，温煦失责，导致膀胱气化失司，无以制水也，故肾络不荣是本病的发病关键，贯穿淋证发生发展始终。疾病盘踞不去，久则气血不足，肾脉失于濡养，导致肾络亏虚受损，正所谓“至虚之处，便是容邪之处”，不荣则痛，故见膀胱区隐隐疼痛的临床症状。肾络不荣致气不摄水，膀胱气化无力，故见尿频、尿急、尿无力等症状。

秦克力等[32]和袁杭海等[33]认为，淋证以肾虚为关键病机，在治疗时应注意辨别阴阳。刘晓晶等[34]认为补益肾气为肾气亏虚证的主要治法。综上所述，在对于IC 患者的辨证论治中，若见肾阳虚型者，则治以温肾化气、通利小便，方用济生肾气丸；若肾阴虚、水热互结型者，则治以养阴清热、利水通淋，方用猪苓汤。

4 小结与展望

IC 是一种慢性虚损性疾病，病程迁延且反复发作。湿热蕴结贯穿本病发展的始终，肾气亏虚是本病发生的基础。中医认为本病的病因在于过食肥甘，日久生湿化热，蕴结下焦，下渗膀胱，清浊不分，而成尿浊；若湿热灼及络脉，络损血溢，则尿血；或饮食无节，或劳思过度，脾气受损，脾虚中气下陷，而成尿频；病延日久，或劳欲过度，或年老体弱，肾气亏虚，固摄无权则出现尿频、尿急；若情志不畅，肝之疏泄受阻，致膀胱气化不利而成淋证。因此，在临床上治疗IC 时，应当审查证候虚实，重视“标本兼治”，实则治其标，虚则补其本，治标不忘固本，培本兼顾去标[35]。

现代科技的发展促进了医学诊疗技术水平的提高，也为祖国医学的研究发展扩展了视野和提供了新的思路。膀胱镜的引入突破了中医诊疗技术“司外揣内”的局限性，为中医局部辨病提供了可能，更有利于直观把握疾病特点，便于治疗。可根据膀胱镜下提示，中药内服治疗的同时尝试给予局部用药（膀胱中药灌注）。膀胱中药灌注可直达病灶，有利于创面的愈合，改善局部血液循环，同时也避免了药物口服的首过效应，从而增加药效[36]。在中医整体观的基础上，引入膀胱镜下黏膜直接观察，结合病理的改变，将整体与局部结合，宏观与微观相结合，给中医治疗IC 提供了新的模式[37]。

综上所述，临床诊疗IC 时，应在中医络病学理论的指导之下辨证论治，以补益肾气，清热利湿为基本治法，同时审其标本缓急，兼顾整体与局部，多法并举，多维度把握IC 疾病的发展变化，充分体现了中医络病学治疗IC 的特色疗法。

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