柳国斌教授从“寒凝血瘀”论治血栓闭塞性脉管炎的经验

孙尧卿 黄仁燕 樊炜静 王徐红 杜玉青 卢慧敏 柳国斌

上海中医药大学附属曙光医院血管外科，上海 201203

血栓闭塞性脉管炎是一种主要累及四肢中小动、静脉的周围性、节段性的非特异性炎症病变，属于慢性动脉闭塞性疾病，俗称脉管炎[1-2]。目前治疗上主要采用抗血小板聚集、扩血管等药物改善患肢血流及微循环，以求缓解患者静息痛、延长跛行距离、降低溃疡发生率。但目前其治疗尚无金标准，临床上仍具有高坏死率、高截肢率。因此，为其寻求更有效的治疗方案一直是血管外科医生的奋斗目标。

现代中医家多从气血、阳虚、寒湿、热、瘀、脾肾不足等方面论述血栓闭塞性脉管炎的病因病机[3-6]。柳国斌教授作为全国第三批优秀中医临床人才、浦东名中医、曙光名中医，在40 余年的临床实践中，积累了丰富的治疗周围血管性疾病的经验。柳教授认为，本病病因虽与痰、瘀、虚等诸多病理因素相关，但这些只是疾病的表征，临证施治中还需审证求机，找出疾病发病的根本，才能取得良好疗效。正如《素问·至真要大论》云：“谨守病机，各司其属。”为此提出本病的基本病机为“寒凝经脉，瘀血阻络”，临床以此为基础进行论治，每获奇效。现将其治疗经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 寒凝经络，气血受阻

寒为阴性，其性凝滞，无论是外感寒邪或寒由内生，均易导致气血凝结，气血不畅，则经脉受滞，甚至形成瘀血阻于脉道[7-8]。柳教授认为脱疽患者常因素体亏虚，为寒邪提供入侵机会，一旦寒邪入络，侵袭下肢，常引发肢体发凉怕冷之感；寒邪凝滞，不通则痛，故而患肢常伴疼痛、麻木感。脱疽患者多素体脾肾阳气不足，不能温养四肢，复感寒湿之邪，气血凝滞，经络阻遏；四肢气血不充，失于濡养，则麻木、枯槁，全身症状可伴见畏寒、神疲乏力、腰膝酸痛等虚寒症状。柳教授结合《素问·举痛论》[9]中提及的“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得热则痛立止。”《素问·举痛论》[9]：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”的相关理论，指出阳虚寒凝，气血运行受阻为本病之根源。又因为肾为后天之本，一身阳气之根，肾阳充盛，温煦各脏腑、形体、经络，身体各机能旺盛，故临证中多重用附子、淫羊藿、巴戟天、肉桂、桂枝等辛温之品补肾扶阳。

1.2 瘀阻趾端，血行闭塞

瘀血是疾病过程中所形成的病理产物，瘀血若留于经络肌肤之间，常会阻遏气血运行，荣卫涩滞，经气运行不利[10]。柳教授根据脱疽患者病程较长的特点，且“久病多瘀”，无论是寒客经脉、跌打损伤等外来之邪，还是因机体气虚不运、气滞不行或久病入络内虚生邪，均可形成瘀血。因此柳教授认为脱疽患者后期常合并瘀血阻络之证，正如许克昌《外科证治全书》[11]曰：“脱疽多生手指节中，无名指上最多，不红不热，肿如蟾腹疼痛，乃少阴痰气凝滞。”瘀血一旦阻络，在脱疽患者身上多见肢体局部肿痛或紫绀，肌肤甲错。因此柳教授认为脱疽在治疗上应活血化瘀、通经止痛，药物上多选用红花、当归、石见穿、丹参、川芎等活血通络之药。

1.3 脉络闭阻，经气不利

脱疽的病位主要在肢体，柳教授认为脱疽患者常因患肢疼痛，故而肢体活动常常减少，更是加重了脉络闭阻。因此在治疗尤应注重疏利血脉、通经活络，常在辨证论治的基础上加用虫类药或藤类药。虫类药可深入络脉，搜剔逐邪，攻剔痼结之痰瘀，以达通达经络、宣通气血的功效，瘀阻明显者，选用土鳖虫、水蛭破瘀通络；病邪深伏者，选用全蝎、蜈蚣搜风通络[12-13]。

脱疽的病变部位不一，可发生于上肢或下肢，故应注意根据病位所在选用药物。临证在辨证施治的基础上，柳教授配合部位选用藤类药物引经通络，如病在上肢，选用桑枝、羌活、桂枝；在下肢，选用独活、牛膝、桑寄生。也可根据病情据证选用藤类药物，如鸡血藤养血通络；青风藤、海风藤、络石藤祛风除湿通络；忍冬藤清热通络；天仙藤祛湿消肿通络等[14]。

2 治法治则

柳教授在临床治疗血栓闭塞性脉管炎时，常云：“阳气就像太阳，如果没有了太阳，世间万物就无法生存。人体也是如此，若没有了阳气，则会产生各种疾病；若阳气充足，则疾病自会退却。”血栓闭塞性脉管炎患者常常出现下肢怕冷、间歇性跛行等症状，现代医学认为这些症状是动脉缺血所致。柳教授认为，这是由于阳气虚弱，寒凝经络，不能推动气血运行，肢体失养所致，指出血栓闭塞性脉管炎的基本病机为“寒凝经脉，瘀血阻络”，并提出以“温经散寒，活血通络”为治疗大法，自拟温阳通络方，方由附子、肉桂、淫羊藿、桂枝、当归、川芎、细辛、蜈蚣、全蝎、伸筋草、牛膝、麻黄等中药组成。方中取附子、肉桂、淫羊藿等辛温之品扶助阳气，柳教授认为附子用于振兴命门之火，而非补阳之用时，用量宜少，多在6～10 g 调整，常搭配肉桂同用，并且附子性走，回阳救逆，肉桂性守，引火归元，二药相反相成，共奏峻补肾阳之功[15-16]；淫羊藿补肾阳，益气力[17]；桂枝、川芎温通经脉[18-19]；当归甘温和血、辛温散寒[20]；细辛辛温走行，温经散寒，助桂枝加强温经通脉之功[21]；全蝎、蜈蚣性善走串，通络止痛[22]，虫类药有一定毒性，用量宜轻，一般1～3 g，且有破气耗血之嫌，柳教授使用虫类药时，遵循“衰其大半而止”的原则，中病即止，防止伤及正气；伸筋草舒筋活络[23]；牛膝苦泻下行，引诸药布达下肢[24]；麻黄辛温达表，宣通毛窍[25]。诸药合用，共奏温经散寒、活血通络之功。

3 验案举隅

患者，男，62 岁，2023 年3 月1 日至上海中医药大学附属曙光医院血管外科门诊处就诊。主诉：双下肢发凉2 年余。患者自觉双下肢自足趾至小腿发凉疼痛，伴麻木，素体喜暖怕冷，双下肢肤色苍白，跛行距离100 m，无明显静息痛。纳可、寐欠佳，夜尿5～6次，大便溏薄。长期居住于北方，吸烟史40 余年。舌暗，苔薄，脉沉涩。专科查体：双下肢皮温偏低，右侧尤甚。右侧胫后、足背动脉未触及，右侧腘动脉搏动减弱，双侧股动脉及左侧腘、胫后、足背动脉搏动正常；双下肢肢体位置试验（+），营养障碍综合征（+）。辅助检查：双下肢动脉彩色多普勒超声显示：双小腿动脉多处狭窄、闭塞；右侧踝肱指数为0.33，左侧踝肱指数为0.59。西医诊断：血栓闭塞性脉管炎。中医诊断：脱疽（寒凝血瘀证）。治法：温经散寒、活血通络。予以温阳通络方加减。药用：附子9 g、肉桂9 g、干姜6 g、淫羊藿18 g、桂枝15 g、石见穿15 g、麻黄6 g、垂盆草15 g、全蝎5 g、蜈蚣5 g、白术10 g、茯苓15 g、菟丝子15 g。水煎服，每日1 剂，早晚两次分服，14 剂。

二诊：2023 年3 月15 日。患者自觉双下肢发凉、疼痛较前减轻，仍有麻木感，跛行距离120 m，无静息痛，双足皮色较前稍红润。纳可，寐佳，夜尿4～5 次，大便溏。舌暗，苔薄，脉沉。专科查体：双下肢皮温较前改善。右侧胫后、足背动脉未触及，右侧腘动脉搏动减弱，双侧股动脉及左侧腘、胫后、足背动脉搏动正常；双下肢肢体位置试验（+），营养障碍综合征（+）。治拟继续温阳通络。方药在前方基础上去全蝎、蜈蚣，麻黄改3 g。水煎服，每日1 剂，早晚两次分服，14 剂，嘱继服14 剂。

三诊：2023 年4 月1 日。患者自诉四肢末端在晨起和傍晚偶有凉感，夜尿次数明显减少（1～2 次），大便转实，余症均有好转。专科查体：双足肤温均较前升高。右侧胫后、足背动脉减弱，右侧腘动脉搏动弱，双侧股动脉及左侧腘、胫后、足背动脉搏动正常；双下肢肢体位置试验（+），营养障碍综合征（+）。二诊方不变，嘱患者隔日服1 剂，连续服用。

按语：患者为老年男性，加之长期吸烟史，久居寒冷之地，就诊时双下肢疼痛、发凉、麻木。结合患者主诉、影像学检查、专科检查结果符合动脉缺血性疾病体征。中医辨病属“脱疽”，西医诊断为血栓闭塞性脉管炎。患者老年男性，处于络脉空虚状态，加之久居寒冷地区，易于感受寒邪，日久寒凝络瘀而发为本病。下肢发凉疼痛、畏寒怕冷、肤色苍白，夜尿频，结合舌脉，皆是寒凝血瘀之象。《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”柳教授秉承《黄帝内经》的学术思想，认为血得温则行，遇寒则凝。《素问·至真要大论》中记载：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以辛散之，以苦坚之。”故柳教授治寒以甘热，佐以苦辛之品。以附子辛甘温煦，益火消阴，肉桂辛甘大热，补火助阳，干姜辛热燥烈，温壮元阳，三药相合，加强助阳通脉之功，共为君药。淫羊藿辛温散寒、祛风除湿。麻黄辛温达表，宣通阳气，桂枝温经散寒，透达营卫，麻桂相合，加强祛风散寒之功，均为臣药。石见穿活血祛瘀，垂盆草清热化湿，为经验用药。全蝎、蜈蚣活血化瘀、通络止痛，皆为佐使药。大便溏薄，有脾虚湿盛之嫌，加白术、茯苓健脾燥湿。夜尿多，考虑肾阳不足，气化无力，加菟丝子固精缩尿。诸药合用，温经散寒，祛瘀通络。二诊时，患者下肢发凉、疼痛较前明显减轻，遵循虫类药“衰其大半而止”的原则，去全蝎、蜈蚣，以防虫类药耗气动血[26]。患者肢凉症状有所缓解，又因麻黄宣散之力较强，防止其伤及阴液，故将麻黄用量减至3 g。三诊时，经治疗患者肢体回暖，夜尿次数减少，大便较前成形，提示阳气渐复，病情趋于稳定，首法守方，继续巩固治疗。《素问·生气通天论》曰：“阳者，卫外而为固也。”指出阳气具有温养全身组织、维护脏腑功能的作用。阳气虚会导致身体御寒能力下降，易于感受寒邪。本案患者素体阳虚，卫外不固，故形寒怕冷；阳气虚弱，推动无力，以致运行于体表血液减少，而见肤色发白、手足肢冷；阳虚寒凝，血行瘀滞，故肌肤甲错，结合舌暗、脉沉涩，辨证属阳虚寒凝，瘀血阻络。予以温经散寒，活血化瘀。治疗犹如仲春温暖和煦之气，普照大地，驱散阴霾，效如桴鼓。

4 小结

柳教授在临证中，一直强调辨识病机的重要性，审证求机，知常达变。本病案的病机总体概括为先有素体虚寒，后有瘀血阻络。观察本病的特点，不难发现患者多有久病体虚之象。如本案患者有形寒怕冷、小便清长的症状，看似平常却易被忽略，实则是根本病机的征兆。因此治疗上以温阳为主，兼以活血，效果更加明显。

综上，柳国斌教授摒弃只从痰浊、瘀血论治血栓闭塞性脉管炎的思路，认为血栓闭塞性脉管炎的本质是先有阳虚寒凝，后产生瘀血等病理产物，据此将本病的基本病机概括为寒凝经脉，瘀血阻络，以温经散寒，活血通络为基本大法，从疾病的根源治疗，方能取得显著效果。《素问·阴阳应象大论》曰“……治病必求于本”。中医治病必须抓住疾病的本质，审因论治，才能发挥中医特色。

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