李军茹主任医师治疗高原慢性萎缩性胃炎临床经验总结

罗红英 沈建武 李军茹 金登卫 管昱鑫 李燕杉

1.青海省中医院中医药研究院，青海西宁 810099；2.广东省台山市中医院脾胃病科，广东台山 529200；3.青海省中医院急诊科，青海西宁 810099；4.青海省中医院治未病科，青海西宁 810099

慢性萎缩性胃炎是一种以胃固有腺体减少，导致胃黏膜基层变薄，伴或不伴肠上皮化生、异性增生为主要特征的一种慢性炎症性疾病，被认为是一种癌前病变[1-2]。临床以上腹部不适、伴恶心及呕吐等为主要症状，其病程长，病势缠绵，易反复发作，发病率在普通人群中达5.3%，治疗起来非常棘手[3]。慢性萎缩性胃炎在中医归属于“胃脘痛”“痞满”“呃逆”等范畴[4]；病因多与感受外邪、饮食失节、情志失调、劳倦过度、素体虚弱、药毒刺激等有关[5]。病机以本虚标实，虚实夹杂为主，本虚以脾气虚和胃阴虚为主，标实以气滞、血瘀、痰湿、湿热、食积、浊毒等为主。高原地区，自然清气不足，易造成体内宗气亏虚，气虚则血行受阻，易形成高原地区气虚血瘀之证[6]。高原慢性萎缩性胃炎的病因病机从中医角度分析是宗气亏虚导致胃黏膜缺血缺氧，久则入络入脉，从而导致胃的脉络瘀阻[7]。

李军茹教授为主任医师，医学博士，享受国务院政府特殊津贴专家，博士生指导老师，青海省名中医，青海省优秀专家，全国最美中医，发表学术论文40 余篇，参编学术著作9 部，主持、参与省部级及厅局级科研项目多项并获奖。李教授从事医、教、研30 余年，擅长采用辨体质-辨病证-辨病症结合的方式，针药结合、内外同治，对慢性萎缩性胃炎治疗形成了有自己特色的中医辨证论治体系。笔者有幸侍诊四载，现将李教授治疗慢性萎缩性胃炎经验报道如下，以飨读者。

1 慢性萎缩性胃炎病因病机

中医古籍中并未记载慢性萎缩性胃炎的病名，而是依据其上腹部胀痛、反酸、嗳气等临床症状归属于“胃脘痛”“痞证”的范畴，《素问·五常政大论篇》：“少阳司天，火气下临，……心痛，胃脘痛。”首先提出了“胃脘痛”的病名，《伤寒论》中提出“满而不痛者”，此为“痞”及“心下痞”的概念[8]。慢性萎缩性胃炎的病因主要归结于气、血、寒、热、痰、食，早期多属实证，多因饮食、情志等外因所伤，久则损伤后天之本，导致脾胃运化失调，形成虚实夹杂之证，久则夹虚夹瘀，形成本虚标实之证，慢性萎缩性胃炎的病机关键是气机运行不畅，临床上多以条畅气机，疏肝理脾、通降胃气，化瘀降浊为治疗大法[9-10]。

中医学注重“天人合一”，认为人与自然是一个统一的整体，自然环境的变化可对人体健康产生重要的影响，而高原地区寒冷、干燥、缺氧的环境及高原地区独特的饮食习惯造就了高原独特的病因病机，历代医家对此有着详细的论述[16]。《素问》中记载：“陵居而多风，水土刚强，其民不衣而褐荐，其民华食而脂肥……地高陵居，风寒冰冽。”指出了高原地区的寒冷、多风、干燥的地域环境及喜食肥甘厚味的饮食习惯特征。明代医家王肯堂在《证治准绳》提出：“西北高旷，隆冬则水冰地裂，盛夏则烁石流金，人多中寒伏暑，故多暑疟、寒疟。”清代医家李用粹在《证治汇补》中说：“陵居土燥，多酒面酪，湿从内生……西北地高，外燥内湿。”均提到了高原地区寒冷、干燥、温差大等气候特点以及当地居民爱好饮酒，偏爱高热量食物的特点。

李教授在多年临证过程中发现，高原地区的慢性萎缩性胃炎有其独特的病因病机，脾胃居中州，脾为太阴湿土，胃为阳明燥土，脾升胃降，纳运相得，才能正常化生气血精微从而濡养五脏百骸，慢性萎缩性胃炎的发病多由感受外邪，或饮食情志所伤，当地居民喜饮熬茶，熬制过程中加入食盐，长期的高盐饮食容易损伤胃壁细胞，在自然环境和高原特色饮食习惯的作用下，胃黏膜屏障很容易遭到损坏，病久则虚，形成虚实夹杂之候，故曰“后天之本亏虚，中焦枢纽失司”[11]；高原地区清气不足，气虚则血行不畅，且高原地区地处西北，寒冷的地理环境导致机体易出现阳气不足之象，“气为血之帅”，气虚日久便造成寒、湿、痰、浊等实邪困阻中焦，气虚血行不畅，久则化为瘀毒，脾升胃降功能减弱，气机失衡，且高原上一年当中一半以上的时间均处于供暖状态，室内长期干燥，外部环境寒冷缺氧，导致阴阳失调、血行不畅、脉络瘀阻，加之湿热内生，久则湿瘀交阻，气阴两虚，毒瘀互结，故曰“运化失常，气机逆乱，气血不畅，毒瘀互结”[12-13]。

2 治则治法

2.1 临证用药，重调气机

李教授重视人体气机升降出入的平衡，认为气为人身之根本，气在人体内的运动称之为气机，气机的升降出入活动是人体生命活动的重要表现。气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡病之寒热虚实，症之胀满疼痛，无不因气之所致。若人体气机调畅则脏腑和谐，气血冲和，百病不生；气机一旦失调，则导致气血壅滞，经脉不通，内外闭阻，功能紊乱，是疾病发生的重要环节。所以调畅气机则是治病之大要，李教授极赞前人所谓“气机不转，苛难除之说”。脾胃同属中焦，各司其职，脾主升清，胃主降浊，脾以升为补，胃以通为顺，脾胃为中焦气机枢纽，慢性萎缩性胃炎发病特点为脾胃气机升降失司，导致气机运行失常，故因滞而病，胃为水谷之海，《内经》曰“传化物而不藏”，只有保持升降调达、气机通畅，才能奏起纳食传导之功，因此，治疗慢性萎缩性胃炎以“通”祛疾，从而使气的升降出入平衡。因此用药多从调气入手，鼓舞脾胃，斡旋气机而复升清降浊之能，以舒畅气机，调和脾胃，促助脾运，芳香化滞为基本治疗大法，李教授擅长运用苍术、白术、厚朴、白芷、枳壳、藿香等轻清行气之品，使之纳食复常，升降有序脾胃功能健旺。

2.2 提倡“皮膜同治”

李教授在辨治慢性萎缩性胃炎临床实践中，认为气血不畅，毒瘀互结是胃黏膜萎缩的关键，慢性萎缩性胃炎的病变部位在胃黏膜，和人体的外在皮肤相类似，胃黏膜病变可以反映在相应的局部皮肤上，提出“皮膜同治”的治疗大法，常用芳香、行气、化瘀、生肌之品以畅气机、化瘀毒，如白芷、白及、三七、乳香、没药等，李教授认为三七、乳香、没药化瘀生肌之品作用于萎缩的黏膜，使毒瘀得化，白芷、白及芳香行气之品条畅气机，使毒瘀得行。其中白芷抗炎、镇痛、解痉，具有抗敏、抗肿瘤、美白、抗菌、扩血管等功效，亦对新生血管有促成熟的作用[14]；白及保护胃肠黏膜、抗菌、止血、抗溃疡、抗氧化、促进伤口愈合、抑制癌细胞生长，可增强屏障作用、促进细胞再生、清除自由基来降低胃溃疡发生的风险[15]；三七有止血、抗血小板聚集、改善炎症、抑制肿瘤细胞生长、调节免疫功能，三药同用共奏消肿去腐生肌、宁血止痛敛疮之功[16]。乳香味辛苦，性温，含20 余种挥发油类成分，具有抗氧化、抗肿瘤细胞增生、帮助溃疡愈合、抑制炎症反应等作用[17]；没药味辛苦，性平，有良好的抗肿瘤、抗氧化、抗炎、清除氧自由基作用[18]。乳香活血、没药散血，共用则活血止痛、消肿生肌，作用于萎缩、糜烂的黏膜，使毒瘀化；白芷、白及芳香行气之品条畅气机，使毒瘀行，故有“治胃病不化瘀非其治也”之说。对于炎症病变，特别是结合内窥镜下的胃肠黏膜损害呈糜烂、红肿或者色淡凹陷溃疡，在选用以上5 种药物基础上再配以祛湿、清热、化瘀、温中、补气等多种治疗方法，在临床上治疗本病效果显著。

2.3 提倡“效不更方”

李教授在辨治慢性萎缩性胃炎过程中，提倡“效不更方”原则，就是在治疗疾病的时候，如果疾病初愈，不能立即减药，也不要轻易改方，应该再巩固疗效，然后再精简方药，如治疗脾虚夹湿型慢性胃炎的时候，脾为太阴湿土，喜燥恶湿，湿邪困阻中焦日久可致脾气亏虚，脾虚日久亦可导致湿邪内生，所以治疗脾虚夹湿型胃炎的时候，健脾与化湿应同时进行，但当疾病向愈的时候，应继续巩固疗效，直至正气来复，如果立即停药，可能导致病邪再次侵入人体而发病，如此时观舌，已由厚腻苔转化成薄腻苔，不可立即停化湿醒脾之药，虽疾病向愈，但应当继续巩固疗效，直至湿化完全，仍需再巩固一段时间，彻底纠正患者体质，方可停药；“效不更方”原则可使患者巩固来之不易的疗效，用药需谨慎，时时掌握患者病情变化，尤其以观察舌脉变化为重，不可以患者所言为依据而不辨真假，要顺时顺势，因势利导，使药力发挥最大化。

2.4 注重心理疏导及膳食调摄

李教授在30 余年的临证过程中总结得出，高原地区慢性萎缩性胃炎的发病、康复、转归与情志因素密切相关，保持良好的心态，合理健康的情绪释放，有利于疾病的康复及转归。因此，李教授在临证中，非常注重患者心理的疏导，给予患者适时适当的鼓励和暗示，帮助患者将不好的情绪进行释放。在诊疗过程中常嘱患者忌辛辣刺激及生冷之品，忌烟、酒、浓茶、咖啡、可乐，饮食宜清淡易消化，并注意少食多餐，饥饱适中。李教授常言，慢性胃炎“三分在治，七分靠养”，患者日常生活中饮食的调养，对慢性萎缩性胃炎的恢复尤为重要。

3 临床用药经验

3.1 重视司天、司人、司病证

慢性萎缩性胃炎是经过长期反复炎症刺激导致胃黏膜上皮及腺体萎缩、黏膜肌层增厚的一种消化系统疾病[19-21]。目前普遍认为，慢性萎缩性胃炎发病机制主要为幽门螺杆菌感染、环境因素等导致机体胃黏膜表面损害，胃分泌腺体萎缩及胃酸分泌减少，从而导致胃消化功能减弱[22-24]。根据慢性萎缩性胃炎临床表现症状，其病位主要在胃，与肝、脾密切相关，病机演变复杂多异，结合青海的地域特色，归纳起来，主要为虚实、寒热、气血之间的演变，病理性质可分为虚实两类[25-26]。由于青海地区干燥、寒冷、低氧的地理环境特征，且当地人以高盐、高脂、高蛋白饮食为主，造就了青海地区慢性萎缩性胃炎独特的病因病机[27]。李教授辨治青海地区胃肠病30 余年，非常重视司天、司人、司病证的运用。根据地域环境、气候、饮食文化、患者出生的基础体质、发病的时间、前来就诊的时间不同，患者可能表现出不同舌象、脉象及临床症状，所以在遣方用药时，需要结合青海不同海拔地区气候、饮食文化特点、脾胃病患者舌色、脉症及发病时间、前来就诊的时间等特点进行诊断分型，将“因天、因人、因地”的三因制宜与“辨天-辨人-辨病证”相结合，站在天人合一的高度上，有效提高方药的临床疗效。

3.2 重视舌诊

舌为心之苗、脾胃之外候，五脏皆禀气于胃，脾足太阴之脉连舌本、散舌下，舌与气血津液、经络脏腑关系密切，中医有“舌为胃之镜，苔乃胃之明征”之说，李教授在临床实践中格外注重辨舌质、舌苔、舌下脉络，认为观察舌质可以了解在患者气血津液、脏腑功能的正气状态及病邪的性质，观察舌苔可以了解患者病邪的深浅、胃气的状态，观察舌下脉络可以了解患者全身气血运行的状况，此外，脏腑病变反应与舌面，具有一定的分布规律：舌尖多反映心肺病变，舌中多反映中焦脾胃病变，舌两侧多反映肝胆病变，舌根多反映下焦肾脏的病变；舌尖属于上脘，舌中属于中脘，舌根属于下脘，当患者临床症状表现不明显时，重视舌诊的作用就显得非常重要。一般而言，气虚血瘀者，多舌黯苔白，舌面可见瘀斑瘀点，舌下络脉多见紫暗迂曲扩张；寒凝气滞湿浊中阻者多见舌淡胖，苔白腻，舌面瘀斑瘀点或舌下络脉紫暗扩张；脾气虚者，多舌淡胖，边有齿痕；气阴两虚者，多舌淡红，少苔，舌面多可见裂纹；脾胃湿热者，多舌红，苔黄腻，舌下脉络鲜红、扩张；湿瘀蕴结日久化燥者，多见舌红或暗紫，苔薄黄，舌面起毛刺或红点，舌下脉络暗红、迂曲；舌尖出现裂纹或者凸起，病变部位可能提示在心肺；舌中出现裂纹或者凸起，可能提示病变部位在胃肠；舌根出现裂纹或者凸起，可能提示病变部位位于肾脏、膀胱；舌正中线出现裂纹或者凸起，可能提示病变部位位于脊柱；舌两边凸起，肝线明显时，可能提示病位在肝胆；舌面舌苔剥脱，可能提示胃气阴亏虚；舌体偏胖大，可能提示体内有湿气；舌体偏瘦小，可能提示气血津液不足；舌面出现散在裂纹，可能提示阴血亏虚。在临证中，可以综合参考，根据舌质、舌苔及舌下脉络的情况，将其分为虚实两大类，实证者应该区别寒凝、气滞、湿阻、血瘀，分别给予温阳通脉、行气化滞、健脾化湿、化瘀通络之法；虚证者当辨虚寒与阴虚，分别治予温胃建中或滋阴养胃之法。

3.3 顾护脾胃、动静结合、以平为期

“脾胃为后天之本”是脾胃学说中一条至关重要的理论，强调脾胃功能在人体后天生命活动中的重要地位。李教授认为“后天之本亏虚，中焦枢纽失司”是慢性萎缩性胃炎的病机关键，她认为饮食不节、郁怒、思欲太过、感染疫毒（幽门螺杆菌感染）均可导致中焦脾胃受邪，进而致使后天脾胃之气受损，中焦枢纽失司，强调脾胃为后天之本，水谷之海，主受纳，运化气血。慢性萎缩性胃炎发病之初病邪多为实邪，随着病情的进展，逐渐出现虚实夹杂，导致后天之本运化气血功能减退，脾胃机体失养，出现胃壁黏膜苍白，腺体萎缩之候。治疗的时候特别要慎用大苦大寒，大辛大热及攻伐峻烈之药，若苦寒过用，攻伐过猛均有伤脾败胃之虞，凡滞脾碍胃之滋腻药物要慎用，若乱投滋腻，必碍胃气，胃失受纳，脾失健运，则又多致脾虚体弱。

4 病案举例

患者，农民，女，59 岁，2021 年3 月10 日于青海省中医院门诊初诊。患者诉半个月前无明显诱因于每天晚饭后21 点左右开始出现胃脘胀痛伴有反酸、烧心、嗳气，口干渴，伴下肢足趾麻木、四肢冰凉，以下肢为甚，易疲劳，情绪易激动，无恶心、呕吐，睡眠欠佳，以入睡困难为主，舌色淡红，苔薄黄，舌体稍胖大，舌两侧可见暗红斑点，边有齿痕，舌下络脉暗红、轻度扩张，脉弦细，右寸脉弱，大便稍溏，小便可。电子胃镜提示：①慢性萎缩性胃炎伴胃底糜烂；②反流性食管炎。自诉既往有糖尿病病史10 余年，平日门冬胰岛素餐前皮下注射早8 IU、中8 IU、晚8 IU，甘精胰岛素注射液（来得时）睡前皮下注射12 IU，血糖控制在餐前6～8 mmol/L，餐后10 mmol/L 左右。结合患者舌脉症状，辨为胃脘痛-肝胃不和，瘀血内阻。方药：柴胡20 g、枳壳16 g、生黄芪50 g、麸炒白术16 g、川芎16 g、白芷10 g、白及16 g、三七5 g、炙乳香6 g、炙没药6 g、桂枝10 g、旋覆花10 g（包煎）、代赭石10 g，7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服，浓煎取汁400 ml，分2 次温服，早、晚各200 ml。并嘱患者保持良好的心态，合理健康的情绪释放，忌辛辣刺激及生冷之品，忌烟、酒、浓茶、咖啡、可乐，饮食宜清淡且易消化，并注意少食多餐。

二诊：于2021 年3 月17 日前来复诊，患者诉胃脘部不适、睡眠差、便溏等症状明显缓解，诊脉：寸脉仍偏弱，感反酸、疲劳、口干渴，原方基础上加瓦楞子30 g、海螵蛸30 g，生黄芪改为60 g。7 剂以巩固疗效。

三诊：于2021 年3 月25 日前来复诊，患者诉胃脘痛及反酸、口干明显好转，睡眠佳。鉴于患者病情好转，故效不更方，继续巩固疗效，嘱其药毕后来院复查，6 个月后（2021 年9 月27 日）随访，患者诉胃脘部不适症状未再复发。

按语：患者平素易情绪激动，肝气旺盛，日久以致土虚木乘，导致胃脘部胀痛，可辨为胃脘痛-肝胃不和证，舌两侧可见暗红斑点，舌下络脉暗红、轻度扩张提示体内有瘀；脾虚运化失常，则气机升降出入失衡，故见反酸、烧心、暖气，胃气上逆之象，瘀血内停，津不上承，故见口干渴；上为阳，下为阴，瘀血内停，阳气不达，故见下肢冰凉、麻木；脾主升清，游溢精气，土虚木乘，故见便溏，易疲劳。故方用柴胡、炒白术为君药，以奏疏肝理气，健运中焦之功；臣以白芷、白及、三七粉、乳香、没药调畅气血、化瘀毒；臣以川芎、枳壳行气活血、畅达气机；佐以黄芪补益中气，以防疏泄太多，耗伤气机，旋覆花、代赭石通降胃气，以调气机升降，少佐桂枝取象类比，引阳温通经络。二诊患者诉感反酸、疲乏，故在原方基础上加瓦楞子、海螵蛸以制酸止痛，脉诊仍觉右寸脉偏弱，右脉主气，故投以60 g 黄芪以补气升提，因黄芪富含黄芪多糖，可增强骨骼肌收缩力，从而抗疲劳[28]。三诊患者诉胃脘不适及睡眠情况明显好转，故效不更方，原方继服。全方共奏气机畅、瘀毒化、中焦运之功。

5 小结

随着现代生活节奏加快，慢性萎缩性胃炎的发病越来越趋年轻化，而高原治疗本病较为棘手，已经严重影响本地居民的身心健康，李教授在辨治高原慢性萎缩性胃炎临床实践中善于总结前人经验，注重将“因天、因人、因地”的三因制宜与“辨天-辨人-辨病证”相结合，重视患者的舌色、脉症的不同，提出“皮膜同治”的理论，用药善于调理气机，合理遣方用药，同时注意患者情志的调节和饮食的调护，从而对慢性萎缩性胃炎的诊治取得满意疗效。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。