吉林省公立医院护士职业认同与离职意愿的关系

于洗河，孔祥鸥，钱美希，张晓琳，李灵希，杨 鑫

吉林大学公共卫生学院，吉林长春，130021

在医疗服务领域,护士的角色至关重要,他们为病人提供直接的护理和照顾[1]。国家卫生健康委发布的《全国护理事业发展规划(2021-2025年)》,强调了护理工作对全面推进健康中国建设、积极应对人口老龄化的重要意义。然而国内护士短缺是整个医疗服务系统长期存在的问题[2],护理人力资源流失,出现护士短缺现象,这往往与护士离职率较高有关[3]。护士离职率高会导致医务人员流失、护理服务能力下降、患者安全受到威胁等问题[4]。离职意愿是一个涵盖心理、认知和行为多个阶段的复杂过程,其能够有效预测员工是否会选择离职[5]。职业认同是指护士对其护理职业的自我认知或自我概念[6]。根据杨冬菊等人的研究,提高护士职业认同能降低其离职意愿[7]。

目前关于护士离职意愿的研究主要关注心理资本、工作满意度、工作压力和工作场所暴力等因素[8-11]。然而,对于护士群体而言,从职业认同的角度对离职意愿进行深入探讨的研究较少。职业认同作为内在激励因素,可以通过内部心理机制间接影响护士离职意愿。研究表明当护士缺乏职业认同感时,他们可能面临各种负面情绪,包括抑郁、焦虑和愤怒[12]。这些负面情绪不仅对护士个人的身心健康有害,还可能影响他们在工作中的表现和工作满意度。陈美芳等人的研究发现,护理人员的工作满意度与其对本机构的离职意愿呈负相关,即工作满意度较高的护士离职意愿较低[9]。一项对美国急诊科护士的调查研究发现,职业倦怠会降低护士的工作满意度,从而增加其离职意愿[13]。综上所述,本研究拟提出以下假设:护士职业认同负向预测其离职意愿;职业倦怠是护士职业认同与离职意愿的中介变量;工作满意度是护士职业认同与离职意愿的中介变量;护士工作满意度和职业倦怠在护士职业认同与离职意愿中起链式中介作用。

吉林省出台了一系列政策来支持和改善医疗卫生事业的发展。其中包括《吉林省人民政府办公厅关于推进公立医院高质量发展的实施意见》和《吉林省护理事业发展“十四五”规划(2021-2025年)》等文件,针对公立医院的管理和护理人员的培训与激励提出了具体的要求和举措。通过研究吉林省公立医院护士,可以了解这些政策在实际操作中的效果和对护士的影响。基于此本研究选择吉林省公立医院的护理人员进行调查,以深入探讨职业认同对离职意愿的影响,并研究职业倦怠和工作满意度在其中的作用机制,为降低护士离职意愿、保证护理服务质量提供参考建议。

1 资源来源与方法

1.1 研究对象

为了保证样本的代表性和可靠性,研究采用了分层随机抽样的方法。于2023年3月对吉林省124家公立医院的护士进行现场问卷调查。在这个过程中,吉林省被划分为市和县,医院也被划分为城市公立医院和县级公立医院。由于城市公立医院的高度聚集性,这些医院按类型和级别进行了分层,并从每一层中随机选择1/4的医院作为样本。由于各县的分散性,从各县选取城市医院和中医医院作为样本。最终选择了共计124家医院作为研究的样本。通过定额抽样,从每家医院抽取20名护士进行调查。由研究人员向参与的护士发放结构化的问卷,护士们采用无记名方式填写问卷,并在填写后当场收回。

纳入标准:从事护理工作1年以上;知晓本次研究目的并自愿参与本研究。排除标准:不在岗护士。共发放问卷2480份,通过设置陷阱题并剔除答错的问卷以及存在通篇选项作答一致或者不完整等情况的问卷,最终回收有效问卷2355份,有效回收率为94.96%。本研究通过吉林大学公共卫生学院医学伦理委员会审批(审批号为2023-03-26)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查问卷。收集护士年龄、科室、性别、学历、婚姻状况、收入水平、用工形式以及工作年限等人口学数据。

1.2.2 职业认同量表(nurse's career identify scale,NCIS)。该量表由日本东京大学医学部护理系护理管理教研室研制,赵红等翻译成中文版本,共21个条目,包括7个维度[14]。采用Likert 7级评分法,从“1=非常不满意”到“7=非常满意”,分值越高表示职业认同度越高。量表的Cronbach's alpha为0.934。

1.2.3 职业倦怠量表(maslach burnout inventory,MBI)。该量表由Maslach等编制,共22个条目,包括了情感衰竭、去人格化和个人成就感3个维度[15]。其中情感衰竭和去人格化维度为正向计分,个人成就感维度为反向计分。使用Likert 7级计分法,从“0=从未”到“6=每天都有”。分数越高意味着职业倦怠程度越高。量表的Cronbach's alpha为0.839。

1.2.4 工作满意度量表。工作满意度量表基于Tsui等编制的工作满意度指标量表及其相关量表[16-17]。该量表衡量医疗保健专业人员对其工作各个方面的满意度,为单维度,共9个条目,包括薪酬、同事关系、工作环境、职业发展、医院管理、工作意义、职业风险、工作量和总体满意度。采用Likert 5级评分法,从“1=很不满意”到“5=非常满意”,分数越高说明工作满意程度越高。量表的Cronbach's alpha为0.952。

1.2.5 离职意愿量表。该量表是Michaels和Spector于1982年编制的, 经李栋荣和李经远翻译并修订后用于中国员工[18-19]。共6个条目,包括了离职意愿Ⅰ(条目1和6构成)、离职意愿Ⅱ(条目2和3构成)和离职意愿Ⅲ(条目4和5)3个维度。采用Likert 4级评分法,从“1=从不”到“4=经常”,分数越高表示离职意愿越强。该量表的Cronbach's alpha为0.887。平均总分≤1表示离职意愿很低、>1且≤2表示离职意愿较低、>2且≤3表示离职意愿较高、>3表示离职意愿很高[20]。

1.3 统计学方法

使用EpiData 3.1录入数据,应用SPSS 27.0对数据进行描述统计、相关分析等;运用AMOS 24.0建立结构方程模型进行路径分析,Bootstrap 方法进行中介效应检验。显著性水平设定为0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

调查对象共2355人,其中大部分为女性(97.9%),在婚(79.3%), 大学本科(63.8%), 内科科室(30.7%),聘用(54.4%),月收入3000-5000(43.7%)。年龄36.54±8.34岁,工作12.87±9.56年。

2.2 共同方法偏差检验

采用Harman单因子检验共同方法偏差,对职业认同、职业倦怠、工作满意度和离职意愿4个变量共58个项目进行探索性因子分析,共提取出8个特征值大于1的因子,最大因子方差解释率为38.078%,<40%的临界标准,因此不存在严重的共同方法偏差。

2.3 公立医院护士离职意愿现状

离职意愿Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ分别表示辞去目前工作的可能性、寻找其他工作的动机和获得外部工作的可能性。结果显示护士的离职意愿总分为(10.18±4.37)分,离职意愿3个维度中离职意愿Ⅲ维度得分最高,指标值为48.50%。见表1。

表1 公立医院护士离职意愿得分情况

2.4 不同特征公立医院护士离职意愿状况

描述性统计用于分析研究对象的人口统计学特征,以及离职意愿得分。采用两样本Mann-Whitney U检验和多样本Kruskal-Wallis H检验不同人口学变量离职意愿得分是否有差异。结果表明不同年龄、工作年限、用工形式和收入水平护士的离职意愿得分差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 调查对象的人口学特征和离职意愿情况

2.5 公立医院护士职业认同、职业倦怠、工作满意度与离职意愿的相关性分析

采用Pearson相关分析法分析研究变量之间的相关性。结果显示,离职意愿与职业倦怠呈正相关(r=0.594,P<0.01),与职业认同(r=-0.425,P<0.01)、工作满意度(r=-0.531,P<0.01)呈负相关。见表3。

表3 公立医院护士职业认同、职业倦怠、工作满意度与离职意愿的相关性分析结果

2.6 职业倦怠和工作满意度在职业认同与离职意愿间的链式中介效应分析

研究表明,护士离职意愿与职业认同、职业倦怠和工作满意度之间存在相互关系。为了进一步研究这些变量之间的影响机制,采用结构方程模型。在该模型中,护士离职意愿被视为因变量,职业认同作为自变量,而职业倦怠和工作满意度则被看作是中介变量。模型适配度结果显示,渐进残差均方和平方根(RMSEA)=0.063,适配度指数(GFI)=0.921,比较适配度指数(CFI)=0.955,调整后适配度指数(AGFI)=0.899,非基准化适配度指数(TLI)=0.948,增值适配度指数(IFI)=0.955,基准化适配度指数(NFI)=0.950。上述拟合指数均在可接受范围内,表示模型拟合度良好。

采用偏差校正百分位Bootstrap检验方法,通过重复抽样5000次来估计路径效应量,并计算出相应的95%置信区间,从表4可知,职业认同→离职意愿的置信区间包括0,说明直接效应不显著;职业认同→职业倦怠→离职意愿和职业认同→工作满意度→离职意愿的置信区间不包括0,说明中介效应显著;职业认同→职业倦怠→工作满意度→离职意愿的置信区间不包括0,说明中介效应显著。结果表明护士职业认同对离职意愿起完全中介作用。中介模型各路径系数见图1。

图1 职业认同对离职意愿的链式中介模型及各路径系数注:***P<0.001。

表4 中介效应结构方程模型中各路径分析结果

3 讨论

3.1 公立医院护士离职意愿处于较低水平

结果显示,护士离职意愿得分为(1.70±0.73),处于较低水平,低于CAO等对我国23家医院护士离职意向的调查结果[21]。上述情况可能与本研究选择的吉林省有关,该省护士的工作量相对较少,工作压力和值夜班情况也较少,另外相比民营医院或其他非公立医疗机构,公立医院通常具有更稳定的工作环境和更可靠的福利制度,公立医院的稳定性也为护士们提供了保障感,他们更有可能选择在这样的医院长期从事护理工作。在离职意愿3个维度中,离职意愿Ⅲ得分最高,离职意愿Ⅰ得分最低,此结果与严丽娟等人的研究结果一致[22]。这意味若护士对目前工作状态不满,且他们在其他地方找到更具吸引力的工作机会,包括更好的福利、更高的薪水或更好的职业发展前景时,护士更容易发生离职倾向。不同年龄、工作年限、收入水平、用工形式的护士离职意愿得分有显著性差异。年龄31-40岁和工作年限6-15年的护士离职意愿最高,该护士群体拥有丰富的临床经验,为他们在寻找其他工作方面打下了基础。并且在医院工作期间,他们常常承担更多的工作量,承受较大的压力。此外,他们还要应对来自家庭的压力[23-24]。根据资源保存理论,如果护士在医院承担过多的工作任务并缺乏社会支持,会导致内在资源的枯竭状况[10]。这种情况下,护士的身心资源可能会被过度消耗,无法得到适当的补充和恢复,进而引发机体的紧张反应和不安全感,最终产生离职意愿;根据以往的文献研究,发现护士的收入水平与工作满意度以及离职意愿之间存在一定的关系。具体而言,当护士的收入较低时,往往会引发他们产生不满情绪,这会导致他们的工作满意度降低,并且离职意愿升高[25];相比正式编制的护士, 合同制护士存在同工不同酬、工作稳定性差等问题,工作的满意度低更容易出现离职问题[26]。基于《吉林省人民政府办公厅关于推进公立医院高质量发展的实施意见》,医院管理者应优化编制资源配置,并统筹考虑编制内外人员的薪酬待遇,保障他们合理的待遇水平。此外,医院管理者也适当提高低年资护士的薪酬水平,有助于提高护士的福利感,进一步调动他们的积极性,从而稳定护理队伍。

3.2 公立医院护士职业认同通过职业倦怠和工作满意度间接影响离职意愿

结果表明,职业认同对离职意愿直接作用不显著而是通过其他路径间接影响着离职意愿。有一些研究中提到职业认同对离职意愿有直接作用,但在本研究的结构方程模型的路径分析结果中护士职业认同对离职意愿的直接关系这一假设不成立[27-28]。这可能是由于在假设模型中来自工作环境的影响因素对护士离职意愿的影响更为显著。

护士职业倦怠在职业认同与离职意愿之间起完全中介作用,与以往研究结论相同[29]。主要原因是作为知识型工作者,护士对于自己的职业发展有着较高的期望和要求。根据社会认同理论,个体的思维、情绪和行为可以受到其所属群体的认同程度的影响, 任何行为会导致一系列积极或消极的情绪反应,即认同的形成可以促使积极的自我概念的形成[30]。当护士对自己的职业具有高度认同感时,他们会将自己视为护理专业人士的一部分。这种职业认同可以强化个体对护理工作的自我身份认同,提高对工作的投入和承诺,有助于减轻职业倦怠,从而降低离职意愿。同时发现,护士工作满意度在职业认同与离职意愿之间起完全中介作用,与之前的结果类似[31]。社会认同理论认为,个体对所从事职业的认同程度与其工作满意度密切相关[30]。当护士的职业认同感越高,他们越会认同护士工作角色,并相信自己有能力胜任护理工作,提高他们的工作满意度,从而增强他们留在原岗位上的忠诚度,进而降低其离职意愿。因此,结合吉林省卫生健康委员会发布的《吉林省护理事业发展“十四五”规划(2021-2025年)》。医院应为护理人员提供职业发展机会,以培养他们的职业认同感。同时,医院应该重视护士的心理感受,并建立合适的薪酬福利制度,确保其福利待遇合理公平。此外,医院还应该合理分配工作任务,给予护士适当的关心和支持,以减轻他们的倦怠感。

3.3 公立医院护士职业倦怠和工作满意度在职业认同与离职意愿间起链式中介作用

结果表明,职业倦怠和工作满意度在护士职业认同与离职意愿之间起到链式中介作用,其中介效应值为-0.049。尽管职业认同是提高护士工作满意度和减少离职意愿的重要因素,但在本研究中发现,职业认同对护士离职意愿并没有直接影响。这可能是因为离职意愿不仅受到个人职业认同感的影响,还受到其他因素的干扰,如薪资待遇、工作压力等。此外,职业认同感可能更多地反映了个体对所从事工作的态度和情感投入,而不一定决定他们是否会离开当前岗位。因此,在探究护士离职意愿的相关因素时,需要考虑到多种因素的影响,以更全面地理解护士的离职行为。护理工作具有情绪性工作特点,即从事这项工作需要处理与患者及其家属情绪相关的事务。根据情绪劳动理论,护士需要承担情绪支持、安抚和理解的责任,在这个过程中,护士需要投入大量的情绪劳动,如安慰、关怀、理解和应对病人和家属的情绪反应[32]。随着时间推移容易使个体疲劳、失去动力和情绪疲惫,并最终影响工作满意度,进而提高护士离职意愿。即护士的职业认同可以通过职业倦怠对其工作满意度产生影响,并最终影响其离职意愿水平。根据《吉林省人民政府办公厅关于推进公立医院高质量发展的实施意见》,为了缓解护士的离职意愿,医院应该建立长效机制来保护、关心和爱护护理人员,改善护士工作环境和条件,减轻其工作负荷,并有效提升他们的满意度和忠诚度。

研究还发现,职业倦怠对于护士职业认同和离职意愿的影响更为显著,其特定中介效应占总间接效应的77.43%,而工作满意度的特定中介效应占总间接效应的12.87%。这说明,减少护士的职业倦怠对于降低其离职意愿具有更为关键的作用。因此,在提高护士的职业认同以降低他们的离职意愿时,医院管理者尤为注意采取措施来减少护士的职业倦怠。

本研究仅选择了吉林省的护士作为研究对象,其研究结果在适用上可能存在一定局限性,意味着在中国其他地方护士的情况可能与吉林省存在差异。未来的研究可以考虑在更大范围进行抽样,以求获得更全面信息,使研究具有更广泛的代表性;由于横断面设计无法建立因果关系,需要进行纵向研究来更好地理解因果关系。今后可选择纵向研究设计,对护士人才流失问题进行长期追踪和观察,以更好地理解因果关系和时效性。

综上所述,吉林省护士离职意愿得分处于较低水平,职业认同可以通过职业倦怠和工作满意度对护士的离职意愿产生影响。考虑到离职意愿对离职行为的影响,医院应积极采取支持措施了解医务人员离职意愿状况减少实际离职率[33]。为护士提供发展机会,提高护士待遇及合理规划工作量从而降低护士离职意愿,维持护理人员队伍稳定,保证护理服务质量。