基于离散选择实验的我国居民家庭医生签约服务需求偏好研究述评

李林林，章新琼，刘雪利，周婉君，张亚文

安徽医科大学护理学院，安徽合肥，230032

自2012年国务院发布的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中明确提出全面启动家庭医生制度建设以来,我国家庭医生签约服务相关工作得到逐步推广与深化。参与该服务对满足居民基础医疗需求、改善慢性病患者健康结局、优化医疗资源配置、完善基层医疗体系十分有利[1-2]。目前我国多地重点人群签约覆盖率已达到65%以上[3-5],签约服务数量效果较为明显。但存在签约认同感不强、首诊倾向较低等问题限制该服务的深入铺进,究其原因之一在于家庭医生签约服务未能与居民需求相匹配[6]。因此有必要从居民视角了解其需求偏好,并促进实施全面的医疗服务计划。

离散选择实验(discrete choice experiment, DCE)是一种被广泛运用于测量人群偏好的定量研究方法,于20世纪90年代逐渐从市场营销领域拓展到医疗保健领域[7],并应用于卫生技术评估、劳动力规划和更广泛的政策制定中。在启发受访者直接陈述偏好的过程中,因DCE设计具有模拟现实的特有优势[8],其研究结果可以有效探寻研究人群对医疗卫生服务等的接受程度及需求偏好[9]。已发表的家庭医生签约服务选择偏好研究中,DCE被用于量化不同城市人群的服务属性权重及多种方案组合下的签约意愿。但由于实验设计与研究对象的差异性,研究结果可能会有所不同[10],系统的回顾与总结有关家庭医生签约服务需求偏好的现有研究对各地实施家庭医生服务及完善DCE设计具有重要意义。因此,本研究旨在确定相关DCE研究的开发与设计,并梳理居民视角下对该服务的总体潜在需求偏好,以期改善家庭医生签约服务,提高居民签约意愿。

1 资料来源与方法

1.1 文献检索及纳排标准

本研究分析过程根据系统综述和meta分析的首选报告条目(PRISMA)声明进行[11]。检索数据库包括中国知网、万方数据知识平台、维普信息资源系统、PubMed、Web of Science、EMbase等,获取发表时间为2012年3月21日-2023年3月10日的文献。具体检索策略因数据库不同而修改。其中中文检索词主要包括“家庭医生签约服务”以及“离散选择实验”,英文检索词由 “resident*” “inhabitant*” “citizen” “chronic disease” “rural resident*” “urban resident*” “family doctor*” “family physician*” “general practitioner”“contact services”“family doctor* contact services” “family doctor* sign services” “family physician* contact services” “discrete choice experiment*” “discrete choice model” “conjoint analysis” “conjoint valuation” “stated preference” “revealved preference” “willing to pay”“willing to accept”组成。

纳入标准:研究目的为评估居民家庭医生签约服务需求偏好;主要采用离散选择实验;研究地区位于中国;发表语言为中、英文。排除标准:未充分报告居民签约偏好结局的文献;重复发表文献仅保留1篇;综述、会议摘要、病例报告等类型研究;质量评价<3分及无法获取全文者。

检索到148篇公开发表的文献,去重后保留135篇。阅读标题及摘要后排除不相关、研究内容非中国居民对家庭医生签约服务的需求偏好、未使用DCE及文献类型为综述者123篇;阅读全文排除重复发表文献1篇,研究主题不符3篇,最终保留符合纳入标准的文献8篇。文献筛选流程可见图1。

图1 文献筛选流程

1.2 文献筛选

将检索出的文献题录导入至NoteExpress 3.8中,利用文献管理软件查重后删除重复题录;再根据纳排标准进行初始的文题、摘要筛查并保留符合可能要求的题录;最后进一步全文下载、严格审查及保留文献。这一过程由2名研究员独立完成,遇到分歧时咨询第3位研究员并达成一致意见。

1.3 质量评估

由两名研究者使用PREFS清单评估研究质量,遇到分歧时咨询第3位研究员并达成一致意见。PREFS清单是一种用于评估检查偏好研究质量工具[12]。评级内容包括调查目的 (Purpose)、应答人群(Respondents)、方法解释(Explanation)、结果(Findings)及显著性检验(Significance)5个方面,每个评价项目均以“清楚”“不清楚”进行评价,其中“清楚”赋为“1”分,“不清楚”则给“0”分,满分5分。

1.4 资料提取

提取的资料主要包含两个部分。第一部分为纳入文献研究特征,提取内容包括:标题、出版年份、作者、研究地区、样本量(问卷回收有效率)、样本平均年龄、研究人群及调查方法。第二部分为离散选择实验相关特征,提取内容主要包括属性识别方法、确定的属性及其水平、实验设计、数据分析方法及主要研究结果。

将纳入的属性根据其在文献中的具体定义归类于成本、人员、形式及内容4类以进行下一步梳理分析。成本属性与家庭医生签约服务费用相关,如年度合同成本、医保报销;人员属性与服务团队人员组成及能力相关,如医生信誉;形式属性包含服务提供的形式,如上门服务、电话随访等;内容属性是家庭医生提供的服务内容,包括体检、健康咨询、服务包等。

2 结果

2.1 纳入文献一般特征

纳入研究均为2020年以后发表,其中中文4篇,英文4篇。涉及研究地区广泛,多集中在人口密集城市,如山东、杭州、上海;1篇文献开展了跨地区研究(北京、上海、杭州、厦门)。8项研究中样本量为212-2226例不等;研究人群来源于农村、城市,涵盖健康居民、慢性病人群及孕妇等;问卷回收有效率最高达98.8%。8篇主要探讨居民对于家庭医生签约服务的需求偏好,其中1篇在量化偏好的基础上将居民偏好与医疗保健提供者的偏好结果进行差异对比。见表1。

表1 纳入文献一般特征

2.2 纳入文献质量评估结果

表2为纳入研究的PREFS清单质量评估结果。结果表明,8篇研究均明确阐述了与偏好相关的研究目的、研究方法,并运用显著性检验评估偏好结果,总体质量较好,但均未报告研究中有效人群与无效人群一般特征的差异。仅1篇研究将所有受访者数据报告在数据分析与结果发现中[13],其余研究虽报道了问卷回收有效率及排除问卷的原因(未通过一致性检验选择集等),但未说明所有研究参与者的偏好结果。最终,1篇获得4分[13],7篇获得3分[14-20]。

表2 纳入研究质量评价情况

2.3 属性及水平的识别与属性分类

2.3.1 属性及水平的识别与确定。纳入的所有文献均报告了识别属性及水平的方法。8篇文献皆采用文献回顾及定性方法相结合的方式,2篇文献采用3种及以上的方式[14,16]。文献回顾法被广泛运用于所有文献中以识别属性/水平;5篇研究采用专家咨询法[15-16,18-20],3篇研究采用半结构式访谈[13-14,17],1篇研究运用焦点小组会议法[14]。此外,5篇文献明确提及在考虑国家政策方针的背景下选取属性/水平[13,16-17,19-20]。最终8篇研究纳入的属性数量设置范围为4-8个,水平数量设置为2-4个。此外部分因子设计为所有纳入研究采用的选择集创建方法,仅2篇研究于选择集中设置退出选项[15,18],4篇研究添加质量控制方案[13,16,18-19]。见表3。

表3 DCE应用于居民家庭医生签约服务需求偏好的相关情况

2.3.2 纳入文献属性分类。 根据研究对属性的定义及水平的设置,将8项研究中共47个属性分类,其中成本属性包含8个,人员属性包含8个,形式属性包含10个,内容属性包含8个。其中合同价格(n=2)、家庭医生能力(n=2)、签约服务形式(n=3)、服务包内容(n=4)与药物可用性(n=3)分别是成本属性、人员属性、形式属性及内容属性最常纳入的研究属性。纳入的6篇文献均包含4类属性[13, 15, 17-20],2篇文献结合了人员、形式及内容属性[14, 16]。见表4。

表4 属性分类及设置水平

2.4 居民对家庭医生签约服务的需求偏好

纳入研究结果显示除1篇研究仅成本、内容属性对居民的选择无统计学意义[15],其余7篇研究结果均显示纳入的成本、人员、形式及内容属性在影响需求与偏好时均发挥作用。人员及服务内容属性分布了居民视角下更为偏好的项目,如人员属性中家庭医生口碑名誉良好、团队能力较好、团队级别较高;服务内容属性中的长处方、个性化体检项目、满意的药物可用性及包含慢性病的服务包等。仅1篇文献进行了偏好异质性分析,并发现年龄、受教育程度、健康状况等是居民选择家庭医生签约服务时的重要影响因素[16]。

3 讨论

3.1 离散选择实验研究质量尚可,但方法学细节报告有提升空间

利用PREFS清单评估文献质量,其中有效人群与无效人群之间的一般特征差异及属性系数计算结果差异仅在少数研究中展示与报道,这提示研究中可能存在无应答偏倚[9]。为提高研究结果稳健性,研究人员可以将DCE选择集拆分为不同版本,通过减少受访者的认知努力来提高响应效率[21];鼓励采用面对面调查方式以及在数据分析时进行敏感性分析。此外为完善纳入研究质量评价工作,研究团队根据国际药物经济学和结果研究学会(The International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research ,ISPOR)联合分析工作组的良好研究实践报告对8篇文献重新评估[12],研究者发现所有研究在“采用适当的方式引出偏好”一项中未明确报道,而ISPOR实践报告清单中明确指出研究人员应确保所使用的启发形式适合回答研究问题,并利用启发方式让居民参与属性识别,如属性重要性排序等[12]。因此在属性开发和DCE设计过程中,有必要优先考虑与居民、卫生人员和关键利益相关者的积极参与,确保选择的属性及水平能够反映研究人群的观点及DCE的质量;在DCE结果报道中,可以使用既定准则(如ISPOR清单)透明地报告DCE方法学细节,保证研究的科学与严谨。

3.2 离散选择实验在相关研究的方法与设计方面有待进一步完善

结果显示,DCE在我国居民家庭医生签约服务需求偏好的设计方面总体差异较小,但在识别属性及设置退出项上有待完善。开展DCE的关键一步为根据研究问题选取主题相关及数量适宜的属性及水平。实验中设置的DCE属性应既能反映研究人群的意愿,并体现当下的政策环境。本研究中纳入的部分研究未明确报告考虑政策背景,而考虑各地政策背景下设置的属性与水平既能勾勒我国家庭医生制度的轮廓,也可以反映各地实施相关签约服务的差异性[22]。未来基于DCE的家庭医生相关研究在识别属性时应在研究人群认为重要的事情与决策环境相关的事情之间取得平衡,从而确保纳入更多相对有意义的属性。

DCE设计中的退出选项允许研究对象不选择DCE选择集里提供的配置方案,纳入研究中有部分于选择任务中设置退出选项。考虑当前国家分层诊疗政策的全面覆盖,居民需在参与家庭医生签约服务时权衡选择。因此为了避免更多的居民倾向退出选项或做出具有挑战性的选择,不设置退出选项也许是可行之举。考虑填写问卷负担等问题,有研究采用以图案表达属性及其水平含义或提前提供视频讲解等方式降低DCE选择任务难度,未来研究者可从经验上探索如何简明向居民呈现DCE选择集任务以减少因DCE任务复杂而选择退出选项的居民数目。

3.3 高水平服务团队及多样化服务内容是我国居民对家庭医生签约服务的总体需求偏好

总体来说,居民倾向于低成本、高水平团队、获取方式便捷、内容多样的家庭医生服务。其中居民更偏好高质量的服务团队及多样化的服务内容。与护理预期效果有关,医疗团队的水平通常被居民认为代表基层医疗的质量与适宜性[23]。在非DCE研究中,能力高、服务态度好的家庭医生亦被发现可以驱动居民做出签约选择[24];而服务质量差则是阻碍家庭医生提供服务的重要因素[23]。因此提高居民签约依从性的重要任务之一为通过建立良好的奖励机制、完善的培训方式组建高水平全方位的家庭医生团队。值得注意的是,“转诊便利”这一属性及其水平纳入次数较少,提示该服务内容未得到充分重视。未来还需加强基层医疗基础设施建设及其与多方医院的联合协同作用以保证团队的诊疗能力,减少居民因医院中医疗保健专业人员的高度聚集使该服务首诊倾向低下的现象,发挥家庭医生分诊和治疗、预防保健、综合护理等作用。实施良好的家庭医生服务已被证明与更好的健康结果和医疗保健成本控制呈正相关[25],然而不可忽略其过程的复杂与耗时,因此有必要从国家、社会及个人层面建立配套机制。

除高素质的家庭医生服务团队外,组合服务内容亦是居民需求所趋。其中优化组合慢性病服务包是有效吸引与留住居民的重要措施之一。近年来慢性病的高发使得大多数农村、城镇及市区居民需进行长期自我疾病管理[26],而家庭医生在改善接受多种药物治疗的老年患者的健康相关生活质量[27]、提高高血压等慢性病居民的疾病意识和治疗依从性等方面发挥不可忽视的作用[28],此时家庭医生签约服务若具备使用具有较长时间效用的处方以降低居民成本、得到数量充足的药物以提供便捷服务、进行定期规律的体格检查以增加获益感的组合慢病服务包可大大提升慢性病居民甚至是残疾老年人的签约依从性[29]。

值得注意的是,DCE结果代表着总体人群水平的意愿,而对于家庭医生服务的需求偏好因人而异,并受到一系列因素的影响,包括人口学特征、健康状况、人口流动性、服务内容知晓度等等[30]。而家庭医生重点人群覆盖老年人、孕妇、慢性病及残疾人等,未来还需要针对各不同人群的特征设置相关适切属性以探寻居民需求偏好。当积极参与到服务提供过程中并与家庭医生充分沟通后,居民的需求、偏好和建议可能会融入到服务选择中,因此尽管DCE结果有助于为系统规划提供信息,但根据居民具体情况了解对个体最重要的是什么仍然有必要。此外,人口特征除影响居民偏好外,与不同区域服务质量差距也存在关联[23],不同人群期望的服务类型具有多样性,并可能提出相应的要求,建议进一步识别服务人群特征以提高服务准确性。