国家基本公共卫生服务中高血压健康管理的成本效果分析

汪 婧，孙芯蕊，杨 帆，罗佳瑶，韩昕昕，魏 晟

1南方科技大学公共卫生与应急管理学院，广东深圳，518055；2华中科技大学同济医学院公共卫生学院，湖北武汉，430030

2017年中国疾病负担研究表明我国居民死因顺位中心脑血管疾病排首位,而高血压是导致心脑血管疾病死亡最主要原因[1]。根据《中国心血管健康与疾病报告2022》测算,我国有高血压患者约2.45亿人,并且随着人口的老年化的加剧,高血压患者的数量还在持续增加[2]。对如此数量庞大的高血压患者如何加强健康管理进而减少心脑血管疾病的疾病负担,是我国面临的重大公共卫生挑战。针对我国心脑血管疾病防控面临的严峻形势,从2009年开始,国家以孕产妇、儿童、老年人及慢性病患者为重点人群开展了面向全体居民的基本公共卫生服务工作[3]。国家基本公共卫生服务中的高血压健康管理,包括了高血压患者的定期随访,宣教和干预工作,相关工作规范也随着工作的开展得到了丰富和完善[4]。国家基本公共卫生服务项目自2009年开始实施以来,我国高血压规范管理人数由2010年的4215.9万增长至2019年的1.09亿人。高血压规范管理率从2009年的45.20%增加到2019年的74.48%,高血压被管理人群的血压控制率由2009 年的 50.88% 上升至 2019 年的 67.72%[5]。随着国家基本公共卫生服务的落实和推广,通过基本公共卫生服务中的高血压健康管理实现了在全国范围内有效控制血压,减少心脑血管病的发病和致残。

既往对高血压等慢性病的社区干预或综合干预项目的评价多从流行病学指标或管理工作指标来进行评价[6-8]。但单纯从发病率、死亡率以及血压变化值等流行病学指标或管理规范率等管理指标来评估国家基本公共卫生服务项目的有效性仍存在不足。由于目前高血压尚无法治愈,对高血压患者的健康管理是持续终生的工作。因此,社区水平的高血压健康管理要取得长期干预的效果必须符合成本效果原则。缺少卫生经济学评估的公共卫生干预项目,都难以估计其真正的可持续性。而作为我国目前开展最大规模的高血压健康管理工作,目前尚未见到相应的卫生经济学评估。虽然有部分研究对国内某些地区的高血压社区干预工作开展过成本效果分析,认为在社区开展高血压干预工作具备成本效果。但研究结果对于全国的指导意义仍有限。为了分析国家基本公共卫生服务中高血压健康管理的成本效果,为进一步落实该项工作提供决策依据,本研究通过模拟我国高血压人群纳入国家基本公共卫生服务进行高血压健康管理的情景,通过模拟纳入管理和不纳入管理人群的疾病进展,建立决策树-马尔可夫模型,以评估我国高血压患者纳入国家基本公共卫生服务中高血压健康管理的成本效果。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究模拟10万名35岁及以上高血压人群,在纳入或不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理后的疾病进展过程。为了使拟和的高血压患者人群具有代表性,本研究参考2018年中国成年居民高血压患病情况,男性35-59岁高血压患者占比19.04%,男性60岁以上高血压患者占比27.3%,女性35-59岁高血压患者占比21.88%,女性60岁以上高血压患者占比31.78%[9]。

1.2 模型的构建与假设

1.2.1 模型结构。使用TreeAge Pro 2022构建决策树-马尔可夫模型,模型包含两个部分,第一部分为决策树,包含两个策略,即高血压患者纳入或不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理。第二部分为马尔可夫模型,在不同策略中,高血压患者均经历相同的六个状态:高血压、冠心病、脑卒中、冠心病后、脑卒中后和死亡。高血压患者纳入或不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理的马尔可夫模型见图1。

图1 高血压患者纳入或不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理的马尔可夫模型注:不纳入国家基本公共卫生高血压健康管理高血压患者状态变化与纳入国家基本公共卫生高血压健康管理高血压患者状态变化一致,但转移概率不同。

1.2.2 模型假设。由于缺少全国性的高血压患者纳入或不纳入国家基本公共卫生高血压健康管理下的血压值变化值,本研究中参考具有代表性中国农村高血压控制项目(China Rural Hypertension Control Project, CRHCP)中高血压患者是否接受社区综合干预措施后血压值变化作为2种情景下血压变化值的估计值[8]。

高血压患者的血压控制水平与发生心脑血管事件(冠心病、脑卒中)风险的相对危险度来自大样本meta分析结果[10]。同时本研究设定高血压患者一个循环周期内最多发生一次心脑血管事件,且不考虑健康管理中的不良反应。假设马尔可夫模型循环周期为1年,2022年中国居民预期寿命为77.94岁,男性75.37岁,女性80.88岁。假设高血压患者发生冠心病或脑卒中两种状态之间不会互相转化,但会有一定概率复发。

1.3 国家基本公共卫生服务中的高血压健康管理

根据国家卫生计生委于2017年发布的《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》,对高血压患者的定义为:第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,非同日3次测量血压均高于正常。高血压患者健康管理具体干预措施如下。①血压测量和健康体检。对原发性高血压患者,每年进行1次较全面的健康检查并测量血压。②随访评估。对原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面随访。若测量血压并评估存在危急情况,随时进行转诊治疗。③健康教育与生活方式指导。对所有患者进行宣传、健康教育,提倡健康生活方式,消除不利于身体和心理健康的行为和习惯,提高居民对高血压的认知,促进自我管理,包括饮食、锻炼等方面知识。④药物治疗。一般患者采用常规剂量,老年人及高龄老年人初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量,根据需要进行增加。优先使用长期降压药物,若单药治疗未达标或高危患者,则进行联合降压治疗。

1.4 模型参数来源

模型参数包括基本参数、成本、效用指标,其取值及范围见表1。基本参数包括高血压患者纳入和不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理情景下高血压患者心脑血管事件的发病率和各状态之间的转移概率。由于尚无研究报告该概率,因此,我们使用相关研究的结果作为国家基本公共卫生服务中高血压健康管理下各状态之间转移概率的估计值[11-15]。

表1 基本公共卫生项目高血压健康管理马尔可夫模型主要参数

成本包括高血压患者体检成本、高血压健康管理成本来自国家卫健委信息中心的测算及相关研究[16-17]。医疗费用方面的数据来自2022年《中国卫生健康统计年鉴》,包括高血压年均医疗费用、心脑血管疾病住院治疗费用、心脑血管疾病后续治疗费用等。本研究所有成本均按照每年《中国统计年鉴》中医疗消费指数调整到2021年。效用包括不同疾病阶段的健康效用值。其他数据包括人均国内生产总值GDP,贴现率为5%(0%-8%)。

1.5 评价指标

1.5.1 成本。成本纳入范围为卫生系统内所有的直接医疗成本,即药费、医疗费、检验费、护理费、住院费等。本研究中两种情景下都包括高血压年人均直接医疗费用,冠心病住院治疗费用,脑卒中住院治疗费用,冠心病后续治疗费用、脑卒中后续治疗费用。纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理还包括每年血压测量及健康体检成本,以及高血压患者健康管理干预费用。

1.5.2 效果。本研究中效果参数采用质量调整寿命年(quality adjusted life years,QALYs)[18],计算公式为:

其中,UV为高血压患者不同状态的健康效用值,LYt为第t年时的生存年数,t为年份或循环周期,n为期望寿命,i为贴现率。高血压患者不同状态的健康效用值从公开文献中获得。由于高血压及心脑血管疾病为慢性病,本研究采用终生模拟,为减少误差,采用半循环校正。

1.5.3 成本效果分析。采用增量成本效果比(incremental cost-effectiveness ratio, ICER)作为卫生经济学基础分析的指标[19],按照成本由低到高排列,依次将下面的方案和上面的方案进行效果对比,并计算ICER,判断策略的优劣。计算公式如下:

其中,Ca和Cb分别表示干预方案和对照方案的成本,Ea和Eb分别表示干预方案和对照方案的产出。如果干预方案得到更多的健康收益但需要更多成本,则通常根据ICER是否超过阈值作为评价标准。本研究采用的评价阈值为世界卫生组织推荐的本地区1-3倍人均GDP。当ICER<1倍人均GDP时,认为具有成本效果。当1倍人均GDP3倍人均GDP时,认为没有成本效果[20]。

1.6 敏感性分析

为评价模型的稳定性,本研究根据参数范围及其分布特征进行单变量敏感性分析(one-way sensitivity analysis, DSA),参数的变化范围为文献中报告的95%CI,如果没有95%CI,则取其基础值±20%,贴现率设定为0%-8%。通过改变某个关键参数的取值,若改变某参数使得模型结果改变较大,说明该参数的不确定性对模型结果影响较大,以ICER为坐标轴绘制旋风图可展示多个参数的DSA分析结果。

2 结果

2.1 基础分析结果

2.1.1 主要健康产出。不同年龄和性别的高血压人群纳入和不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理的终生模拟结果见表2。其中,35-59岁女性高血压患者纳入国家基本卫生服务高血压患者健康管理策略的人均QALYs最高,为13.13;≥60岁男性高血压患者不纳入国家基本卫生服务高血压患者健康管理策略的人均QALYs最低,为8.9。

表2 纳入和不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理的成本-效果分析结果

对10万名高血压患者进行终生模拟,纳入管理人群发生心脑血管事件9470例,发生心脑血管死亡42892例,不纳入管理发生心脑血管事件12955例,发生心脑血管死亡51617例,即10万名高血压患者纳入国家基本公共卫生高血压健康管理会减少8725名患者死亡,减少3485例心脑血管事件的发生。对35-59岁女性高血压患者来说,纳入管理会减少2460名患者死亡,减少178例心脑血管事件的发生。对35-59岁男性高血压患者来说,纳入管理会减少2131名患者死亡,减少303例心脑血管事件的发生。对≥60岁女性高血压患者来说,纳入管理会减少2536名患者死亡,减少1518例心脑血管事件的发生。对≥60岁男性高血压患者来说,纳入管理会减少1598名患者死亡,减少1486例心脑血管事件的发生。

2.1.2 成本效果分析。与不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理相比,纳入管理的ICER为8586.92元/QALYs,说明高血压患者每增加一个质量调整寿命年,需要花费8586.92元。相比不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理,纳入管理的35-59岁男性高血压患者、35-59岁女性高血压患者、≥60岁女性高血压患者、≥60岁男性高血压患者的ICER分别为8039.64、8125.72、8683.76、10629.96元/QALYs,见表2。35-59岁男性高血压患者ICER小于35-59岁女性高血压患者,说明在35-59岁年龄段,纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理,每挽救一个质量调整寿命年,男性患者花费比女性患者少,更有成本效果。≥60岁女性高血压患者ICER小于≥60岁男性高血压患者,说明在60岁及以上年龄段,纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理,每挽救一个质量调整寿命年,女性患者花费比男性患者少,更有成本效果。且所有ICER均小于1倍人均GDP。

2.2 敏感性分析结果

敏感性分析结果以35-59岁男性高血压患者终生模拟为例结果见图2。由于存在多个影响因素,其敏感性分析结果用旋风图来表示。单因素敏感性分析结果显示脑卒中后续治疗费用对模型结果影响最大,当脑卒中后续治疗费用在2204.90-31316.83元范围变化时,ICER范围为3560.36-10253.28元/QALYs,当脑卒中后续治疗费用越高,ICER越低。高血压患者健康管理最低干预费用、收缩压每降低10mmHg或舒张压降低每5mmHg的脑卒中平均相对风险、高血压年人均医疗费用对模型结果影响也较大,当这3个参数越高,ICER越高。

图2 纳入或不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理的单因素敏感性分析

3 讨论

3.1 国家基本公共卫生服务中高血压健康管理具有较好的成本效果

本研究运用决策树-马尔可夫模型模拟我国10万名高血压患者纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理的成本效果,结果显示高血压患者纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理,与不纳入管理相比可减少8725名高血压患者死亡,减少3485例心脑血管事件的发生,ICER为8586.92元/QALYs。本研究的结果进一步表明开展国家基本公共卫生服务高血压健康管理对于高血压人群的血压控制和减少心血管疾病的疾病负担具有较好的成本效果。国内外的相关研究得到了类似的结论。有研究者评估了在尼泊尔社区人群开展高血压管理的成本效果,发现对25-65岁的高血压患者的ICER为582美元/DALYs,表明即使在不发达的地区开展高血压的社区健康管理仍然具有较好的成本效果[21]。在阿根廷开展的类似的研究也发现,即使在低收入地区开展的高血压社区干预,ICER为4907美元/QALY,也具有较好的成本效果[22]。虽然基于不同国家人群的研究得到的ICER值差异较大,但均显示高血压患者纳入社区健康管理具有很好的成本效果。此外,本研究通过高血压患者进展的终生模拟来评估我国基本公共卫生服务中高血压健康管理的成本效果。研究结果支持今后需要进一步推广和落实国家基本公共卫生服务中高血压健康管理规范,使其作为当前我国最大规模的社区高血压综合管理措施以实现预防和控制心脑血管的目的。当然本研究仅从高血压患者整体考虑政策的成本效果,没有考虑不同经济状况、不同卫生资源水平地区的国家基本公共卫生服务的高血压健康管理成本效果,今后需要根据各地的经济发展水平和高血压患者人群的特点做更深入的分析。

3.2 对年轻的高血压患者进行早期干预更具成本效果

结果显示,35-59岁高血压患者纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理比60岁以上纳入管理,每增加一个质量调整寿命年,花费更低,说明低年龄的高血压患者纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理具有更好的成本效果。虽然缺少这方面的卫生经济学评价,但18-35岁人群中高血压防治是一个不容忽视的问题。我国2012-2015年开展的高血压全国调查的结果显示,虽然18-35岁人群的高血压患病率处于较低水平,但也达到了5%左右,并且其高血压前期的患病率超过了40%,表明18-35岁人群高血压防控依然压力较大[23]。虽然国家卫生计生委于2017年发布的《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》将35岁及以上高血压患者纳入管理,但《国家基层高血压防治管理指南(2020版)》已经将高血压管理对象确定为18岁以上人群。深圳等经济发达地区在落实国家基本公共卫生服务高血压健康管理时已经将健康管理覆盖人群扩大到了18岁及以上人群。可以预见的是随着国家基本公共卫生服务的进一步落实,全国范围内高血压健康管理人群会进一步扩大到18岁及以上人群。对这部分人群的高血压健康管理的成本效果如何,今后应开展相应的卫生经济学评估。

3.3 心脑血管疾病治疗费用、高血压健康管理费用及脑卒中风险对成本效果影响较大

结果显示,相关心脑血管疾病的治疗费用、国家基本公共卫生服务中高血压健康管理费用以及高血压患者脑卒中相对风险对国家基本公共卫生服务中高血压健康管理的成本效果影响较大。国内开展的高血压药物强化干预成本效果研究中敏感性分析发现降压药物成本和药物预防心脑血管事件的效应对成本效果分析结果影响较大[24]。在中国高血压患者中使用叶酸进行脑卒预防的成本效果分析中发现,高血压患者的脑卒中危险因素对成本效果分析结果影响最大[25]。由于国家基本公共卫生服务中高血压健康管理的质量尚处于持续提高的过程中,本研究的结果是针对高血压健康管理达到理想水平下的成本效果,并且我国不同地区间干预的规范程度,经费使用管理水平以及卒中危险因素的水平等都会对国家基本公共卫生服务中高血压健康管理的成本效果产生影响。随着我国基本公共卫生服务规范的落实,以及人群覆盖规模的进一步扩大,国家基本公共卫生服务中高血压健康管理的成本效果会有显著提升[26]。