心理安全感、建言风格对公立医院医生建言行为的影响

龙雨晨，鲁欣怡，陈 晶，2

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030；2华中科技大学文科双一流建设重大学科平台(医院高质量发展研究中心)，湖北武汉，430030；3武汉市金银潭医院，湖北武汉，430040

医疗服务的复杂性、不确定性和高风险性要求医生持续学习、相互交流,积极提出医疗改进建议。同时,医生参与医院管理与决策等,对于提高医疗服务质量、改善患者健康结局、提升医院管理质量和效率等具有重要意义[1]。建言行为(voice behavior)是指个体在可能被他人反对的情况下,对工作环境中存在的问题提出建设性意见或修改建议的一种促进性的、挑战性的、主动的角色外行为[2]。大量研究探讨了企业员工、公务员、高校教师等职业群体的建言行为,普遍认为员工建言能够帮助管理者掌握更多细节信息及时做出调整,是组织持续改善现状、提升绩效的重要手段[3-5]。在医疗卫生领域,建言行为同样值得重视。尽管已有研究关注了护理人员的建言行为及其影响[6-8],但对医生建言行为的研究尚不充分。研究医生建言行为及其影响因素对于提高医生建言献策的积极性,提高医疗服务质量、提升医院管理质量和效率具有重要的现实意义。

社会信息加工模型(social information processing model)认为,当所处环境具有高度不确定性时,个体会更加依赖周围环境所提供的工作相关信息进而调整自己态度和行为[9]。由于建言行为通常包含对现状的挑战,伴随着较强的人际风险,个体常依赖于对各种信息认知加工后的理性评估和分析进行建言决策[10],而个体建言决策前的判断基础是建言的预期收益高于可能的成本,若建言成本超过阈值,即使个体有建言的想法,也可能因建言成本过高而退却。有研究指出当员工感知的主管破坏程度较高,向员工传递出建言不受欢迎的信号时,员工会展现更少的建言行为[11]。心理安全感(psychological safety)是个体对工作环境中社会信息的整体感知,在心理安全的环境中员工更加敢于进行开放式沟通、表达担忧以及寻求反馈而不担心对自我形象、地位或职业发展造成负面影响[12-14]。大量研究指出,心理安全感是员工建言行为的重要驱动因素和前提[15-16],心理安全感高的员工认为他们的同事尊重彼此的想法和能力,建设性的冲突或对抗并不会为他们带来过高的威胁[12],对建言行为的潜在预期也更加积极,不会产生过多的顾虑。目前国内外关于医疗保健人员心理安全感与建言行为关系研究较少,一项基于爱尔兰郊区医院样本的定性研究已经突显了心理安全感对建言行为具有重要的预测作用[17],但对于此关系的定量证据仍不足。在此基础上,提出本研究的假设H1:医生的心理安全感对建言行为产生正向影响。

个人特征同样是员工建言行为重要的前因变量,例如外向性、尽责性、主动性人格等均对建言行为有正向影响,更加顺从或情绪不稳定的员工则更倾向于保持沉默[18-19];不同的认知风格也可能带来迥异的建言内容,创新型认知风格的员工更倾向于提出新颖的观点,而适应型认知风格的员工则更多提供常规意见[20]。实际上在既往关于建言行为的研究中,建言风格已经受到了研究者的关注。例如Liang等开发的“促进性—抑制性”二维量表条目中包含“不怕得罪人”等措辞[16],段锦云等开发的“顾全大局式—自我冒进式”二维量表条目中包含“总是以委婉的方式”等措辞[21],此类表述均指向建言的个人风格而非建言的内容、动机、目的、性质等其他建言要素。将建言风格与上述建言要素进行明确区分,同时探究其作为中介或调节变量对个体建言行为的影响,对于完善建言理论体系十分重要。综上,本研究认为,建言风格(voice style)是个体建言时所表现出的行为倾向和反应模式,正如认知风格的差异可能会影响个体决策,建言风格也可能会影响个体的建言决策[17-19]。基于此,提出本研究的假设H2:建言风格在心理安全感和建言行为的关系中发挥中介作用。

本研究将建言内容与建言风格进行区分,调查医生建言行为与建言风格现状,探究心理安全感对医生建言行为的影响;并通过构建中介效应模型探究不同建言风格对医生建言行为的影响,最终为公立医院优化管理措施,创造更好的工作环境提供理论支撑和实践指导。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

因子分析一般要求被试的数量至少是测量项数量的5-10倍,对于40个以下项目的因子分析,被试大于200则可以满足其需要[22-23],同时根据郑日昌等的建议,样本团队的异质程度越高心理测量的信度也就越好[24]。为了保证样本具有较强的异质性,本研究首先采用目的抽样法抽取样本医院,抽样时涉及东中西部地区,且涵盖三甲和二甲医院;在每个地区抽样时采用方便抽样。于2022年2-3月开展线上问卷调查。每一家医院采用一个独立链接,请医院管理人员发至临床科室,由医生独立作答。最终样本涉及中部地区3家(三甲医院2家、二甲医院1家)、西部地区1家三甲医院,东部地区1家三甲医院。

纳入标准:公立医院医生;自愿参与本次调查;填写IP地址应为医院所在地;限制1个IP只能填写1次。排除标准:非公立医院医生;线上回答时间过长或过短,或规律作答,最后对数据进行逻辑校对。发放并回收问卷283份,筛除漏答或重复作答,最后获得有效问卷249份,有效回收率为87.99%,样本量满足因子分析的基本要求。

1.2 调查工具

1.2.1 医生建言行为调查表和建言风格量表。参考《三级综合医院评审标准实施细则》等标准,结合医生工作内容和特点,经过个人深度访谈、专家咨询法,编制医生建言行为调查表。参考段锦云等“顾全大局式—自我冒进式”建言量表[21],将建言内容与建言风格进行区分,重新编制包含12个条目的建言风格量表。与段锦云等的量表相比,本量表弱化了个体建言时“利他”或“自利”的动机,更加直接地展示出个体的行为倾向和反应模式,且不与建言内容相糅合。

1.2.2 心理安全感量表。对Detert等人的心理安全感量表进行修改,使其更符合中文语境和医生工作情境[25],该量表共3个条目,具有较好的信效度。“1-4”分别代表 “非常不同意—非常同意”,得分越高表明医生心理安全感越高。

1.3 统计学方法

使用SPSS 26.0以及Hayes编制的宏程序PROCESS 4.1对所得数据进行处理。运用频数和构成比描述调查对象的性别、年龄等个人背景信息;用平均数和标准差反映医生建言行为、建言风格和心理安全感的得分情况;通过探索性因子分析对建言风格量表进行效度分析、通过内部一致性信度检验对所有调查工具进行信度分析;采用Harman单因子法进行共同方法偏差检验;通过Pearson积差相关分析法探究变量间的相关关系;通过逐步线性回归对中介模型进行假设检验,同时通过Bootstrap随机抽样检验法对假设模型进行进一步验证。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

在249名医生中,男性129名(51.8%),女性120名(48.2%);各年龄段(≤30岁、31-35岁、36-40岁、41-45岁、>45岁)占比均在20%左右;工龄以11-15年为主,占比近30%;学历以本科与硕士为主共占72.6%;职称以中级职称为主(占40.6%);内、外科医生占70.2%,妇、儿等其他科室占29.8%;超过10%的医生担任科室主任或科室副主任职务,少数为医疗组组长;65.5%的人有正式编制。

2.2 共同方法偏差检验

采用Harman单因素检验法对本研究数据进行共同方法偏差检验,结果显示未旋转的探索性因子分析结果提取出特征根大于1的因子共7个,最大因子方差解释结果为39.180%,说明本研究不存在严重的共同方法偏差。

2.3 公立医院医生建言行为现状

医生建言行为调查表总均分为(2.27±0.77),各条目发生率均在90%及以上,对调查表5个维度进行组内重复测量方差分析,结果显示F=46.040,P<0.001,表明维度得分具有显著性差异。LSD事后比较显示,“患者中心”维度得分显著高于其他4个维度(P<0.001),“组织发展”维度得分低于患者中心维度(P<0.001),但显著高于其他3个维度(P<0.001),其他3个维度得分差异则不显著(P>0.05)。见表1。

表1 公立医院医生建言行为现状

2.4 公立医院医生建言风格现状

探索性因子分析显示,KMO值为0.764>0.7,巴特利特球形检验P<0.001。选择主成分分析法,采取最大方差法旋转,选取特征根大于1的因子,最后获得两个因子,据此结果将建言风格划分为两个维度,根据条目含义分别将其命名:因子1包含A1-A5,这些条目主要表现为个体建言时能直接坦率地表达自己的看法和思想,不过多考虑对方的感受,不轻易妥协,命名为直接型建言(forthright voice);因子2包含B1-B5,这些条目主要表现为个体建言时更加注重时机、场合、对象等情境要素的和谐与平衡,深思熟虑内外兼顾,命名为情境型建言(contextual voice)。直接型建言维度得分为(2.34±0.61),情境型建言维度得分为(2.95±0.44),表明医生总体更倾向于情境型建言。见表2。

表2 公立医院医生建言风格量表因子载荷与共同度情况

2.5 公立医院医生心理安全感现状

医生心理安全感总均分为(2.84±0.58),各条目均分亦高于2.5分,表明医生心理安全感水平较高。

2.6 心理安全感、建言风格、建言行为的相关性分析结果

各变量之间均存在显著的正相关关系,其中直接型建言与心理安全感和建言行为之间的相关性水平较情境型建言更高。 见表3。

表3 心理安全感、建言风格、建言行为的相关性分析结果

2.7 建言风格在心理安全感与建言行为间的中介效应分析结果

结果显示心理安全感对直接型建言(β=0.263,P<0.001)、情境型建言(β=0.194,P<0.001)的正向影响均显著;接着将建言行为作为因变量探究心理安全感对建言行为的直接作用,结果显示心理安全感对建言行为的正向影响显著(β=0.247,P<0.001),说明医生心理安全感越高,建言的频率就越高。

加入直接型建言后,直接型建言对建言行为的正向影响显著(β=0.355,P<0.001),且心理安全感对建言行为的正向影响显著降低 (β=0.154,P<0.05),说明直接型建言部分中介了心理安全感与建言行为之间的关系;情境型建言在心理安全感与建言行为之间不存在中介作用。见表4。

表4 建言风格在医生心理安全感与建言行为间的中介效应结果

根据结果绘制的理论模型图分别展示了心理安全感对建言行为的直接作用和直接型建言风格在两者间的部分中介作用。见图1,图2。

图1 心理安全感对建言行为的直接作用注:***P<0.001。

图2 直接型建言风格的中介作用注:*P<0.05, ***P<0.001。

运用Bootstrap方法设置5000次随机抽样, 运用SPSS PROCESS 4.1插件生成主效应和中介效应的95%置信区间。结果表明,心理安全感对建言行为影响的直接效应的95%置信区间[0.0443, 0.3630]不包含0,且直接型建言的中介效应的95%置信区间[0.0552,0.2098]不包含0,直接效应(0.204)和中介效应(0.124)分别占总效应的62.2%、37.8%。见表5。

表5 总效应、直接效应及中介效应分解结果

3 讨论

3.1 公立医院医生建言行为整体上水平偏低,患者方面建言较多

结果显示,医生建言行为整体上水平偏低,总均分为2.27;不同维度建言得分存在差异,医生在“患者中心”方面的建言较多(均分为2.65),在其他维度建言较少(均未超过2.5分)。这可能是由于医生更容易察觉本职工作中的问题并提出建议,参与医院组织管理、科研教学等方面的工作较少,能提出的建议和意见有限。并且相较于其他话题,医生与领导或同行探讨患者相关问题时的人际风险相对较低,建言效能感更强,也就更愿意表达个人观点和建议[24]。大量研究已经表明员工参与管理对于提升组织绩效、增强员工的组织承诺以及促进组织公民行为出现的重要意义[25-27],近年来在医疗卫生领域,一些国际组织如英国医学总会(General Medical Council)也开始倡导医生参与管理以提高医疗服务水平[28]。而建言是医生参与管理的重要途径,医院管理者应广泛听取医生建议,开通不同类型建言渠道营造安全的建言氛围,鼓励医生参与到组织管理的各个环节,进一步提高管理水平。

3.2 公立医院医生更倾向于情境型建言

结果显示,情境型建言得分(2.95)高于直接型建言得分(2.34),说明医生更倾向于深思熟虑后再建言,规避建言行为可能带来的风险。既往研究指出我国医生不太愿意向上级反映身边医疗不良事件和不称职行为[29],这可能与医生更倾向情境型建言有关,即使工作中出现了亟需纠正的问题个体也可能会等待时机成熟再建言或保持沉默。而直接型建言得分高的个体则较少受到环境的约束,发现问题时更可能直接指出而不是等待时机。医生更倾向于情境型建言可能与中国人的中庸思维有关,处理问题时更注重全局考虑,更加追求多方和谐、平衡的状态[21]。在中庸思维的影响下,个体进行建言决策时可能会更加依赖具体情境,选择合适的时机、环境和对象等进行建言并依据情境的变化不断调整建言的范围和程度,在情境不适合建言时可能会选择沉默。值得注意的是,情境型建言与直接型建言并不是一组相对的概念,与“注重情境”相对的概念是“不注重情境”而不是“直接”。同样的,与“直接”相对的概念应该是“不直接”,而不是“注重情境”。未来研究可以将建言风格视为个体在建言行为时所表现出的行为倾向和反应模式,进一步探究不同建言风格对个体工作态度和行为的影响。

3.3 公立医院医生心理安全感水平较高,对建言行为有促进作用

结果显示,心理安全感总均分为2.84,表明医生心理安全感总体水平较高,与既往研究中医护人员与团队成员互动时的心理安全感水平基本一致[30-31],高于医护人员与患者互动时的心理安全感[32]。同时,结果还显示心理安全感对医生建言行为有显著促进作用,进一步验证了心理安全感能够增加员工建言行为可能性的结论[12,33]。社会信息加工模型认为个体对周围社会信息的处理过程塑造了他们随后的态度和行为。个体进行建言决策的过程包含着对建言成本及建言结果的评估,心理安全感水平则代表了不同个体对工作环境的评估结果,这一结果将会影响个体是否建言以及建言的频率[31]。个体的心理安全感越高,个体对环境中人际风险的评估就越低,对建言的潜在结果评估就越积极,建言献策的可能性也就越高。另外,既往研究更侧重于探讨医护人员心理安全感与工作投入、工作敬业度、工作绩效等角色内指标的关系[34-36],一项有关护理人员的研究初步提出了心理安全感与主动性行为的正向关联[31],而对建言行为这一具有挑战性质的、主动的角色外行为的关注不足,本研究为医疗卫生领域个体心理安全感的后效研究进行了补充和拓展,为未来进一步探讨个体心理安全感与建言行为之间的关系提供了实证依据。

3.4 直接型建言在心理安全感与建言行为间发挥中介作用

结果表明,直接型建言风格在医生心理安全感与建言行为之间发挥部分中介作用,情境型建言的中介作用不显著。即个体的心理安全感水平越高,直接型建言风格就越明显,心理安全感通过直接型建言风格对建言行为的预测作用就越强。

直接型建言风格可能与主动性人格等人格特征所发挥的作用存在相似之处。例如,具有主动性人格的个体更倾向于主动采取行动以改变环境,对建言行为有显著的正向影响[19,37],而倾向直接型建言风格的个体在发现问题时也更可能主动提出以改善现状。既往研究认为,心理安全感是建言行为的前提,也是影响建言决策的重要认知变量[15,33],当个体所处的人际环境让其感受到威胁和风险时,个体可能采取回避的策略尽量避免可能为自己造成负面影响的事件发生;当个体对人际环境感到安全和信赖时,则可能进一步激发个体改善环境的积极性。即个体心理安全感越高,倾向于直接型建言风格的个体受到的环境限制就越小,也就更加敢于表达,越可能主动发现问题、提出问题并为解决问题贡献自己的智慧。而倾向情境型建言方式的个体可能始终更加关注建言的情境、时机是否合适,建言频率并不会有显著的提升。