实时剪切波弹性成像联合超声造影参数在鉴别甲状腺实性结节良恶性的诊断价值研究

邵春晖，赵君智，罗永科，吕品，史春玲

作者单位：1宝鸡市人民医院超声医学科，陕西 宝鸡721000；2西安医学院附属宝鸡医院超声医学科，陕西 宝鸡721006

近年来甲状腺结节的研究是比较热门的话题之一，甲状腺良性结节（TBN）和甲状腺恶性结节（TMN）是甲状腺结节（TN）的两种病理类型。因甲状腺结节形态的多样性使临床上通过常规超声鉴别甲状腺结节良恶性容易发生漏诊和误诊［1］，剪切波弹性成像（SWE）和超声造影（CEUS）是继常规超声之后发展的超声检查新技术，对脏器肿瘤性质鉴别有较好的临床价值［2］。CEUS和SWE能显示常规超声无法显示的结节微血流和弹性强度变化定量特征，是较好的辅助检查手段［3］。本研究旨在探讨SWE定量检测联合CEUS参数在甲状腺结节性质中的鉴别诊断价值，有望超声医师应用新技术提高鉴别诊断甲状腺结节良恶性的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年6月至2022年11月经宝鸡市人民医院细针穿刺活检或手术病理证实的甲状腺单发结节病人106例，其中TBN组60例，TMN组46例；TBN组中男21例，女39例，年龄范围20～75岁，年龄（42.47±5.54）岁，结节长径范围0.5～3.6 cm，结节长径（1.16±0.71）cm；TMN组中男14例，女32例，年龄范围19～71岁，年龄（39.56±4.69）岁，结节范围0.5～3.5 cm，结节长径（1.04±0.76）cm。纳入标准：甲状腺实性结节并经病理证实；无其他严重基础病；单发结节无任何治疗史；病人及其近亲属充分知情并签知情同意书。排除标准：造影剂过敏等因其他原因影响本次研究的甲状腺结节病人。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。两组甲状腺结节病人一般资料比较，年龄及结节血流分布差异有统计学意义（P＜0.05），其他一般资料比较均差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 甲状腺单发结节106例一般资料对比

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器与试剂 本研究采用Mindray Resona7CV彩超仪高频探头L14-5WU频率5～14 Hz，常规条件下机械指数（MI）为1.3，具备实时超声剪切波成像功能和超声造影分析软件。造影剂为六氟化硫微泡冻干粉（Sono Vue，声诺维）1支，0.9%氯化钠溶液5.0 mL稀释溶解后配制均匀备用。

1.2.2 SWE及CEUS检查方法 平卧位并使颈前部充分暴露，常规超声扫查确定结节位置后选择SWE条件，甲状腺长轴选取最佳切面保持探头和显示图像稳定，调节取样框位置和大小，当M-STB index显示绿色4星以上时获取理想弹性图像并储存，选取感兴趣区（ROI）的位置及取样范围大小并检测，记录结节和周围正常甲状腺组织的弹性杨氏模量Emax、Emin、Emean（见图1），共测量3次求平均值。切换CEUS模式：保持原有切面充分显示结节及周围正常甲状腺组织，调整MI为0.07～0.08，将配制造影剂2.0 mL经左侧肘静脉留置针团注后用5.0 mL0.9%氯化钠溶液冲管，同时计时观察180 s，记录造影剂灌注情况，记录CEUS动态全过程存图，脱机后选择定量分析软件获得造影时间-强度曲线（TIC），选择TBN、TMN（ROI1区）和周围正常甲状腺组织（ROI2区）分析PI、TTP、MTT及AUC等造影参数（见图2）。结节增强特征参照文献［4］CEUS诊断标准，向心性不均匀灌注、低增强等诊断为恶性，环状、弥散性均匀等灌注或高灌注、无灌注等诊断良性。

图1 剪切波弹性成像（SWE）显示甲状腺结节ROI1区Еmax=134.00 kPa、Еmin=23.79 kPa、Еmean= 60.26 kPa，周围正常甲状腺组织ROI2区Еmax=36.58 kPa、Еmin=18.22 kPa、Еmean=23.17 kPa

图2 超声造影（CEUS）参数定量分析甲状腺造影时间-强度曲线（TIC）显示，ROI1区TTP=29.56 s,PI=39.28 dB, AUC=3880.94 dB·s，ROI2区TTP=24.71 s,PI=47.38 dB,AUC=4 577.58 dB·s,病理结果为甲状腺乳头状癌

1.2.3 联合诊断标准 两种诊断方法中有一种为阳性则诊断为恶性，两种诊断方法均为阴性则诊断为良性。

1.3 观察指标 ①对比两组病人一般资料；②观察分析甲状腺结节CEUS增强特征；③分析两组结节SWE杨氏模量及CEUS各参数均值比较；④SWE与CEUS各参数及联合诊断ROC曲线比较；⑤SWE杨氏模量Emean、CEUS特征及两者联合对甲状腺结节的诊断效能比较。

1.4 质量控制 SWE和CEUS检查均由两位从事10年以上甲状腺相关超声诊断医师共同完成。

1.5 统计学方法 MedCalc 19.0统计软件进行统计分析，比较正态分布计量资料（如年龄等）以表示，采用独立样本t检验；比较性别等计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。应用受试者操作特征（ROC）曲线评估SWE、CEUS各参数及联合诊断效能，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 穿刺活检和手术病理结果诊断TMN 46例，TBN 60例。

2.2 CEUS检查结果 TBN检查中CEUS特征以均匀非向心性呈等增强或高增强表现为主，早期造影剂快出不明显，TMN的CEUS特征以不均匀向心性呈低增强表现为主，早期造影剂快出较明显。TMN以向心性不均匀低增强作为诊断标准。TBN与TMN的CEUS特征比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 甲状腺单发结节106例超声造影（CEUS）增强特征/例（%）

2.3 SWE检查结果 TBN组与TMN组SWE杨氏模量值Emax、Emin、Emean两组数据比较均差异有统计学意义（均P＜0.05）。TMN组的PI、AUC均低于TBN组，而TMN组的TTP长于TBN组，均差异有统计学意义（P＜0.05），而两者的MTT差异无统计学意义（P=0.069）。见表3。

表3 甲状腺单发结节106例SWE、CEUS各自参数均值比较/

表3 甲状腺单发结节106例SWE、CEUS各自参数均值比较/

注：TMN为甲状腺恶性结节，TBN为甲状腺良性结节，SWE为实时剪切波弹性成像，CEUS为超声造影，Emax为杨氏模量最大值，Emin为杨氏模最小值，Emean为杨氏模量平均值，PI为达峰强度，TTP为达峰时间，MTT为平均通过时间，AUC为超声造影TIC曲线下面积。

CEUS参数病理TMN TBN t值P值例数46 60 AUC/dB·s 3 280.94±315.76 4 177.58±426.29 11.96＜0.001 SWE杨氏模量参数/KPa Emax 104.35±35.62 39.29±12.59-13.13＜0.001 Emin 35.09±17.53 14.19±4.60-8.86＜0.001 Emean 62.13±22.94 23.01±7.93-12.30＜0.001 PI/dB 35.64±4.16 45.88±4.22 12.46＜0.001 TTP/s 24.98±3.91 22.02±1.97-5.09＜0.001 MTT/s 29.76±3.51 31.17±4.22 1.83 0.069

2.4 SWE与CEUS各参数及联合诊断ROC曲线比较 以病理结果为诊断金标准绘制SWE、CEUS各参数测值ROC曲线。SWE、CEUS各参数ROC曲线单独及联合诊断均差异有统计学意义（P＜0.05）。SWE各参数ROC曲线中Emax组诊断特异性最高，Emean组AUC 、标准误（SE）及95%CI均优于Emax和Emin组。SWE各自参数及联合诊断效能相比，联合诊断SE最小，AUC、95%CI及灵敏度最高，但特异度最低。CEUS中PI灵敏度和TTP特异度最高，联合诊断的整体诊断效能优于PI和TTP。SWE各参数单独及联合诊断ROC曲线成对比较，Emax比Emean、Emax比Emin、Emax比联合、Emean比Emin、联合比Emean、联合比Emin各组ROC曲线成对比较（Z=1.54、2.60、0.43、3.00、0.24、1.04，P=0.124、0.009、0.666、0.003、0.807、0.299），其中Emax比Emin、Emean比Emin成对比较差异有统计学意义（P＜0.05），其余各ROC曲线成对比较差异无统计学意义（P＞0.05）。CEUS各参数单独及联合诊断ROC曲线间成对比较，PI比TTP、PI比联合、TTP比联合（Z=0.95、1.07、2.35，P=0.343、0.287、0.019），其中TTP比联合成对比较差异有统计学意义（P＜0.05），其余各ROC曲线成对比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 甲状腺单发结节SWE、CEUS各自参数ROC曲线诊断效能比较

2.5 SWE-Emean、CEUS特征及两者联合诊断效能比较 以病理结果为诊断“金标准”，SWE杨氏模量均值Emean的截断值为32.21 kPa时诊断恶性44例，良性62例；CEUS特征诊断恶性45例，良性61例。SWE杨氏模量均值Emean联合CEUS特征诊断甲状腺结节良、恶性的灵敏度（91.30%）、特异度（90.00%）、准确性（90.57%）、阳性预测值（87.50%）、阴性预测值（93.10%）及约登指数（0.813）优于SWE或CEUS单独诊断效能。见表5。

表5 甲状腺单发结节SWE-Emean、CEUS特征及两者联合诊断效能比较

3 讨论

超声鉴别诊断甲状腺结节性质是临床确定治疗方案的首要选择，影像学检查常出现“同病异影”或“异病同影”的现象，常规超声作为甲状腺检查的首选方法因甲状腺结节组织构成的多样性导致良恶性结节的超声表现相互重合［5］。穿刺活检是术前甲状腺结节性质诊断的“金标准”，细针穿刺液基细胞学技术是甲状腺结节性质诊断的主要方式，但因有创及结节部位等因素影响而受限［6］。据相关报道，CEUS和弹性成像在甲状腺结节的诊断中准确度较高［7］。目前对甲状腺过度治疗的大背景中［8］，如何在无创条件下提高甲状腺结节性质的诊断准确度是首要目的。

近年来SWE和CEUS对腮腺等浅表腺体肿瘤的鉴别有较好的诊断价值［9］，SWE通过定性、定量检测病变组织的硬度差异来鉴别病变的性质，能够客观反映被检测病灶的组织弹性强度，虽有良好的操作性和可重复性，但检查医师的技术和诊断水平及不同病灶组织的弹性硬度可能相互重叠导致漏误诊的发生。孙淑娟［10］研究指良性病灶CEUS评分低于恶性，甲状腺恶性结节向心性不均匀低增强、增强后边界模糊及结节周边无环形增强等造影特征较良性结节多，故CEUS可用来判断甲状腺结节良恶性。TMN组中CEUS是以造影剂微泡通过对病灶及正常组织微血流显像来增强显示病灶内部和组织的微循环血流供给和侵袭范围分布情况，TMN浸润性生长过程中出现广泛纤维化及形成动静脉瘘，并破坏周围大量新生血管及癌栓形成导致病灶内部血供减少，故多数TMN超声造影呈低增强或不均匀增强表现。

分析本研究106例甲状腺结节，TMN组平均年龄较TBN组年龄小，差异有统计学意义（P=0.007）。这与张卫兵等［11］的研究结果一致，说明恶性结节有年轻化趋势。46例恶性结节中乏血流结节39例占84.78%，与CEUS显示低增强结节例数相同，两组结节血流分布情况差异有统计学意义（P＜0.001）。本文研究中甲状腺恶性结节中以乏血供、低增强为主要特征性表现，这与肖阳等［12］的研究结论一致。有研究［13］表明超声造影参数甲状腺良性结节的AUC、Peak均高于恶性结节，Tp低于恶性结节，均差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究中TBN的SWE杨氏模量值Emax、Emin、Emean与TMN的杨氏模量值Emax、Emin、Emean两组数据比较均差异有统计学意义（P＜0.05）。TMN的CEUS参数中PI、AUC均低于TBN，而TMN的TTP长于TBN（P＜0.05），而两者的MTT差异无统计学意义（P=0.069），这与赵恒达、王怡［2］对甲状腺结节SWE参数和CEUS参数特征研究结果相符合。本研究发现TBN的PI和AUC较TMN高，而TMN与TBM的MTT相比差异无统计学意义（P＞0.05），这与TBN和TMN各自生长方式和血供特征不同有关，TMN与周围正常甲状腺组织间有大量细微供血动脉侵袭弥散分布提供营养，其微血流灌注情况及内部结构弹性硬度多样复杂，单一检查手段无法提供全面的诊断信息。本研究中SWE杨氏模量和CEUS各参数ROC曲线对106例TN的诊断效能相比较，SWE杨氏模量Emax、Emin、Emean各参数及联合诊断鉴别甲状腺结节良恶性的AUC（95%CI）、CEUS各参数PI、TTP单独及联合诊断鉴别甲状腺结节良恶性的AUC（95%CI），均有较好的诊断价值。SWE各参数单独及联合诊断ROC曲线间成对比较，Emax比Emin、Emean比Emin相比差异有统计学意义（P＜0.05），其余各ROC曲线比较差异无统计学意义（P＞0.05）。CEUS各参数单独及联合诊断ROC曲线间成对比较，其中TTP比联合ROC曲线相比差异有统计学意义（P＜0.05），其余各ROC曲线成对比较差异无统计学意义（P＞0.05）。李梅等［14］研究指出甲状癌组的CEUS参数PI（7.65±2.20）、TTP（10.84±2.84）平均值均明显低于对照组PI（14.39±3.77）、TTP（17.10±3.92），这与本研究TMN组的CEUS参数PI（35.64±4.16）、TTP（24.98±3.91）与TBN组的CEUS参数PI（45.88±4.22）、TTP（22.02±1.97）相差较大，孟盈等［15］应用CEUS特征诊断甲状腺癌的灵敏度（86.9%）高于本研究（82.61%），特异度（85.70%）低于本研究（88.33%），这可能与不同仪器的基础设置和所选样本量的不同有关。江振雄等［16］研究指出，超声造影判断甲状腺结节良恶性效果较好，通过CEUS定量分析TIC发现恶性结节的TTP和PI均低于良性结节，其考虑恶性结节大量间质纤维化使微血管腔狭窄造影剂微泡进入结节内部缓慢导致PI值偏低，与本研究结论近似。孙智音［17］研究指出CEUS在良恶性病灶的不同发生长阶段因病灶大小不同的影响，增强图像出现重叠现象，需要进一步探究CEUS的相关联合鉴别诊断方式。Zhang等［18］通过对比TIC、TP、PI等特征指出CEUS鉴别甲状腺结节性质及微钙化有一定的价值。Emean截断值为32.21 KPa时，SWE杨氏模量均值Emean联合CEUS特征鉴别甲状腺结节良恶性的诊断效能均优于SWE-Emean或CEUS单独诊断。本研究结果与部分报道的研究结果数据存在一定差异，这与单中心研究和选取样本量不足有关，要想进一步提高诊断准确性，需大样本量和多中心研究，在未来的工作中将继续收集病例深入分析。

综上所述，SWE杨氏模量联合CEUS参数提高了甲状腺结节良恶性的诊断准确性，一定程度上减少了漏误诊的发生，有助于临床医师制订诊疗方案，具有较好的推广应用价值。