基于“治中焦如衡”思想探析针药结合治疗慢性萎缩性胃炎❋

申珮华,鲁 海 ,汪 洋 ,王玉娟 ,徐天舒△

(1.南京中医药大学鼓楼临床医学院,南京 210008;2.南京鼓楼医院,南京 210008)

慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis,CAG)是一种常见的慢性消化系统疾病,发病原因和饮食习惯、自身免疫、幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,HP)感染等因素密切相关[1]。随着病情的推移,胃黏膜腺体萎缩,肠道正常的上皮细胞遭到破坏,其结构与功能也发生了相应的改变[2]。调查显示,CAG有癌变的可能[3-4],目前已被列为胃癌的癌前疾病,因此引起人们的高度重视。大部分CAG患者临床常出现反复上腹部隐痛或胀痛不适,同时伴随嗳气、恶心、呕吐等消化道不良症状,部分患者还会出现焦虑、抑郁等不良情绪[5]。目前,西医主要采取对症治疗,抗Hp感染,修复胃黏膜等,易出现药物不良反应[6-7]。中医认为CAG属于“痞满”范畴,属中焦疾病,基本病机为脾胃虚弱,中焦气机瘀滞,“中焦失衡”是其发病具体原因,本文将具体分析“中焦失衡”对CAG的影响,从“治中焦如衡”的理论探讨针药结合治疗CAG的具体方法。基于“治中焦如衡”思想探讨针药基于不同病机如何治疗CAG,使得中焦脾胃功能更好的恢复如“衡”。

1 “治中焦如衡”与CAG

“治中焦如衡,非平不安”最早出自吴鞠通的《温病条辨》,用于指导治疗外感湿热温病中焦湿热证,后被医家广泛运用于内伤脾胃的治疗,逐步成为中焦脾胃疾病的基本治则[8]。其中“治中焦如衡,非平不安”强调了中焦疾病的用药规律。“衡”原意指秤杆,《黄帝内经》中也多次提到“衡”,“气之相守司也,如权衡不得相失也”“夫五运之政,犹权衡也。高者抑之,下者举之,化者应之,变者复之,此生长化收藏之理,气之常也”。其中的“衡”强调的是自然界之生长化收藏,五运之行均处于动态平衡之中,机体的内在功能也和自然界一样,通过各方调节,维持相对平衡[9]。《温病条辨白话解》中强调“中焦处于上下之间,是升降出入之枢纽,所以中焦有病,用药既不能失之太薄,亦不可过于厚重,只有采用不偏不倚中正平和的方法来治疗,以达到如衡器那样的平衡”[10]。而单靠用药以达到平衡有一定的难度,因此“治中焦如衡”不是简单的补偏救弊,除了用药平衡,还可以采用不同治法的结合,如针药结合。本文将具体分析“中焦失衡”对CAG的影响,从“治中焦如衡”的理论探讨针药结合治疗CAG,采取升降相宜、燥湿相济、寒热同调、补泻兼施,针药结合的方法,恢复中焦枢纽正常运转,使得气机平顺,功能有序[11]。

2 从“从中焦失衡” 探讨CAG发病

CAG没有特定的中医病名,属“胃痞”范畴,病位在胃,与肝脾肾密切相关。其多由外感邪气、饮食不洁、情志不调等因素损伤脾胃致脾胃虚弱而发病,或先天禀赋不足,邪气乘虚而入发病。脾主升清,胃主降浊,是气机升降的重要枢纽。脾胃虚弱则清气不升,浊气不降,气机郁滞于中焦是导致“胃痞”的关键病机。根据分型标准共识[12],CAG可分为:脾胃虚弱证、肝胃气滞证、脾胃湿热证、胃阴虚耗证、瘀阻胃络证、寒热错杂证。无论哪种证型,其病机均与中焦脾胃虚弱,气机不畅有关,其发病均与“中焦失衡”密切相关。脾胃之间存在阴阳、升降、寒热、燥湿等多方面的关联。随着病程的发展,其病会在气机失衡的基础上出现纳运、升降、燥湿等多方面的失衡,并以脾胃气虚为基础,兼夹气滞、湿热、瘀血等病理产物,随之出现反酸、烧心、嗳气等临床症状。本文将具体分析纳运、升降、燥湿的失衡对CAG病情的影响,临床症状及相应的治疗思路。

2.1 纳运相配失衡

中医认为脾为后天之本,气血生化之源。《黄帝内经》中对脾功能的论述,虽然没有提到脾具有运化功能,但又处处体现脾司运化。《素问·灵兰秘典论篇》曰“脾胃者,仓廪之官,五味出焉”。二者同居中焦,相互配合,共同完成机体对事物的消化与吸收,但其生理功能有别。如《素问·经脉别论篇》曰“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。《临证指南医案·卷三·脾胃》又云“盖胃属戊土,脾属己土,阴阳之性有别也。脏宜藏,腑宜通,脏腑之体用各殊也……”[13]。意为胃纳入饮食进行初步的腐熟消化,再依赖脾散布精微,此过程为饮食吸收消化和代谢的核心环节。若因脾气虚弱,导致精微物质无法转运散布,糟粕与浊气停留,机体则无法得到精微物质的营养,代谢废物不能及时排出体外,运化失权影响胃的受纳,食滞不化则可生湿生痰,痰湿、瘀血阻胃,反过来影响脾的运化,导致“胃痞”等疾病的发生[14]。CAG患者脾胃虚弱证最为多见,中焦脾胃纳运失衡日久可出现痰浊、瘀血、湿热等病理产物[15],病程较长的CAG患者辨证多为胃络瘀阻证[16]。综上,胃纳与脾运应保持相对平衡,才可维持正常的新陈代谢,防止痰浊、瘀血、湿热等病理产物的出现,保持中焦正常运转。

2.2 升降相因失衡

2.3 燥湿相济失衡

脾为太阴湿土,胃为阳明燥土,脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥,二者阴阳互调,燥湿相济,相辅相成[20]。正如《临证指南医案》言“脾胃体用各异,太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也”[13]。《素问·气交变大论篇》曰“湿为长夏主气,中央生湿,湿生土,其德溽蒸,其化丰备,其政安静,其令湿”。湿邪易阻滞气机,气机阻滞日久生燥,燥性肃杀使得阴气内敛,津液输布失常则会生痰湿,最终出现燥湿并存、寒热互结的复杂状况[21]。寒热错杂之证,多伴随纳呆、口苦偏干、苔厚色黄、脉弦滑等表现。CAG病程日久也易出现脾胃湿热证,因脾虚水液不得运转,水湿停留,胃热则易与湿气相缠,缠绵难遇。临床上多表现为胃脘胀痛、纳呆、便溏、口吐清水、舌质淡、苔白腻。或病久迁延不愈,反从燥化,耗损胃阴,胃腑失于濡润,或因理气、温阳太过,伤伐阴津,出现胃脘灼热、嘈杂、口干、舌有裂纹、脉细数等表现,辨证多为胃阴虚耗证。故临床治疗CAG时,无论是寒热错杂证、脾胃湿热证、胃阴虚耗证,都应把握脾胃燥湿相济的关系,平衡中焦,湿热阻胃时不可盲目除热,健脾则水湿得运,补虚泻实,救弊纠偏,维持中焦平和。

3 从“治中焦如衡”探讨针药结合治疗CAG

CAG临床有多个证型,各个证型的临床表现有所不同,治疗时应仔细辨别。本文分析了CAG发病的基本病机,即脾胃虚弱,中焦失衡,气机阻滞。又从中焦纳运、升降及燥湿失衡探讨了CAG的具体发病机制。根据病机的不同探讨针药结合治疗CAG的方法,力求从本质出发,采取升降相宜、燥湿并济、寒热同调等方法,缓解CAG患者的临床症状,同时兼顾不同证型的临床表现,辨证组方及配穴,标本兼顾,以恢复中焦平和,以期为CAG的临床治疗提供新的思路。

3.1 培土补中,调节纳运

脾胃纳运相配,脾气虚弱则百病生,脾胃纳运相配失衡的常见症状有四肢乏力、食后腹胀、食而不化等。CAG治疗应针药结合,以健脾益气为基础大法,使中焦纳运失衡复常。针刺选取阳明胃经、太阴脾经的穴位,以及背俞穴等,针刺以补法为主,常选取足三里、中脘、胃俞、脾俞等穴健脾理气,调节纳运。若气虚日久,血行不畅所致血瘀者,可配膻中、膈俞穴理气活血;痰湿较重者,配丰隆、阴陵泉穴祛湿化痰;脾胃虚寒明显者可选神阙、关元穴,配合灸法治疗。有研究发现,针刺足三里、中脘穴具有保护胃黏膜的作用[22],其机制可能与抑制胃黏膜细胞的凋亡,调节细胞生长、凋亡的周期有关[23]。选方用香砂六君子汤加减。方中党参、炒白术、茯苓、炙甘草益气健脾;陈皮、法半夏燥湿健脾;砂仁、木香行气健脾化湿,补而不滞。脾胃虚弱,纳运失调对应现代医学中胃肠动力不足。现代研究表明,香砂六君子汤可促进胃肠蠕动,促进胃排空,同时抑制胃黏膜的炎症反应,从而改善胃黏膜萎缩,阻止肠化生[24]。若患者病程较久,出现瘀血阻胃之症,或伴随中重度肠上皮化生,治疗时应在健脾益气的基础上活血化瘀,方中加入丹参、郁金、莪术等药以行气活血;加白花蛇舌草、丝瓜络以活血通络,亦有抗癌变之意[25]。结合针刺辨证选穴,增强健脾与活血化瘀之效。

综上,中焦脾胃虚弱、气机不畅是CAG的基本病机,纳运失衡是CAG的一个发病基础,临床常见脾胃虚弱、瘀血阻胃等证型。无论哪种证型,均以培土补中,健脾益气为基础法则,针药结合,补虚泻实,纠正脾虚引起的中焦失衡纳运失衡,以达到治病求本的目的。

3.2 疏肝和胃,调节升降

人体存在左升右降、肝升肺降、水火相济等升降形式,中焦脾胃为人体气机升降之枢纽[26]。胃气不降的CAG患者常表现为胃脘胀痛、过早饱胀、呃逆等症状,而脾气不升反降可见纳呆,肠鸣飧泄或肠鸣下利。GAG的病机以脾胃虚弱为基础,脾胃虚弱日久可导致土虚木乘,故临床常见肝胃不和的症状贯穿CAG患者病程,治疗应以培土补中为基础,以疏肝和胃、调节气机为常法。针灸除选取脾经、胃经的穴位外,还应选取任脉及肝经的穴位共同调理气机。主穴选取脾俞、胃俞、中脘、足三里补益脾胃,配穴选取肝俞、太冲、气海,疏肝理气和胃。呃逆明显者,配膈俞、内关穴利膈止呃;肠鸣泄泻者,配大肠俞、上巨虚穴理肠止泻。选方常用柴胡疏肝散加减,方中醋柴胡疏肝理气,升发郁遏之气;制香附疏肝行气、川芎行气活血,开郁止痛;炒陈皮入肝经,理气行滞和胃;炒白芍养血柔肝以助疏泄;炒枳壳疏肝理脾、调理气机;醋延胡索和胃止痛,且有防治胃肠道癌变的作用[27]。肝郁气滞日久,损伤胃阴者加北参、麦冬、石斛,合芍药既能益胃生津,又可缓急止痛,恢复升降。全方从“中焦如衡”的角度出发,升降相辅相成,疏通气机之郁结,调节脾胃之纳运,以达到“中焦如衡”的目的。因CAG患者病程较长,迁延日久易劫耗胃阴,临床应特别注意患者是否有胃阴损伤的表现,正如《类证治裁》言“凡病后热伤肺胃,以致虚痞不食,舌绛嗌干,烦渴不寐,便不通爽……用降胃之法,胃宜降则和,非辛开苦降……不过甘平或甘凉濡润以养胃阴,则津液来复,以通为用之理也”[28]。补益与理气之药多温燥,应适当配以沙参、麦冬、石斛、玉竹、粳米等药加减化裁,可防止理气、温阳太过,损伤阴津,使通降来复、“中焦如衡”。

综上,中焦气机升降失衡的原因和脾胃虚弱有关,土虚则木壅,伤伐中焦,如李冠仙《知医必辨》言“肝气一动,即乘脾土,作痛作胀,甚则作泻;或由上犯胃土,气逆作呕,两胁痛胀……”[29]。故针灸治疗选穴时应兼顾疏肝和胃的穴位,远端取穴,上病下治,治病求本,选方用药时注重辨证,四诊合参,注意病程较久的患者是否有气滞血瘀和胃津不足的表现,加减化裁用药,方随法出,方药平衡,提高CAG患者的临床疗效。

3.3 祛湿益胃,燥湿相济

中焦脾胃燥湿失衡时,CAG患者病情最为复杂,且缠绵难遇。临床既可表现为纳呆、便溏、肢体困重、舌苔白腻、脉濡等症状,也可出现胃脘灼热、嘈杂、口干咽燥、便干、舌红少津等燥证;同时也会有患者出现湿热互结或寒热错杂之证[30],患者表现为胃脘痛伴腹胀、便溏、呃逆、纳呆、口苦,苔黄腻,脉弦滑等。临证因脾虚生湿者,补脾则易碍胃,过燥又易伤阴,治疗不当则中焦如沤作用减弱,针对上述症状,治疗时,应以健脾祛湿为主,同时兼顾调理胃燥。治疗应补虚泻实,以“和”为法。针灸治疗应选取阳明胃经及太阴脾经的穴位,手法补泻兼施。主穴选取足三里、中脘、脾俞、胃俞等健脾益胃,湿热重者配以丰隆、内庭、阴陵泉祛湿热以助运化;口燥咽干、舌红少津者配三阴交、太溪穴益胃阴。方药选取半夏泻心汤加减,以法半夏为君药,燥湿和胃消痞;黄连、黄芩泻热开痞;干姜温中散寒;党参、大枣、炙甘草调脾胃;白花蛇舌草、石云母既有清热散结之功,又起到抗癌之效[31]。现代药理学研究表明,半夏泻心汤中含有大量生物碱成分,部分中药可抗炎、杀菌,调节胃肠功能,保护胃黏膜,抑制肠上皮化生[32]。其中黄连中的黄连素可抑制IL-6、IL-17等促炎因子转录,并对Hp高度敏感[33]。现代药理学及临床研究虽证实了半夏泻心汤治疗CAG的作用,但临床患者证型复杂且易转变,半夏泻心汤方中苦寒药物居多,应随时观察患者病情变化,及时调整药物。

综上,中药治疗复杂证型的CAG有一定疗效,但临证病情复杂,内服药物不当可加剧“中焦失衡”之状,故针药结合,辨证取穴,在祛湿益胃基础上,顾及兼证,调和阴阳之性,顾虚实之证,以达到复中焦之衡的目的。

4 验案

患者,男,70岁,退休,因上腹部不适1年余于2022年2月16日入院。患者于入院前1年左右无明显诱因出现上腹部不适,时感上腹部隐痛,偶有嗳气、反酸,进食后尤甚。曾于他院中药方剂口服治疗(具体不详)。近1年,患者自觉上述症状持续存在,且无任何缓解。遂于他院查电子胃镜显示慢性萎缩性胃炎伴糜烂,反流性食管炎(A级),胃镜病理示(幽门)轻度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、急性活动。电子肠镜示结肠侧向发育型息肉,肠镜病理示(直肠)符合增生性息肉。继续予中药方剂口服治疗,但患者仍自觉上腹部隐痛不适,偶有嗳气、反酸,且逐渐出现双侧胁肋部阵发性刺痛、向后背部放射,头昏间作,双下肢乏力,气短懒言。遂入我院治疗。入院时:患者时感上腹部隐痛不适,偶有嗳气、反酸,双侧胁肋部阵发性刺痛、向后背部放射,头昏间作,双下肢乏力,气短懒言,食纳欠佳,夜寐差、不易入睡,夜尿3～5次,大便干结难解。近半年体质量减轻5 kg。舌淡红,质胖大,苔黄腻,脉细滑。中医诊断为痞证(肝气犯胃),病机为脾失健运、肝胃失和。中医以益气健脾、疏肝和胃为治疗大法。针灸以疏肝解郁为主,取穴:合谷、内关、神门、四神聪、百会、阴陵泉、阳陵泉、太溪。辅以电针,平补平泻,30 min/次,5次/周。中药方剂以疏肝健脾、清热化湿为主,药用:神曲10 g,党参15 g,麦芽15 g,谷芽15 g,黄连3 g,佩兰10 g,藿香10 g,麸炒薏苡仁30 g,陈皮10 g,姜竹茹10 g,法半夏9 g,醋延胡索15 g,白花蛇舌草10 g,川楝子15 g,醋香附10 g,枳壳10 g,薄荷6 g,蜜甘草5 g,白术30 g,茯苓12 g,北柴胡10 g,白芍10 g,当归10 g。口服5剂,日1剂。

入院后7日,患者一般情况可,上腹部不适等症情较入院时有所改善,病情平稳,遂安排其出院,嘱出院后门诊随诊,坚持遵医嘱服药,可长期门诊中医药调治。

按语:患者平素思虑过多,故肝气郁滞,且思虑伤脾,肝强脾弱,脾虚运化失司,肝气犯胃,脾虚运化失司,湿浊内生,郁久化热,湿热困阻中焦,加之肝气犯胃,故发为本病。本病病位在脾胃肝,病性为本虚标实,病机为脾失健运,肝胃失和,湿热中阻,升降失衡。故以益气健脾、疏肝和胃为治疗大法。针刺以督脉、手厥阴经调神为主,阳陵泉合治内腑,疏肝解郁;中药以四逆散加延胡索、香附为主,与健脾和胃、清热化湿药同用。方中柴胡疏散肝气之郁结,向上向外透达;枳壳调畅气机、理气消胀;白芍调血行血、缓急止痛;甘草补脾胃、助气之运化;延胡索、香附行气消胀、活血止痛。因患者伴随轻度肠上皮化生,加白花蛇草防止病情加重,针药分治,神形兼备。

5 结语

CAG作为常见的癌前病变,其病情复杂,病程较长,严重影响患者的生活质量。队列研究显示,1/39伴随肠化生的CAG患者20年内可能发展成胃癌,故有效防治CAG、延缓疾病进展,可降低胃癌的发病率[34]。相比于西医对症治疗CAG,中医药疗法通过辨证论治、整体调节,可更好地改善患者症状,具有独特优势[35]。中医学以中国古代哲学思想为基础,以整体观和辨证论治为指导,抓病机,结合机体的个体化差异,构建出特有的辨治脾胃疾病的理论[36]。

本文基于“治中焦如衡”思想,在基本病机的基础上,从脾胃纳运、升降、燥湿等3个方面,结合寒热阴阳等失衡分析了CAG的发病,由此探讨针药结合治疗CAG的可行性。辨证施治时,应以调和脾胃,恢复中焦气机的运转为要务,再根据不同证型,辨证取穴,以“平”为要,以“安”为目标,抓住主要矛盾,以达到“纠偏求平”的目的。中医治病以“和”为用,通过调理三焦,疏通气机,补脾祛湿等方法,调养一体,使机体在宏观角度上处在一种动态的、缓慢的、长久的“中正平和”状态。而西医在治疗CAG时对症治疗,常采用四联方案即一种质子泵抑制剂、两种抗生素、一种铋剂联合使用,以抑酸、抗菌保护胃黏膜相互配合,根据患者症状选择用药,与中医治疗方案相比,更侧重于微观角度的消除病因。二者在短期内均可产生不错的疗效,但是对患者治疗结束后的复发率、身体机能的状态等是否有区别还未有明确定论。针药结合是中医治病的一大特色,在临床实践中经常运用,但是针、药治疗的思路略有不同。中药复方常采用八纲辨证与病因辨证、气血津液辨证、三焦辨证等相结合,侧重于消除病邪,恢复脏腑功能。针灸侧重于经络辨证与病因辨证、气血津液辨证等相结合,侧重于调理脏腑气机与机体阴阳平衡。中医辨证方法有许多种,其核心是对疾病病机的把握。中药复方能够很好地体现中医辨证思路,从病机出发解决疾病的主要矛盾。针灸在治疗时也有其特色,对于脾胃虚弱患者用补法,对于脾胃湿热患者用泻法,对于中焦气机失调患者用平补平泻法。针、药均有各自的特点与侧重点,二者相互配合,相互补充。在治疗CAG时,针药结合常产生1+1>2的效应,对于患者的康复具有积极作用,而不同的针药配合方法是否都具有增强效应还未可知。本文旨在分析针药结合治疗CAG的思路,为临床提供更多有益的方法,而中药复方与针灸属于多靶点治疗,二者各自与共同的西医学机制有待进一步研究与探讨。