阳痿针灸治疗思路的历史变迁❋

张 煜,杨 峰

(中国中医科学院针灸研究所,北京 100700)

阳痿,又称勃起功能障碍,是常见的性功能障碍之一,具体表现为阴茎不能正常勃起或维持充足的时间[1]。中医对此病认识较早,且在长期实践中认识逐渐深化并丰富,形成不同的病名,至宋代提出“阳萎”之名,明代出现“阳痿”之名,逐渐被广泛运用,同时其他病名也一直并存。有研究指出,有关阳痿的病因病机在历代医家之中有不同的认识变化[2],且相应地反映在该病的治则治法上。梳理阳痿的古今针灸治疗思路的变迁,可以发现与上述这种认识变化存在较为紧密的关联,对于当下更好地总结、辨析、发掘该病针灸治疗规律有重要借鉴意义与参考价值。

1 唐以前有关阳痿的认识与针灸治疗思路

1.1 唐以前有关阳痿的认识

“阳痿”之名出现较晚,唐以前医学文献中以其他名词描述同一或类似疾病,如马王堆出土医学文献《天下至道谈》《养生方》《杂疗方》称之“不能”“老不起”“不起”“用少”等,《武威汉代医简》称之“临事不举”等,此时命名多为对具体症状的描述,未明确指出病位。

传世医学文献之中,《黄帝内经》(以下简称内经)已有“阴痿”之名,见于《灵枢·经筋》《素问·阴阳应象大论篇》等。此外,《内经》中还有其他一些相关病名,如《灵枢·经筋》之“阴器不用”,《素问·痿论》之“筋痿”“宗筋弛纵”等。《灵枢·五音五味》载“宦者去其宗筋,伤其冲脉”[3]119,后世医家多将宗筋释为阴茎,宗筋即指男子前阴[4]。如张志聪云“茎,阴茎,乃前之宗筋”[5]。可见,《内经》“阴痿”之“阴”指男性阴器,命名之意重在有形的人体组织,体现了早期医学对疾病较为朴素、直观的认识特点。

《内经》对阴痿的认识较为丰富,可归纳为三个方面:其一,阴痿与经筋尤其是足三阴、足阳明经筋关联密切,其循行均结聚于阴器,足厥阴经筋病候有“阴器不用”,经筋之病也有“阴痿不用”;其二,从肾的角度开始认识阴痿,如《灵枢·邪气脏腑病形》载“肾脉……大甚为阴痿”[3]13;其三,从年老虚衰的角度认识阴痿,如《素问·阴阳应象大论篇》指出“年六十,阴痿,气大衰”[6]21,其中有关“气大衰”的理解,杨上善、张志聪等从年老“肾气衰”注,马莳、吴崑指出与年老早衰有关。

《肘后备急方》有“治诸腰痛,或肾虚冷,腰疼痛阴萎方”[7],《诸病源候论》言“若劳伤于肾,肾虚不能荣于阴器,故萎弱也”[8],两者均从“肾虚”角度来认识阴痿,此认识可追溯至上述《邪气脏腑病形篇》《阴阳应象大论篇》有关论述,也为后世医家从肾论治阳痿奠定了基础[9]。基于肾主前后二阴的认识,可以看出其意仍重在“阴”上,这也是阴痿之名立意所在。

1.2 唐以前阳痿针灸治疗思路:从“形”论治

据《针灸甲乙经》(以下简称《甲乙经》),曲泉、阴谷、鱼际穴的主治均有阴痿。气冲穴主治为“阴疝,痿,茎中痛,两丸骞痛,不可仰卧”[10]309。此处“痿”的前后文均为阴器有关症状的描述,可见此“痿”即“阴痿”。

《千金要方》《外台秘要方》延续《甲乙经》记载,同时还记述了涌泉、鱼际穴主治阴痿。有研究指出,《甲乙经》中“涌泉主之”所涉症状,实为“曲泉”穴主治[11]。《甲乙经》鱼际穴主治中“烦心”“肩背痛寒”“少气不足以息”[10]233等,当源自《灵枢·经脉》肺手太阴之脉的病候,而“热病振慄鼓颔,腹满,阴萎”等则在传世文献中无载。《甲乙经》乃取《素问》《针经》《明堂》三部之书而撰成,因此鱼际穴主治阴萎当源自《明堂孔穴针灸治要》。分析“阴萎”原文语境,主要描述热病相关症状,再考虑到鱼际穴归属手太阴肺经,其主治的另一部分病证亦基本与肺相关,故此处热病相关病证,并不是一般意义上的热病,而是可以具体到肺热病上。《素问·痿论篇》云“肺热叶焦,发为痿躄”[6]167,认为五脏痿皆与肺热叶焦有关,此处虽统论痿,非专指“阴萎”,可能古代医家认为其理相通,故鱼际亦通过清肺热而起到治疗阴萎的作用。虽因文献传承影响,涌泉、鱼际两穴主治中的阴萎在后世有较为广泛的转引,但在理论上并无足够可信的依据,也与一般的针灸治疗实践不符,故在后世包括现代的临床中未见广泛运用。

此外,《黄帝蝦蟆经》论述针灸禁忌时指出,人气在“足内踝后”“足小(少)阴”“股里”“不可灸刺。伤之……男子阴痿”[12]。这三处均为足少阴肾经循行所过,且相对于阴器亦有远近之分。此处虽非论述针灸治疗,但亦从侧面反映当时医家认为足少阴肾经与阴痿的密切关联。

概言之,唐以前针灸治疗阳痿常用穴为曲泉、阴谷、气冲,三穴分属足厥阴经、足少阴经、足阳明经。选用足厥阴经的依据在于厥阴的本义与阴器有关,早期足厥阴脉及足厥阴络皆止于前阴[13],其病候以前阴、下腹部病证为特征。选用足少阴经的依据在于医家从肾的角度对阳痿的认识,以及足少阴经筋循行也至阴器。《素问·痿论篇》云“治痿者独取阳明”[6]167,选用足阳明经的依据在于认为痿证的发生与阳明虚则宗筋纵有关。“冲脉者……与阳明合于宗筋……会于气街”,指出冲脉与足阳明经在下腹部合于宗筋,气冲为足阳明与冲脉交会处;冲脉“与少阴之大络,起于肾下”[3]100,冲脉又与足少阴肾经的关系密切[14],故气冲与足少阴、足阳明密切相关,在阳痿的治疗中发挥着重要作用。从腧穴所在部位分析,相对于阴萎的病位,曲泉、阴谷穴为远端选穴,气冲穴为局部选穴。

不难看出,这一时期对于阴萎的主要认识,无论是基于经脉经筋循行角度,还是基于脏腑(肾主二阴)角度,依然不离其“形”,关注的是仍然是具体病位(阴器),反映在针灸治疗思路上就是,选用循行至阴器的有关经脉或直接所主前阴的脏腑的所属经脉上的腧穴。

2 宋金元时期有关阳痿的认识与针灸治疗思路

2.1 宋金元时期有关阳痿的认识

宋金元时期,阴痿(萎)等名沿用的同时,又出现了一些新的病名,如阳道(事、气)痿弱、阳事不举(兴)等。

《太平圣惠方》认为阳痿由“肾气不足”“阳气衰绝”所致[15],《圣济总录·肾脏门》从“肾脏虚损阳气痿弱”[16]1199来认识,《济生方》从“真阳衰惫”的角度阐述。《圣济总录·小肠门》从“小肠虚寒”的角度来论述,可能是受《灵枢·四时气》 “小腹控睾引腰脊,上冲心,邪在小肠者,连睾系”[3]50论述的影响。与宋以前基于“肾虚”分析相比,此时认识更进一步,明确为阳气不足,甚至是真阳(肾阳)的衰弱。无论是新病名,还是对此病的分析认识,都凸显了“(肾)阳”的重要性。

南宋窦材所著《扁鹊心书》首次提出“阳萎”之名,且引述《素问·阴阳应象大论篇》“年六十,气大衰,阴痿,九窍不利,上实下虚,涕泣皆出矣”时,改“气大衰”为“阳气大衰”。“阳”之一字之增,足见对该病的认识已由宋以前对“形”(病位)的重视转向“用”(阳气、肾阳的功能)的方面,这也是将病名从“阴痿”改为“阳萎”的用意所在。

金元时期是中医学术繁荣发展之时,对疾病的认识多有创见,此时对阳痿的认识不限于肾,还涉及其他脏腑。对于当时普遍从肾阳虚论述该病的情形,《儒门事亲》指出“阴痿……不可妄归之肾冷”,认为“故隐蔽委曲之事,了不干脬肾小肠之事,乃足厥阴肝经之职也”[17],开始从肝的角度认识包括阳痿在内的前阴病证,实际上这应与《内经》中从足厥阴经论述有较为密切关系,只不过此时认识角度从经脉转向脏腑。

概言之,从早期的“不坚、不大”的病名对于阴器实体表象的描述,到“阴痿”的病名包含病位和表现的含义,再到“阳痿”之名所反映的对阳气的重视,中医对该病的认识存在一个显著的从“器”到“道”层面的转变,也是由“形”(实体)转“用”(功能)的变迁。

2.2 宋金元时期阳痿针灸治疗思路:重视肝肾(经)

宋金元时期阳痿的针灸治疗,一方面沿袭前代文献和有关认识,另一方面,也出现一些新变化。

《扁鹊心书》提出阳痿的治疗思路为“壮阳”[18],虽未明确记载灸治阳痿,但“住世之法”篇的一则事例,足可为针灸治疗提供思路。其述一罪犯“能日淫十女不衰”,临刑前监官问其缘由,答曰“每夏秋之交,即灼关元千炷……保命之法:灼艾第一,丹药第二,附子第三。人至三十,可三年一灸脐下三百壮……余五十时,常灸关元五百壮”。此处虽不是直接从治疗的角度论述阳痿,而是基于保健角度论述,但鲜明地指出长期艾灸关元穴能够强壮一身元阳之气,自然无“阳痿”之忧。实际上,常灸、重灸关元穴治疗阳痿的思路已然蕴含其中,可视为后世从壮阳角度治疗阳痿的发端之一。

古代文献记载阳痿常选取小肠经腧穴,这可能与阳谷穴记载较多有关[19]。阳谷穴主治阴痿,是多重因素影响的结果,一方面是文献传抄的问题,有学者从文献学角度考证认为[20],阳谷穴主治是后人不明文献体例、传抄失误所致,“阳谷”其实并不主治阴痿。但《备急千金要方》这条记载的影响很大,至少从元代《西方子明堂灸经》开始,“阳谷”穴主治中明确出现阴痿,直至明清依然如此。另一方面,《圣济总录》云“治小肠虚寒,小便后余沥,阴痿。益智丸方”[16]1049,从小肠虚寒的角度认识阳痿并运用相应的方剂进行治疗,这种认识的形成可追溯至《内经》。除受《灵枢·四时气》中小肠与睾系相连的影响,《灵枢·邪气脏腑病形》也载“小肠病者,小腹痛,腰脊控睾而痛”[3]10,指出小肠与睾系的密切联系,一定程度上为阳谷穴主治阴痿提供了文献上的依据,促成了后世阳谷穴主治阴痿记载的不断传抄。

《儒门事亲》扩大疝的范围,把疝作为男子生殖系统疾病的统称[21],其中七疝之“气疝”中即包括“阴痿精怯”,选足少阴肾经的筑宾穴治疗。《扁鹊神应针灸玉龙经》中之“阴痿”,选足少阴肾经四满穴、足厥阴肝经中封穴治疗。《针灸资生经》中之“阴痿”选足厥阴肝经的行间穴治疗。此时,在针灸治疗阳痿重视选用足少阴肾经穴的同时,也开始注重选用足厥阴肝经穴,一方面是唐以前早期医学文献中所表现出来的阴痿与这两经的密切关联所致,另一方面来看,应与《儒门事亲》所倡从肝论治此病有关。这些腧穴所在部位,既有下腹部位于病位附近,属于局部选穴,也有下肢远端部位的,且与唐以前所选下肢腧穴相比,均在膝以下,更为远离病位。

尽管此时从肾阳功能不足的角度分析阳痿的认识已有显露,且在方药治疗中有一定的反映,不过从有关针灸治疗来看,肾经腧穴依然是重点,这也在唐以前选穴和认识中有所体现,但并无针对肾阳不足的选穴。换言之,在针灸治疗思路方面,肾(经)依然受到广泛重视,但与补肾壮阳在方药中得到重视相比,仍然存在一定的滞后。从对疾病认识深化的角度而言,中医方面对某一疾病的认识要在针灸治疗措施上得到比较具体而普遍的体现,实际上是需要一个酝酿和影响的过程,在宋金元以后的医学文献中可以明确地体会到这一点。

3 明清时期有关阳痿的认识与针灸治疗思路

3.1 明清时期有关阳痿的认识

这一时期,“阴痿(萎)”“阳事衰弱”“阳事不举”等病名继续沿用,至明代周之干所著《慎斋遗书》出现“阳痿”之名,明代《景岳全书》设专篇论述“阳痿”,清代韩善徵著《阳痿论》一书,对阳痿的认识出现新变化,影响深远。

受理学影响,张景岳重视“命门”,指出“凡男子阳痿不起,多由命门火衰,精气清冷……但火衰者,十居七八”,主张多从肾阳虚、命门火衰的角度认识阳痿。加之命门学说自身的广泛影响,从这个角度认识阳痿在此时期医家中较为普遍,甚至在针灸古籍中也有明确体现。如清代《循经考穴编》提出“男子阳气虚乏,阴痿。肾家虚冷,阴痿不起”[22],《针灸逢源》认为“阳痿:此乃肾与膀胱虚寒之症”[23],均指出阳痿与命门火衰或阳气虚乏关系密切。《医林绳墨》云“以元气不能固持,肾气不能发动,以致阴痿不能而然,治宜补肾壮阳为主”[24],从治法上明确提出补肾壮阳。

在当时普遍从肾阳虚、命门火衰角度认识阳痿的情况下,一些医家清醒地认识到“阳痿”并不等同于“阳虚”。《明医杂著》认为“郁火甚而致痿”[25],提出从肝经湿热、肝经燥热等角度论治。《医学纲目》也提出“阴痿,皆耗散过度,伤于肝筋所致”[26]。《阳痿论》更是明确指出,阳痿“因于阳虚者少,因于阴虚者多”[27]。

《素问·骨空论篇》云“任脉为病,男子内结七疝”[6]217,自《儒门事亲》将阳痿归为“七疝”[28],“七疝……皆任脉所主,阴经也”[29]之说盛行,有关阳痿的认识便开始与任脉相联系,明清时期从此说者逐渐增多,如《玉机微义》《医学纲目》《医学正传》等。《证治准绳·杂病》言“任脉是疝病之本源,各经是疝病之支流”[30],明确指出任脉为疝病之本,而阳痿等男性前阴部病变均属任脉病候,自然可以从任脉论治。

概言之,宋金元时期肾阳不足所致阳痿认识初露端倪,明清时期发展成为主流认识,且在命门学说影响下,两者相互影响,进一步强化了这种认识。尽管有医家意识到,其他因素也能导致阳痿,但不可否认的是,从肾阳的角度分析依然是普遍的认识。《周慎斋医案》载一阳痿患者“终年不举”,时医从阳虚论治,而“证日甚”,最终“解心经郁火而愈”[31]。此案时医俱从阳虚论治,恰恰可证从阳虚立论这种认识的广泛影响。

3.2 明清时期阳痿针灸治疗思路:以“用”为主,重视补肾壮阳

明清时期阳痿针灸治疗思路在沿袭前代文献和认识的基础上,呈现出一些新变化。总结这一时期代表性针灸古籍中涉及阳痿针灸治疗的内容(见表1),主要呈现如下特点。

表1 明清时期阳痿针灸治疗内容

其一,重视补虚壮阳。肾俞、命门、膏肓俞、大椎、会阳等穴在阳痿针灸治疗中选用较多,以肾俞、命门尤甚,在明清以前较少见。可见,宋金元时期初露端倪的从肾阳不足角度论治阳痿的认识,在明清影响日增,且因与命门学说在理论上关联密切,进一步提升了从肾阳功能角度论治的影响性,肾俞、命门穴的选用即为其证。膏肓俞为治疗虚劳的常用要穴,从虚的角度论治阳痿是古代医家的普遍认识。大椎为督脉所属,督脉为阳脉之海;会阳为足太阳经穴,穴名即有会聚阳脉、阳气之意,选用此二穴也是针对本病阳虚的特点。

其二,任脉成为施治的新视角。气海、阴交、曲骨等任脉穴在阳痿针灸治疗中开始出现,尤以气海穴为甚。这些腧穴虽然邻近病位,但在明清之前的阳痿针灸治疗中基本乏见。之所以选用这些任脉腧穴,可能与两方面因素有关。一方面,明清以来命门学说在阳痿论治中有较为重要的影响,而在道教思想渗透下,命门位置逐渐向道经中的丹田转变[32],如《类经图翼》云“此命门与肾,本同一气,道经谓此当上下左右之中,其位象极,名为丹田”[33],孙一奎、赵献可也引用了道家之“玄牝之门”来说明命门,认为命门即丹田,二者乃同物异名。道家视脐下腹部为丹田,气海穴被认为下丹田所在。气海穴属于任脉,这亦为阳痿的选穴提供了新的角度。另一方面,《儒门事亲》以后从任脉论述七疝时多将阳痿包含在内,受此影响,阳痿的选穴也开始重视任脉。

其三,宋金元时期从肝、肾论治阳痿认识的影响依然延续,前代常选的足厥阴肝经、足少阴肾经腧穴范围有所扩大,如大赫、然谷、大敦、太冲、太溪等穴被纳入。

其四,选用上髎、会阳穴,此前未见,虽尚不普遍,但至少反映出一种迹象,即少部分古代医家在实践中注意到针灸治疗此病要重视从病位邻近部位选穴。

不难看出,随着对阳痿认识的深入和实践的发展,明清时期针灸治疗此病的选穴也较此前大为丰富,唐宋以来有关针灸治疗思路依然存续,但并不占据主导地位,最为常见的、影响最大的是基于从肾阳功能角度论治的认识,从命门火衰角度论治的认识也交织其中,反映在选穴治疗上最突出的就是重视选用能够补肾壮阳的腧穴。此外,从任脉角度认识阳痿并选用相关腧穴,也初露端倪。

4 民国时期有关阳痿的认识与针灸治疗思路

4.1 民国时期有关阳痿的认识

日本较早接受西方科学,“以西释中”论述针灸理论,一定程度上成为民国时期我国针灸学发展的借鉴[34]。这一时期对阳痿的认识除了基于传统中医理论的角度,还吸收日本近代针灸研究成果,开始从神经角度揭示经络的结构及其作用机理[35],基于科学的认识阐释疾病的发病机制。

民国时期对日本针灸著作有较多译述,影响较大者有1931年宁波东方针灸研究社翻译的日本《高等针灸学讲义》系列教材,承淡安《中国针灸学讲义》等引录其内容[36],指出“阴痿症”发病原因较多,治疗主要以旺盛全身血行与加强阴部神经之兴奋为目的[37]219,针灸的作用对象主要是神经。

4.2 民国时期阳痿针灸治疗思路:重新转向“形”,强调刺激神经

明治维新后,受现代神经学说影响,日本医家泽田健治疗男子生殖器病深刺小肠俞,“针感常从大腿后侧到下肢”[38]。受老师泽田健的影响,代田文志也重视有关腧穴的针刺深度,对针刺感应传导有明确要求,认为其与疗效密切相关。他认为中极、大赫治疗阳痿效果很好[39],其中中极的刺法包括横骨可深刺至6 cm,针感应放散到尿道、下腹部;大赫直刺五分甚至七分,则必有感应传到尿道及阴茎或阴核。

随着《高等针灸学讲义》等汉译日本针灸医籍出版,民国针灸医家也开始采用这种神经刺激学说,治疗上也转向从神经生理的角度去选穴。《高等针灸学讲义》选取阴谷、大赫、中极等穴治疗阳痿[40],其他民国针灸著作多沿用之。如《金针秘传》指出中极、大赫可治疗阳痿,或取肾俞、关元、气海、中极[41];《中国针灸学讲义》取肾俞、气海、关元、中极、大赫等穴[37]249。可以看出,民国时期选穴重视中极、气海、关元、大赫等任脉穴。这些任脉腧穴均位于下腹部,与阴部神经相连,通过兴奋阴部神经机能达到治愈阳痿的目的。这一时期更注重结合解剖认识,选用相关腧穴,强调针感传导。

可见,民国时期阳痿针灸治疗思路最大的特点便是对下腹部任脉腧穴的重视,究其根源,与近代西学东渐以来,解剖、生理等医学知识对针灸学的影响有密切关系。尽管明清时期也选用邻近病位的任脉腧穴,但其背后的指导思想是大相径庭的。即同样是对“形(病位局部)”的重视,民国时期是基于神经生理的角度。在近代以来日本针灸对中国传统针灸的促动影响的大背景下,当今针灸临床对于有关腧穴的针刺深度和针感传导的认识的形成,与此也不无联系。

5 新中国初期系列针灸教材中阳痿的针灸治疗思路

新中国初期,针灸学术上承民国遗绪,同时又随着针灸教育的开展,针灸教材编撰呈现新特色,对当下针灸教育模式和学术发展产生了深远影响。这一时期针灸教材中,较具代表性的有以朱琏《新针灸学》为代表的中医研究院所编教材,江苏省中医学校1957版《针灸学》为代表的系列教材,上海中医学院所编系列教材。通过这些有重要影响的教材中有关内容的分析(见表2),可基本反映这一时期对于阳痿针灸治疗思路。

表2 中医研究院针灸教材中阳痿针灸治疗内容

5.1 由“形”转“用”

近代以来,针灸医家多受日本影响,其中最为突出的代表当属承淡安以及朱琏。1949—1961年间,涌现了许多以“针灸学”命名的专著,这一时期以专著作为教材的情况非常普遍[42],如朱链的《新针灸学》,被誉为“运用现代科学的观点和方法,探索提高针灸技术与科学原理的第一部重要著作”,是新中国初期中医进修学校和中医进修班级学习针灸的首要教材[43]。1956年王雪苔《针灸学手册》便是参考朱琏《新针灸学》,1959年中医研究院《针灸学简编》是在1956年未经审定的《针灸学》初稿基础上重新编写而成,该书作为针灸教材多次出版,至1989年已发行30余万册[44]。

《新针灸学》沿用日本学者对针灸治病原理的解释,指出对于针灸治疗而言,“命门、三阴交是特效穴”[45]260,对其后的针灸教材产生了重要的影响。《新针灸学》根据经验总结配穴,认为“气海、关元、中极”治生殖器的病,“气海、天枢”治下腹部的病如生殖器方面的病,“天柱、大杼”调整内脏机能[45]38。“身柱”的取穴可能是沿袭《针灸真髓》中治疗生殖器疾病常取身柱。从腧穴所在部位来看,穴位主治与解剖位置密切关联。关元、大赫、中极、天枢、曲骨等均为下腹部穴,属于“近距离刺激”,命门、八髎等为腰骶部穴,足三里、三阴交等为下肢远端穴,属于“远距离刺激”,近距离刺激和远距离刺激均是通过高级神经中枢达到的;而其选穴恰体现了腰骶部、下腹部、下肢远端穴相配合的认识。

1956年中医研究院《针灸学》中阳痿治疗主要以任脉、督脉、足太阳膀胱经等为主,将“命门、三阴交”由备注直接加入原文,强调“关元、三阴交、命门”三者合用。治疗内容较《新针灸学》更为简化,删减了大赫、天枢、曲骨、天柱、大杼、肩外俞、膈俞等穴,总体仍以下腹部、腰骶部与下肢远端穴配合使用。对于针刺手法,该教材强调“短促的强刺激”,显然也是民国以来受日本针灸影响的结果。

在针灸学界普遍重视经络理论、回归传统的大背景下,1959年中医研究院在1956年未经审定的《针灸学》初稿基础上编撰《针灸学简编》,精简阳痿针灸治疗内容为:肾俞(足太阳)、关元(任脉)、三阴交(足太阴)、然谷(足少阴)、命门(督脉)。可以看出,无论是1956年还是1959年这两版教材中对于“关元、三阴交、命门”的重视,均沿袭朱琏《新针灸学》。另,此前中医研究院相关针灸教材中并无“肾俞”,1959年《针灸学简编》中的“肾俞”应该是受到1957年江苏省中医学校《针灸学》的影响。且《针灸学简编》提出治疗阳痿的立法为补肾壮阳,由此亦可见明清时期占据主流的从肾阳功能不足角度对阳痿认识的影响,肾俞、命门、关元、然谷穴的选用便是在治疗思路上的体现。此外,从腧穴所在部位来看,关元为下腹部穴,肾俞、命门为腰骶部穴,三阴交、然谷为下肢远端穴,体现了下腹部、腰骶部与下肢远端穴的配合使用。

因此,从以《新针灸学》为代表的中医研究院几本教材来看,对于阳痿针灸治疗思路的认识,新中国成立初期既有民国时期受日本针灸影响的余绪所及,也有中医传统理论基于肾阳功能认识角度逐渐回归的影响,大致处于由“形”向“用”的过渡阶段。

5.2 以“用”为主

1956年江苏省中医学校编写的《针灸学讲义(暂编本)》,主要是针对针灸专修班短期学习而编写的讲义,其内容逐渐形成针灸学科框架。1957年江苏省中医学校编著《针灸学》,首次将经络、腧穴、刺灸、治疗确定为现代针灸学科的四大核心内涵,标志着现代针灸学科体系和框架的确立[46],是“新中国针灸学科的奠基之作”,“成为全国高等院校中医专业统编教材《针灸学》的蓝本”。1959年南京中医学院《简明针灸学》实为1957年江苏省中医学校《针灸学》的简本[47]。1960年卫生部召集编写《针灸学讲义》作为试用教材,1964年完成修订出版,后1979/1985年分别编有《针灸学》,上述教材均由南京中医学院编写,一般称为一至五版教材。

江苏省中医学校(南京中医学院)主编的系列针灸教材中阳痿针灸治疗内容见表3,其思路较为突出的特点是:其一,1957年及以前,明显是受承淡安在民国所编教材选穴的影响,对后者完全引用。如1940年《中国针灸学讲义》指出泌尿生殖器诸疾患以“命门、肾俞、阳关、关元”等为主要刺激点[37]219,阳痿的治疗选用肾俞、命门、阳关、关元、中极、百会等;1955年《中国针灸学》沿袭其选穴。其后1956年《针灸学讲义(暂编本)》与1957年《针灸学》中阳痿选穴又受三部《针灸学》的影响,取肾俞、命门、阳关、关元、中极主治阳痿。其二,从1959年《简明针灸学》开始,在保留1957版选穴的基础上,增加了《新针灸学》及1956版中医研究院《针灸学》中的“足三里、三阴交”。其三,从1960年《针灸学讲义》开始,优化《简明针灸学》的针灸治疗内容,形成较凝练的选穴处方,将三阴交纳入阳痿治疗主穴,其后数版教材一直沿用。其四,体现了腰骶部、腹部与下肢远端选穴的结合。

表3 江苏省中医学校系列针灸教材阳痿针灸治疗内容

概言之,从以江苏省中医学校编著《针灸学》为代表的几本教材来看,多从传统中医理论论述阳痿,对于阳痿针灸治疗思路的认识,主要基于肾阳功能认识角度,较为突出其“用”(功能)。

5.3 “形 ”与“用”结合

为适应新形势需要,1959年上海中医学院针灸教研组编撰《针灸学概要》,主要作为钻研针灸原理的参考资料。在此基础上,1960年、1965年上海中医学院编撰《针灸学讲义》《针灸学 治疗学》,主要作为本科针灸专业教材之一,也可供针灸临床研究参考之用。

据表4可见,此系列教材关于阳痿针灸治疗思路较为突出的特点主要是:其一,上髎、次髎、八髎的选用,在江苏省中医学校早期系列教材中未见,应当是受《新针灸学》及1956版中医研究院《针灸学》中选用八髎穴的影响;其二,1965版上海中医学院《治疗学》电针处方中的关元、三阴交、然谷,应当是受中医研究院1959版《针灸学简编》的影响,加上了上海中医学院版系列教材特有的选用八髎穴而形成这个电针处方,尔后这个电针处方又被1979版《针灸学》所引述;其三,肾俞、命门、关元的选用,主要是受早期江苏省中医学校系列针灸教材的影响。因此,上海中医学院系列针灸教材中有关阳痿的选穴内容,基本上是在综合中医研究院和江苏省中医学校早期系列教材的基础上形成的。

表4 上海中医学院相关针灸教材阳痿针灸治疗内容

从上海中医学院编撰的几本教材中可以看出,这一时期阳痿针灸治疗思路的认识在向传统中医理论回归的趋势下,采取“形用结合”的方法。一方面,重视其“形”,强调现代医学对神经的刺激,体现在对八髎穴和电针处方的使用;另一方面,不离其“用”,基于肾阳功能不足角度的认识仍影响深远。

上述这三种系列针灸教材中有关阳痿针灸治疗内容,各有特点,形成了颇具特色的知识系统,三者之间互有吸收与渗透,还与民国时期有关针灸著作有所勾连。如果说民国时期针灸专著受日本医家从现代医学角度认识和治疗的影响,着重体现了在阳痿针灸选穴上对具体“形”的层面上的重视,而且这一点也在新中国成立初期这三种系列教材中得以在一定程度上延续,但需要注意的是,后者并不止于此,明清以来占主流的基于肾阳功能不足角度的选穴,也就是对“用”的层面选穴也得到重新重视。

6 结语

回溯阳痿针灸治疗思路的历史变迁,可以发现,早期对阳痿的认识更偏重前阴病位本身“形”的层面,相应的针灸治疗思路也重点放在足厥阴肝经、足少阴肾经、足阳明胃经上;宋金元尤其是明清时期,更偏重从肾阳功能不足、命门火衰的角度即“用”的层面认识阳痿,相应的针灸治疗思路也突出了肾俞、命门等能补肾壮阳的腧穴以及任脉下腹部腧穴;民国时期受日本针灸科学化的影响,又转而强调从对前阴局部神经刺激的角度来治疗,这也是另一种意义上的对“形”的层面的重视;新中国成立初期三种代表性针灸系列教材,一方面既受民国针灸著作遗绪的影响,保留了一些特质,另一方面也逐渐转向对传统针灸理论的重视,明清时期以来的治疗思路重新延续,最终呈现出“形”与“用”的有机结合,对现代针灸临床产生了深远影响。因此,阳痿针灸治疗思路的历史轨迹,就较为明显地表现为在“形”或“用”方面的偏倚以及最终的结合。需要指出的是,中医学术认识都是在继承基础上的发展,后出的认识并不排斥、淘汰此前的认识。就阳痿的针灸治疗思路而言,本研究所谓某一时期在“形”或“用”方面的偏倚,只是彼时较为突出的、占主流的或新出的,并非涵盖全部。

本研究也提示:其一,对疾病的认识在很大程度上影响针灸选穴,因而在脱离前者的情况下对某些疾病选穴特点或规律的总结分析,难免不能知其所以然,对其解释也不可避免有“隔靴搔痒”之感。其二,针灸古籍或领域内对疾病的认识,绝大多数情况都是基于中医的层面,真正独立的、局限的、成系统的从针灸层面的认识基本乏见(换言之,针灸视域范围内对疾病的认识是多数阙如的),因而对针灸学术尤其是针灸治疗相关内容的系统考察,就需要注意结合中医视域来进行[48]。其三,古代针灸学术历代传承中,相比于概念术语、理论等存在较为显著的变化,一些知识性内容的演化变迁,更为隐蔽。正因如此,才需要仔细梳理和深入考证。