梁希曾内外兼治——扶正潜消法治疗瘰疬学术特色浅析❋

陈广坤,张 宇,高雅蓓,王 程,邓景鹏,李鸿涛△,张华敏

(1.中国中医科学院中医药信息研究所,北京 100700;2.北京市丰台中西医结合医院,北京 100072;3.中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700)

瘰疬在医书中最早记载于《黄帝内经》,如《灵枢·寒热》曰“寒热瘰疬,在于颈项者”。小的为瘰,大的为疬,故以瘰疬称之。多因肺肾阴虚,肝气久郁,虚火内灼,炼液为痰,或受风火邪毒,结于颈、项、腑、胯之间而成[1]。瘰疬相当于现代的淋巴结结核、慢性淋巴结炎等淋巴系统疾病。WHO发布的《2022年世界卫生统计》报告指出,结核病是世界上单一传染源导致的主要死亡原因[2],又如淋巴瘤、转移癌、上呼吸道感染、肺结核、艾滋病等诸多疾病均可出现淋巴结肿大或结核[3-4],严重危及生命和降低生活质量。古代治疗疬证的临床经验有助于降低相关疾病的病死率和发病率,提升人民健康水平。

《疬科全书》,又名《古梅梁氏疬科全书》,成书于清宣统元年(1909),为我国第一部治疗瘰疬的外科专著,集作者数十年治瘰疬之经验。作者叹“不善医者,往往操庸劣手段以尝试,而卒以杀人”[5]1。梁希曾精通中医内外妇儿各科,尤以瘰疬最为擅长,为求治疬医术得以传承,和盘托出数十年经验精华付梓刊行,以广开生路,无复有抱病而枉死者;精于辨证论治,认为用药“必须脉症相对,方为投之无害”[5]5;注重内外兼治,潜消默化,并无损患者之形质;构建治疬病证结合-辨证论治-内外兼治的方案治疗体系,提出治疬最难善后,治疗建立内外兼治、扶正消核的学术思想。

1 著作概要

《疬科全书》全书共分6个部分,分别为病源、证治、点疬药品、点疬法、疬家忌食、疬家宜食,总结瘰疬的病因病机、治则治法、内外兼治、方药加减、饮食禁忌、预防养生。治则治法包含内治和部分外治内容,依据病证特征对瘰疬进行分类,每种疬证之下,分析其病因病机、症状、辨证论治、方药和服用方法等,展现了梁希曾病证结合-辨证论治-内外兼治的治疗学术特色。

2 学术特色

2.1 消除病因为治疬首要

2.1.1 痰气血合而为疬 梁希曾指出“要之千种疬症,总不外乎热痰寒痰,实症虚症而已。其部位原无定体,随其气之所阻,血之所凝而成。能辨其寒痰热痰,实症虚症,则无讹矣”[5]1,认为疬证由气滞、痰凝、血瘀胶着形成,部位随气阻而定;病性有寒热虚实之别;气滞因素,多因积染郁结久远,或肝气郁结,或暴怒而成,即情志因素;且疬证非一时而得,又因疬证“无论初发久发,多不痒不痛,所以人多为其所误,以为不甚关切”[5]1,造成疬证延治,病情日益复杂。

梁希曾提出疬证病因病性有热痰寒痰之分,其中热痰者居其六,寒痰居其二,剩余为花柳瘰疬,即梅毒引发疬证,为火挟他症,为火毒。

就病位而言,与肝脾肾有关,故说治疗“只理其肝脾肾三经之阴火而已”[5]2。他认为疬证三脏阴虚生阴火,炼津为痰,痰火交织,行于脏腑为痨瘵,行于经络为瘰疬。此阴火有源于先天之损,或后天人为而致。后天人为如熬夜、劳神伤及肝肾之阴,故说“不早眠则必致阴火暴发。其他劳神各事之忌,无须言矣”[5]3。这种阴火论至今仍有启示意义,如从阴虚内热论治B组症状淋巴瘤[6]。其他如误治伤及人之气血导致疬证,如文中所说“或任庸医用丹吊核,或任西医用刀剖割,不知愈吊愈多,愈割愈众。竟至缠绵层叠,环颈破烂,腥秽不堪”[5]1。

2.1.2 热痰寒痰辨疬分类 古人多将疬证按十二经络,或二十四节,或三十六症进行分类,梁希曾认为疬证“实不必拘泥其名,要之千种疬症,总不外乎热痰寒痰”[5]1。而梁希曾根据疬证寒痰热痰的病因病机、病程、症状轻重程度、症状病位等因素进行分类,体现其辨证论治的特色。梁希曾将疬证分为气疬、血疬、阴火疬、无名疬、老鼠疬、童子疬、催命疬、绝命疬、风火疬、真元虚损疬、伤肝疬、头风疬、伤肺疬、顽核疬、花柳疬15种。体现梁希曾针对病证、抓病因、重辨证、知其要害而有利于用药的思路。

疬之命名具有特色。首先,根据疬核表现命名,如气疬形如槟榔,血疬形同覆杯,阴火疬如卵且坚硬,老鼠疬层叠无穷,真元虚损疬则环颈破烂,臭秽不堪,久不收口。其次,以发病人群因素辨证命名,如童子疬发病于幼年且旋起旋消;伤肝疬发于妇人,忧郁内伤或经水不调所致。再次,以病程因素命名:顽核疬圆若弹丸并患病八九年以上。又有以致病因素命名,如风火疬多由外感而来,发在耳下或环颈且色带红光;无名疬由色欲或餐膳不谨所致,发病骤然红肿。有以所兼病证命名,如绝命疬为患疬兼并吐血,头风疬合并挟头风,伤肺疬合并咳嗽,花柳疬合并花柳病。以误治因素命名,如催命疬为吊丹剖割误治后环颈皆是。

综上病因,疬证多由外感、先天失养、情志不调、饮食不节、其他疾病传变或误治之后,导致脏腑失养、气滞血瘀痰凝而成。

2.1.3 消疬病因为首要 梁希曾对每种疬证的成因善于分析,基于病因而施治。如气疬,疏肝理气以消核;血疬则养血调血以化核;阴火疬以温补肝肾固脾、滋阴降火配以软坚散结之品;童子疬多因饮食不谨而来,则用消肿散或苍术三黄散化痰解毒以攻核。如绝命疬兼吐血,经络脏腑内外俱伤,则补元消核丸大补气血以遏核消核。每种疬下均谈及病因病机,投以对药以消除病因,兼顾标本。

2.2 创新点疬外治经验

梁希曾认为治疗疬证需辨证清楚,方能药到病除。故说“审症分明,其治自易”[5]1。先生认为剖割吊丹等法,未能杜绝生疬之源,更能耗伤人之根本。所以说“此才取出,彼核又生,缠绵不休,多致环颈皆是,坐而待毙而已”[5]1。梁希曾以自己亲临各证,测准治法,研制多种外治法,外治以直捣疬核之巢穴,配合内治以固元。据统计共计13种外用的方法或方药,详细介绍外用方有6种,外用方多为单味药,最多的为7味药。而且药物均为当地常见之药,便于索取且较为实用,如长藤胡楝根外用治疗恶核骤然红肿者。童子疬系热痰者,用蕌头捣盐点之,或黄花墨菜、白花墨菜,或灯笼草,或野菊花,或甜菜子取根叶和赤糖少许捣贴外用。童子疬系寒痰者,用消肿散外用。风火疬未溃者,或用苍术三黄散,白烧酒调涂。已溃者,用地棉根叶,和赤糖生捣敷上,拔去脓秽,贴收口膏,三五日即愈[5]9。

若遇缺药,运用中医理论指导选他药以替换之,如五将军散中的生蚌若无蚌肉,则可用蜃肉螺肉之属替换,以其均为软坚散结之品。又如外治点疬药中“倘无石灰之处,即用煅蜃灰代之亦可,亦取其咸能软坚之意,其药力虽无石灰之猛,然加之干饼药少许,久点亦必自消”[5]10。以医理指导用药的灵活性。

经典外治方当属其点疬药方,以“新出窑石灰八钱(出窑未泡水,愈新愈佳),干饼药四钱(又名枧砂,洁白如雪者佳,即纯碱),明朱砂五厘”。制法及储藏“其法取石灰先临风自化,筛去粗粒,将各药秤足,贮瓦瓶听用。或预先制备多数,将三味加增和匀封好,切勿近潮湿,随带出门,极为方便,至朱砂一味,原取其色红,易见痕迹,以便复点,非必需之药也,方中三味共重一两二钱零五厘,即加减些亦可,大约每料必如此之多,方见有味,临时酌用,不必拘泥”[5]21。并点疬药,但列点疬之法,将外治之步骤、位置、大小范围、错点处理方法、时间、病程变化及禁忌,详而述之。如点药以痛为度,后期“须次第照原点之痕处点之,其药味方能直达,而制服其核外之根株,使它潜消,永久不能再发”。然后根据效果而变化点法,“随其核之大小点之,其核收小,其点亦随而减少收入,总以离核三分为妙”[5]24。在功效方面“其核之大小长短方圆联珠,无论如何式样,皆可散去,惟有旧痕之死核,则不可散去,点者须知”[5]23。说明点法除死核之外均可治疗。梁希曾在疬证外治法中,对制法和用法全面论述,既是为了后人使用以求药力能透其根蒂而取效,也能防止后人误用乱用,以误性命。

2.3 内治重扶正以潜消默化

2.3.1 内治重潜消默化 梁希曾说“疬之成症,其结核最坚最实,因其积染郁结至深至远而成故也。所以治之者,动辄屡月经年,乃能奏效”[5]1。认为疬证日久而成,治疗时间较长。而时医治疗多求速效,以吊丹外治或剖割以消之,认为此属外治霸术,不辨人体善后之法,造成患者枉死,求欲速则不达。故说疬证“实则最难辨善后,今人于外科一门,多行霸道,不顾人命,取求近功,离医之道,益云远矣”[5]5。也就是说疬证不能求速,重在辨证善后稳固人之气血根本。因此梁希曾提出潜消之法,以求稳效,认为“内治则审其寒热虚实以施治,取其潜消默化于无形”[5]1。“仆则专用潜消,奏效虽久,不特形质无损,更可永保无虞。如花柳也,人多用吊丹,或大攻大泻。仆则专用内解,成功又速。不特元气无伤,且无下漏瘫痪牙际涌血之虑。至于内科等症,精微奥蕴,言不胜言,要皆以善后为本务也”[5]5。这里点明潜消之法虽然起效较慢,但能不伤形体,而无风险,且稳固元气,不易遗留他患。体现作者治疬证以人为本、兼顾正邪而调治的学术思想特色。

在具体治法中也体现潜消治法,如治疗血疬“或三日,或五日,然后再煲食,不妨多食”[5]6。治疗童子疬内服墨菜和赤糖少许“时时煎咽之”。在其他方法中也强调均宜随证加减用之。认为强攻耗伤气血,无利于正气对抗邪气,故形成治疬潜消默化之术。

2.3.2 调气血扶正消核 潜消默化治法重在于攻补兼施。梁希曾在15种疬证治法中,注重调理气血以固真元,概括为三个方面。首先是消核均宜兼调补气血。如气疬以舒气消核丸疏肝健脾以消核,血疬以调血化核丸养血活血、化痰利水以消核;头风疬以内服解郁化痰丸,兼服逍遥散。疏肝健脾以消核。催命疬则用清热化痰之品,若阳虚重用四君,阴虚重用四物。风火疬用活络疏肝散以疏肝通络、化痰散结以消核,其中阳虚者服加减五味异功散;阴虚者服加减蒿皮四物汤,亦注重气血之调补。

其次急者先治其标,后再兼顾气血以调理。如无名疬因发病急骤急用消肿汤清热解毒、消肿散结,强调“肿退后,仍照原症治法治之”[5]7,以祛虚寒之本证。伤肺疬由外感而成者,予以加减黄芩知母汤,或加减甘桔汤以宣肺解表、清热散结消核。但由内伤而成者,则“加减八珍汤,或加减左归饮,右归饮,随其症之属阴属阳选用”[5]18,补益阴阳气血、化痰散结以扶正消核。花柳疬以枯草慈菇化毒丸,间服土茯苓膏清热解毒、健脾燥湿、化痰散结。并再次强调“如有别症,随其症之属阴属阳”[5]20。

最后是本为虚者,调虚为主。如阴火疬加减六味地黄丸温补肝肾固脾以消核。老鼠疬随其证之或阴或阳,酌加四物、四君加减消息用之。如童子疬“多由先天虚损所致,或在其母腹内,因饮食不谨而来”[5]9。三岁以内者服药配合“百合或花粉,时煲瘦猪肉食之”[5]9,在三岁以上者,可参酌用之。真元虚损疬以补天大造丸或加减十全大补丸大补气血以扶正消核。伤肝疬以“内服加减逍遥散,兼服加减八珍丸,或加减调经饮,或加减归脾汤,随其人消息用之”[5]16。如绝命疬因寒证吐血者“多是五脏虚损。须大补气血,静养二三年,或有生理”。又如顽核疬“皆因或气或血,为机触动凝结而成,不必施治,惟谨戒食燥火生痰之物,并少食鸡肉,及一切动肝火,则得之矣。内治则服补元消核丸”[5]20。

这种扶正消核学术思想在治疗肿瘤方面至今仍有借鉴意义,如林洪生治疗恶性淋巴瘤以“调整阴阳、扶正抗瘤”为根本治法,注重健脾益肾、理气化痰和解毒散结等治法与梁曾希基本一致[7]。研究发现治疗肺结核相关文献使用的高频使用药物为甘草、当归、生地黄、白芍等[8],治疗以补虚为主,遵从了固本培元的基本原则,且扶正抗癌无明显的急性毒理学反应,可安全用于临床[9]。说明扶正消核对不仅有利于消除瘰疬,亦有助于人体正气恢复。因此,梁希曾治疬重视患者阴阳气血寒热虚实情况,消核须兼顾气血调补,方能展现潜消默化之效。

2.4 构建疬证病证结合-辨证论治-内外兼治体系

2.4.1 内外兼治以收功 梁希曾调治疬证善用内外兼治,效如桴鼓,故说“希自传受此外治之方,再为参考内治之法,细心研究,百试不差。经希曾亲自医治者,可云十疬十生”[5]3。梁希曾研究发现疬证单纯外治或内治并不能达到有效的治疗,如其所说“查古人所立方书,尚茫无善法,多致毙命。其他剖割吊丹等法,则益不堪言矣”[5]3。也就是内服治方效果欠佳,单用外治吊丹加重病情。因此,内治以调其寒热虚实,外治以直入疬核以消之,避免单用内治无以消核,单用外则伤气血之弊。梁希曾内外兼治以逐步消核,达到标本同治目的,故说“则以潜消为主,随起随去,随点随干,务绝其根蒂,使它不得再蔓延而生”[5]2。但梁希曾又提出,潜消虽好,需要足够的疗程。故又说“疬之成症,实变化无穷。有可十天八天告愈者,有可二三十天告愈者,有三五月而告愈者,有久至期年而告愈者,总在其人之善为调养。深信希曾此法医治,断无不疗之理。不然,纵医治至三十年,亦无济也”[5]4。

2.4.2 生活规律配合防脏损 梁曾希认为治病的同时,患者需在情志、饮食、房事和生活作息方面配合医生治疗,否则可加重病情、危及生命。首先是情志方面,曰“凡患疬症者,最宜戒恼怒,并戒燥火生痰之味。藏养肝气,勿使其动。动者其疬虽功在垂成之际,必致反剧,骤然肿胀异常。不得怨望医师之药力无功。患是症者,切宜戒之。即房劳亦所当戒,否则治之亦无济”[5]2-3。因为肝气火旺,气血妄动,易因痰核阻滞气血而肿胀。燥火生痰之味一则伤阴生阴火,一则生痰而结核,且痰易阻滞气血运行引发瘰疬叠出无穷,故宜禁忌燥火生痰之物。房劳耗伤肾阴,阴虚则火旺。同时指出“最忌夜不早眠,不早眠则必致阴火暴发。其他劳神各事之忌,无须言矣”[5]3,说明熬夜和劳神诸事均可耗伤真阴和气血,加重阴火的产生。

梁曾希认为医患之间需建立信任,否则不宜获效。如“有粉藤根、长藤胡楝根两味,和瘦猪肉服食者。此乃治气血两种疬症之圣药。虽然,彼不深信者,断不可轻易给疬家食之。何也?盖服此两种药根后,必多服按症,各丸药以固其元气,庶不致伤损脏腑。若不多服丸药,将来恐有吐血之病,反为不美。患疬者须知之,治疬者须慎之”[5]4。梁曾希虽有此两药做食有效,但久服伤及人之根本,需要配合治疗方为大妙。他认为治疗疾病应细致入微,建立医患之间信任,才能施治达效。故说“总在其人之善为调养。深信希曾此法医治,断无不疗之理。不然,纵医治至三十年,亦无济也”[5]4。

2.4.3 饮食禁忌配合内治的防治策略 梁希曾提出预防疬证应戒恼怒和抑郁、戒燥火生痰之味、戒房劳、忌夜不早眠、戒劳神各事之忌。认为此类一则引动肝肾阴亏,易生阴火耗伤气血;情志不遂则生气滞;燥火生痰之味以痰流注经络,此三者互相影响,共同导致痰凝气滞血瘀而生瘰疬。因此,要重视预防。

梁希曾特别注重饮食,故特列疬家忌食宜食以告后人。说明饮食是疬证首要预防措施。如忌食食物有鸡肉、鹅肉、飞禽、煎炒、鱼虾、陈腐、羊肉、牛肉、酸辣、马肉、猪肝,并注明食物是生燥火生痰之品。特别注意的是鱼虾是唯一既生痰又生燥火之品。并强调以上食物禁忌“不过言其大略,总不外乎其品之近燥火生痰发毒者,皆当切戒焉”[5]24。

疬家宜食共列36味,分别为猪肉、鲛鲤、猫肉、鸭肉、甲鱼、海参、墨鱼、蜇皮、鲍鱼、蜃肉、燕窝、蠔豉、淡茱、鸭蛋、海带、咸蛋、鸡蛋、百合、红豆、白豆、柠檬、冬瓜、瓮菜、生菜、芥菜、萝卜、苦瓜、绿豆、黑豆、赤豆、土茯苓、夏枯草、粉藤根、长藤胡楝根、凤尾草、溪黄。并认为此类食物多滋润、清痰化火之物,有助于补养身体、化痰消核。对于饮食,作者特别强调“至其人虚寒,又当因人服食,临时酌定可也。无论寒热各证,上条所列之当戒者”[5]25-26。这就回归因人而异,灵活辨证论治去饮食。饮食宜忌体现作者调补人气血阴阳,消其有形之邪的学术思想。

2.4.4 构建疬证病证结合-辨证论治-内外兼治体系 梁希曾重视病证结合-辨证论治,病证结合,主要是疬证成因虽然为痰凝气滞血瘀,但多由他病而来,如花柳疬、顽核疬、伤肺疬、头风疬、伤肝疬,分别为花柳病(梅毒)、食燥火生痰伤肝脾、肺结核、郁证、情志内伤等病发展而来,治疗兼顾疬证和初病的治疗,以达全效。如花柳疬“内治皆以解毒为先,当用枯草慈菇化毒丸,间服土茯苓膏,如花柳各症,尚未痊愈,须兼服另编花柳丸,并多服解毒汤,如有别证,随其症之属阴属阳”[5]20。这种病证结合,体现了梁希曾辨证精细和整体观念的中医思想。

基于每种疬证,梁希曾善于辨证论治而不固守一方一药。辨证论治善于抓疬证寒热虚实、气血阴阳变化而组方化裁治疗。如催命疬“内治必审其人果属热者,则投以清热化痰之品。若兼咳嗽者,并理咳嗽。兼血症者,并理血症。兼花柳者,则并解毒。若其人近阳虚者,则于化痰消核之内,重用四君。若近阴虚者,则于化痰消核之内,重用四物。虚寒甚者,则并用附、桂。要皆于前后各症门中消息用之。不拘执”[5]10-11,体现梁希曾灵活运用方药治疠,并形成病证结合-辨证论治-内外兼治的方案治疗体系。

3 方药统计规律分析

梁希曾认为“医之方最广,广则不能不小心,差之毫厘,失于千里”[5]5,方药使用必须切对病因病机才能使用,不可乱投以误性命。据统计《疬科全书》内服方药有35种,有方名且有组成的方剂达29首。组方少而精,多为经方。

有名且有组成的内服方药,组成药味最少的4味药,最多的方剂为16味,平均约10味药。方剂共涉及药物91种,涉及药物总频次288次,其中以茯苓频次最高,其次是煅牡蛎、半夏和炙甘草,分别为13次、12次和12次,具体如表1所示。

表1 方剂单味药物频次统计表

从以上药物频次统计,以及结合各疬证主方可以看出,消核药物以煅牡蛎、半夏、煅龙骨、陈皮、白芥子、桔梗、川贝母、山慈菇、郁金、柴胡、天花粉、夏枯草、玄参为主。从前10味药可知,方剂功效偏于健脾化痰、软坚散结和养阴补血。健脾化痰有茯苓、半夏、陈皮和白术,软坚散结有煅牡蛎和半夏,养阴补血有当归、白芍和熟地黄。从前24味药可以看出方剂功效以健脾益气、燥湿化痰、软坚散结、养血活血、疏肝理气、清热解毒为主,这与著者消核与调补气血兼顾治法的思路基本一致。研究发现淋巴瘤病因病机与湿、痰、毒、瘀、虚有关,治法以利湿、化痰、解毒、化瘀、扶正为主[10],与作者用药功效规律一致。其次在91种单味药中,基本上以止咳化痰药、软坚散结药、补益药为主。其中补益药最多,涉及补气药、补血药、补阴药和补阳药,多与补益肝脾肾有关。如补气用四君,补血用四物、补阴用六味地黄丸、左归丸等,补阳用桂附地黄丸、右归丸等,气血双补用八珍、归脾汤等,阴阳双补如补天大造丸和十全大补丸等。这些补益药物的使用与梁希曾“用药勿伤形体”学术思想紧密吻合。在配伍方面,也体现健脾利湿药、化痰药、软坚散结药和补益药互相结合。著作注重攻补兼施,潜消以默化疬核。

统计29个方剂的性味归经,发现四气以温(67次)、平(66次)、微寒(57次)为主,痰核为属阴,温以消之化之。五味以甘(141次)、苦(102次)、辛(95次)、咸(27次)较多,甘、温以补为主,寒、苦可燥湿清热,辛者疏肝理气以行气血,咸软坚散结。归经以肝(128次)、肺(114次)、脾(112次)、肾(83次)为主,说明疬证与肝最为密切,书中多次提到肝气郁结或肝怒导致疬证。且肝主行气血津液,肝脏病变则气滞血瘀津停为痰,说明调肝疏肝为疬证主要治法。又因为肝肾主精血化生以助化气,肺脾肾为生气之源,且运行津液,又分别为贮痰之器、生痰之源和生痰之根之说,也关系到痰核的病因生成。因此疬证与肝脾肺肾四脏最为密切,但与著者注重肝脾肾三脏调理基本一致,这里用药入肺经较多,一是与多个方药涉及肺部病变有关,如伤肺疬、绝命疬、童子疬等,与肺结核相关。另外则是消核的药物多为清热解毒、化痰、软坚散结药物,多入肺经,其次是补气药也多因补肺主宗气,而入肺经。

综上所述,《疬科全书》是集梁希曾数十年临证经验所成,他在此书中构建了疬证病证结合-辨证论治-内外兼治治疗体系。创立内外兼治、扶正消核之法,以潜消默化疬核。内治化痰散结并调理肝脾肾阴火,外治重视验方,谴责吊丹剖割之术,善于配合饮食生活调理,达到治疗瘰疬之奇效。在内外治法、选方用药、饮食宜忌等方面体现作者治疬兼顾人之气血阴阳、扶正消核的学术特点。梁希曾治疬经验特色,可为肺结核、梅毒、肿瘤等属于疬证范畴的现代疾病提供临床参考。