1例2型糖尿病患者伴发酮症 重症肺炎 腰椎结核 急性椎旁脓肿 菌血症的临床护理

李爱真 赵丽宁

【摘要】 报告了1例2型糖尿病患者伴发酮症、重症肺炎、腰椎结核、急性椎旁脓肿、菌血症的急救与护理措施。患者因腰痛、发热、阵发性腹痛等症状，既往糖尿病史，被诊断为腰椎结核、椎旁脓肿、低钠血症、2型糖尿病、低蛋白血症、菌血症、重症肺炎、呼吸衰竭。经过及时的急救与护理，患者病情得到有效控制，并顺利康复。

【关键词】 2型糖尿病；腰椎结核；重症肺炎

文章编号：1672-1721（2024）06-0057-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R473.5

糖尿病是一种常见的慢性病，该病发生后会导致患者处于高血糖状态，而持续高血糖状态会导致机体外周血管病变，机体免疫力低下，极易出现多种并发症，影响患者生命安全。重症肺炎是糖尿病患者肺部感染后出现的严重并发症之一，重症肺炎出现后将加重糖尿病患者病情，严重时可导致患者死亡，且重症肺炎也会导致血糖应激性升高，引起恶性循环[1]。

脊柱结核多为继发性的结核，原发病多为肺结核、淋巴结核或消化道结核等，经血循环的传播途径形成的骨与关节结核[2]。骨关节结核是最常见的肺外结核，其中脊柱结核约占骨关节结核的50%以上，好发于腰椎[3]；临床可见腰椎结核常累及前中柱，进而破坏邻近椎体、椎间隙，造成脊柱稳定性丧失，形成椎旁脓肿、脊髓神经受压等情况[4]。发病的高危人群包括既往感染过结核者、糖尿病或慢性肾功不全者、营养不良者、长期使用免疫抑制剂者。脊柱结核合并椎旁脓肿患者的主要临床症状为低热与局部疼痛等，严重者会导致脊柱畸形以及活动受限，对患者的日常生活与学习均会造成较大影响[5]。手术是治疗脊柱结核并椎旁脓肿的首选方法，外科治疗脓肿的原则是重点关注脓肿的部位，进行脓肿引流[6]。

1 病例简介

患者，男性，44岁，因腰痛20 d，发热4 d，阵发性腹痛10 h，于2021年7月12日入院。患者既往糖尿病史，于20 d前无明显诱因突然出现腰部胀痛不适，难以忍受，不能下床活动，不能平卧，仅能侧卧。4 d前发热，体温最高38.8 ℃，出汗较多，2021年7月11日有尿频、后出现尿潴留，给予导尿。2021年7月12日晨约7点感上腹部阵发性疼痛，神志清，精神差，呼吸急促，体温36.7 ℃，呼吸频率140.0次/min，心率42.0次/min，血压150 mmHg/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度98%，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。测末梢血糖24.7 mmol/L，血酮体阳性；胸部+腹部CT可见双肺多发结节、空洞灶；左侧腰大肌形态、密度异常，考虑腰大肌脓肿，累及左肾、椎前筋膜；右侧腰大肌、髂肌略增粗，右侧腰大肌后方略高密度灶；腹膜后淋巴结肿大；横结肠、部分小肠扩张、积气。

血气分析：二氧化碳分压18.1 mmHg，动脉血酸碱度7.443，氧分压76.3 mmHg，动脉血钠119 mmol/L，乳酸5.8 mmol/L，动脉血葡萄糖27 mmol/L，血浆碳酸氢盐浓度12.4 mmol/L，标准碳酸氢盐浓度17.6 mmol/L，实际碱剩余-8.6。骨盆+腰椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可见多发椎体、椎间盘、椎管内、腰部肌肉、软组织、双髋部、臀部、盆部肌肉、软组织感染性病变（脓肿形成）。双侧下肢静脉彩超可见左小腿肌间静脉血栓形成。

诊断：腰椎结核，椎旁脓肿，低钠血症，2型糖尿病，低蛋白血症，菌血症，重症肺炎，呼吸衰竭。医嘱病重，给予抗感染、降血糖、纠正酮症酸中毒、补液、补钠、抗结核等药物治疗。2021年7月14日—2021年7月22日血培养+药敏可见金黄色葡萄球菌，2021年8月3日再次血培养发现无细菌生长。患者病情稳定后，于2021年7月29日在彩超引导下行腹腔、盆腔脓肿穿刺引流术，腹腔、盆腔各放置引流管1根，引出乳白色干酪样脓液。2021年8月13日拔除盆腔引流管，2021年8月17日拔除腹腔引流管，患者腹腔、盆腔脓肿变化情况见表1。患者应用万古霉素抗感染治疗期间，于2021年7月23日全身出现红色斑丘疹、瘙痒明显，应用抗过敏药物治疗后，于2021年8月19日斑丘疹基本消退，无瘙痒不适；患者住院期间体温最高39.2 ℃，于2021年8月2日体温完全恢复正常，其间感染指标变化情况见表2。患者住院期间应用胰岛素泵持續泵入胰岛素控制血糖，同时严格控制三餐进食量，空腹和三餐后血糖基本控制在正常范围内；2021年9月18日患者病情稳定，能够在床上自由活动，腰部和双下肢疼痛明显减轻，住院67 d后出院。

2 临床护理

2.1 心理护理

患者病情重、病程长，腰部及双腿疼痛明显，强迫体位，生活不能自理，加之患者及其家属对病情及治疗不了解，担心疾病恶化，存在烦躁、焦虑、恐惧心理，故对此类患者进行心理护理尤为重要。主管医生、责任护士将患者目前病情以及进行的各项治疗、护理的必要性、安全性、预后与转归，通过口头宣讲、宣传资料、微信视频等以恰当的方式给予适度的解释，并请成功病例现身说法，消除患者顾虑和恐惧心理，取得患者及其家属的信任和配合，使患者以积极的心态接受治疗和护理。责任护士根据患者疾病的不同阶段及时评估患者的心理需求，与患者及其家属建立相互信任的关系。

2.2 饮食护理

患者患有2型糖尿病，因腰椎结核长期卧床，而结核病是由结核杆菌引起的一种慢性消耗性疾病，故对患者进行饮食指导尤为重要，既要保证营养充足，又要控制好血糖。指导患者进食高蛋白、高热量、富含微生素、纤维素的食物，如牛奶、鸡蛋、各种肉类、海产品、新鲜蔬菜与低糖水果等，适当控制碳水化合物及脂肪类饮食，以控制血糖及减轻胃肠、肝脏的负担。同时，患者及其家属要积极配合饮食要求进食，住院期间纠正低蛋白血症，将患者血糖基本控制在正常范围内。

2.3 用药护理

患者住院期间同时使用抗结核药物和抗感染药物，抗结核药物按早期、联合、适量、规律、全程的原则使用，告知患者抗结核药物的作用及其不良反应，注意观察患者有无抗结核药物的不良反应，如恶心、呕吐、耳鸣、听力下降、肝肾功能异常等，告知患者及其家属如果出现以上不良反应及时告知医护人员。同时，患者合并金黄色葡萄球菌感染，根据药敏结果给予万古霉素抗感染治疗，用药期间患者全身出现红色斑丘疹、瘙痒明显，对症处理后好转。

2.4 发热护理

患者重症肺炎、腰椎结核合并菌血症，住院期间体温最高39.2 ℃，采取的护理措施如下。（1）降低体温。采用物理降温和药物降温的方法，实施降温措施30 min后为患者复测体温。（2）加强病情观察。观察患者生命体征，每4 h测量体温1次。（3）补充营养和水分。给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流食或半流食，注意食物的色、香、味，鼓励患者少量多餐多饮水，饮水量3 000 mL/d为宜，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物排出。（4）提高患者舒适度。为患者提供室温适宜、环境安静、空气流通的休息环境，嘱患者晨起、餐后、睡前漱口，保持口腔清洁。

2.5 皮肤护理

患者长期卧床，用药期间全身出现红色斑丘疹，瘙痒明显，指导患者勿挠抓瘙痒部位，遵医嘱给予炉甘石洗剂涂抹；保持皮肤清洁干燥，患者因腰痛、腿痛明显，强迫体位，翻身困难，责任护士定时协助患者轴线翻身，要保持肩、胸、腰、髋在同一平面上，按摩受压部位，预防压力性损伤的发生。

2.6 引流护理

患者腹腔、盆腔各放置1根引流管，术前向患者及其家属讲解放置引流管的目的、意义及注意事项；妥善固定好引流管，以防管路滑脱；指导患者保持引流管通畅，避免引流管扭曲、受压、打折、堵塞等；责任护士交接班时注意引流管是否通畅及引流液的颜色、性质、量，并做好记录；第1天盆腔、腹腔共引出乳白色干酪样脓液415 mL，患者引流量减少后，通过彩超观察脓肿情况决定是否拔管。2021年8月13日拔除盆腔引流管，2021年8月17日拔除腹腔引流管。

2.7 胰岛素泵的护理

患者入院后遵医嘱给予胰岛素泵持续泵入胰岛素控制血糖，指导患者保持胰岛素泵的管路通畅，勿打折、扭曲、受压、脱出；患者接受X射线、MRI、CT扫描或其他放射线检查时，护士必须把胰岛素泵拆下并将胰岛素泵移出放射区域，切勿将胰岛素泵暴露在强磁场环境中，以免引发意外；告知患者不要随意调节胰岛素泵的任何按键，注意防水、防跌落，如厕时妥善固定管路，以免脱出；指导患者及其家属预防低血糖的发生；护士每天2次检查皮下软管、注射部位及管路连接情况，确保管路通畅、无感染等情况发生。

3 小结

经过医护人员的精心治疗和护理，患者住院期间未出现相关卧床并发症，体温恢复正常，椎旁脓肿清除，在床上活动、翻身自如，腰腿疼痛基本消失，血糖控制在正常范围内。患者出院后1个月复查MRI较前好转，指导患者仍卧床休息，继续服用抗结核药物治疗，可适当在床上進行腰背肌及双下肢功能锻炼。

参考文献

[1] 郭克军.糖尿病合并重症肺炎应用抗生素降阶梯治疗的效果研究[J].糖尿病新世界，2016，19（7）：120-121.

[2] 宋向伟，王骞，王自立，等.脊柱结核彻底病灶清除术后3～4.5个月超短程化疗方案的疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志，2017，27（4）：326-332.

[3] RAN B，XIE Y L，YAN L，et al.One-stage surgical treatment for thoracic and lumbar spinal tuberculosis by transpedicular fixation，debridement，and combined interbody and posterior fusion via a posterior-only approach[J].Journal of Huazhong University of  Science and  Technology （Medical Sciences），2016，36（4）：541-547.

[4] GAO Z，WANG M，ZHU W，et al.Tuberculosis of ultralong segmental thoracic and lumbar vertebrae treated by posterior fixation and cleaning of the infection center through a cross-window[J].Spine J，2015，15（1）：71-78.

[5] 乔永杰，李松凯，甄平，等.不同浓度结核菌建立兔脊柱结核模型的对比研究[J].中国矫形外科杂志，2017，25（5）：459-465.

[6] 袁浩，蔡玉强，杨昌伟，等.脊柱后路术后深部感染应用持续闭式冲洗引流术对炎性应激状态的影响研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（18）：4161-4163.

（编辑：肖宇琦）