结核病防治“新疆模式”的发展及成效

王森路 刘年强 王新旗 曹明芹 王乐 王希江

结核病是由结核分枝杆菌引起的人、畜、禽共患的慢性传染病[1]。结核分枝杆菌可侵犯人体多个器官,其中,以肺结核为主,约占所有结核病的85%以上,主要通过气溶胶(飞沫)传播[1]。根据世界卫生组织2023年全球结核病报告显示,2015—2022年全球结核病发病率累计下降比例仅为8.7%,距2025年结核病发病率较2015年下降50%的目标相差甚远。2022年中国在30个高负担国家中估算结核病发病数排第3位,占全球发病数的7.1%,仅低于印度尼西亚(10%)和印度(27%)[2]。新疆维吾尔自治区(简称“新疆”)是全国结核病疫情较为严重的地区之一,历年来报告发病率高居全国前列。为了遏制新疆结核病的流行态势,2018年新疆开始全面实施肺结核主动筛查、传染期患者住院治疗、“集中服药+营养早餐”等一系列积极措施。

一、新疆结核病疫情特征及态势

建国初期,关于新疆结核病疫情监测记录非常少。1979—2010年先后开展了5次结核病流行病学调查均显示,新疆活动性肺结核患病率(波动范围:464/10万～1570/10万)、涂阳肺结核患病率(波动范围:160/10万～225/10万)和菌阳肺结核患病率(波动范围:252/10万～433/10万)高于全国平均水平,是全国结核病高发省区之一。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查显示,新疆活动性肺结核、涂阳肺结核和菌阳肺结核患病率分别为1526/10万、196/10万和433/10万,均是全国平均水平的3倍[3]。2003—2018年新疆肺结核报告发病率较为平稳,但总体处于全国前列,2018年达到最高峰,2018—2022年疫情呈现下降趋势。从全疆疫情分析,历年来南疆片区结核病疫情始终高于东疆、北疆片区,2011—2020年新疆肺结核登记率排前3的地(市、州)为喀什地区(333.66/10万)、和田地区(262.45/10万)和阿克苏地区(244.82/10万),登记率较低的3个地(市、州)为克拉玛依市(32.92/10万)、乌鲁木齐市(43.65/10万)和昌吉州(47.66/10万)[4]。

二、结核病防治“新疆模式”

结核病防治“新疆模式”可以概括为“三个最大”,即:最大程度地发现患者、最大限度地扩大治疗覆盖面和最大程度地提高治疗工作质量。2018年以前新疆结核病患者以“被动发现为主、主动发现为辅”,2011—2016年登记患者中主动发现患者比例低于7%(1.11%～6.48%),2017年新疆部分地区实施65岁以上等重点人群主动筛查后,全区主动发现患者比例达到12.8%[5]。随着健康体检和重点人群筛查等主动发现策略实施,尽早发现结核病患者并纳入治疗与管理,是新疆结核病防治取得成效的关键措施。

(一)最大程度地发现患者

2018年新疆在“因症就诊”等被动发现患者为主基础上,先后开展了一系列主动发现结核病患者措施:(1)对活动性肺结核患者及其密切接触者、学生、糖尿病患者和HIV感染者/AIDS患者等人群开展重点人群筛查,地区及县市根据实际情况开展筛查工作,采取症状筛查和胸部影像学检查[胸部X线摄片(简称“胸片”)],部分地方将寄宿制学校学生、集中居住的农民工、厂矿企业的矿工和疫情高发区域的特定人群纳入重点人群筛查范围。(2)2016年将65岁以上老年人群结核病筛查纳入基本公共卫生服务,由基本公共卫生经费支持,基层医疗卫生机构主要负责提供服务,进行胸部影像学检查。(3)2018年将结核病胸片筛查纳入全民健康体检[6-7],以“乡镇拍片,县级诊断”为主要方式。乡镇卫生院和社区服务中心主要负责每年对辖区15岁及以上新疆籍城乡居民和新疆籍流动人口进行肺结核症状筛查和胸片检查。各体检点对体检中有疑似肺结核症状和胸部异常人员进行初步筛查;对有肺结核疑似症状或胸片异常者,采取与结核病定点医院远程会诊或将异常胸片数字影像刻录到光盘送至结核病定点医院会诊,各体检点对反馈的疑似肺结核患者转诊到定点医院诊断与治疗。2018年新疆完成目标人群主动筛查1034.05万人,发现活动性肺结核患者占当年新疆报告病例总数的40.76%(29 746/72 977);2019年和2020年发现活动性肺结核患者分别占当年新疆报告患者总数的39.45%(17 674/44 797)和47.55%(12 918/27 166)[5]。主动发现患者构成比从2017年全民健康体检前的12.80%上升到2021年的32.26%(6796/20 963),2022年35.3%(5546/15 712),高于全国平均水平。

(二)最大限度地扩大治疗覆盖面

新疆省级结核病防治机构牵头,依托14个地州96个县市“三位一体”结核病防治体系中111家疾病预防控制机构、110家定点医疗机构、1075家基层医疗卫生机构形成合力[8]。传染期肺结核患者和活动性肺结核患者分类实行住院治疗,其中,和田地区、克孜勒苏柯尔克孜自治州及喀什地区叶城县实施了活动性肺结核患者全疗程住院治疗,其他地州施行传染期肺结核患者住院治疗和社区(村)“集中服药+营养早餐”相结合治疗。县级按属地原则结合当地实际情况,在远离人员密集区、便于医疗管理和日常生活地点设置肺结核患者住院治疗病区,收治活动性肺结核患者;对新确诊患者及住院治疗满15 d以上患者进行分病区或分病室住院治疗管理,完成规范服药2个月或者在治疗点住院21～35 d后,连续3次痰检均为阴性,结合临床症状好转和胸部影像学检查病变明显好转,专家组评估后出院[9]。自2018年7月起实施“新疆模式”以来,至2022年底纳入治疗患者中享受“集中服药+营养早餐”项目178 265例,覆盖率为98.07%,其中,传染期纳入住院治疗94 515例。

(三)最大程度地提高治疗工作质量

2018年“新疆模式”实施以来,围绕患者治疗管理质量创新性地开展“传染期肺结核患者住院治疗”和“集中服药+营养早餐”相结合的患者管理方式,提高患者服药依从性和全程督导化疗质量,住院期间和返回家中治疗期间的营养早餐费用由基本公共卫生服务经费支持,住院期间中晚餐费用各地根据实际情况统筹支持,工作人员在治疗期间定期对患者提供健康宣教和心理疏导、组织日常活动,综合来提升治疗工作质量[9];2018年以来,各地市以核心问题和薄弱环节为抓手,连续5年实施结核病防治专项提升行动;建立了省级疾病预防控制机构和定点医疗机构专业技术人员联合技术指导帮扶组,采用覆盖县区及乡镇“一竿子到底”的方式,持续定点帮扶基层,对南疆四地州33个县区1年4次定点帮扶,东北疆十地州63个县区1年2次定点帮扶,提升患者治疗工作质量[5,8]。

新疆抓牢结核病防治关键环节的同时,在结核病患者救治医保措施方面也取得了突破,进一步完善了结核病医疗保障政策,参照原新农合有关报销规定,肺结核患者门诊就医检查费用实际报销100%、住院费用实际报销90%、耐多药肺结核治疗费用纳入大病统筹和大病医疗救助,内科、外科治疗按实际发生费用实报实销,取消传染性肺结核患者住院天数限制,将耐多药肺结核患者门诊随诊检查和治疗费用纳入医保报销范围,分子生物学检测等10项诊疗项目纳入基本医保支付范围[10-11]。积极争取国家和援疆省、市支持,解决了结核病患者“看得起病、看得好病”的问题,避免结核病患者因病致贫、因病返贫[12]。

三、结核病防治“新疆模式”取得成效

(一)结核病疫情得到有效控制

“十一五”期间全区结核病报告发病率从2005年的204.45/10万降至2010年的164.46/10万,“十二五”期间报告发病率从2011年的157.83/10万上升至2015年的184.53/10万,进入“十三五”后,“新疆模式”实施以来,全区加大主动发现措施及国家对结核病诊断标准和分类的重新调整,疫情继续呈上升态势,至2018年达历史最高值(304.94/10万)[5,13],至2020年疫情快速下降(109.89/10万)[7]。与王明哲等[4]主动筛查期间(2018—2019年)和主动筛查前(2016—2017年)对南疆四地州结核病疫情的影响研究结果一致,主动筛查有利于当地结核病疫情的快速下降。“十四五”以来,新疆持续推进“普查普治,应治尽治,住院收治”一揽子措施,2022年结核病报告发病率降至有监测记录以来历史最低(69.31/10万)[5]。这与Zhang等[14]分析的单组间断时间序列模型和控制间断时间序列模型“新疆模式”政策干预前后登记率的动态变化、不同结核病负担地区政策效果的差异基本一致。随着结核病防治“新疆模式”不断优化完善,结核病报告发病率从2018年全国第一下降至2022年全国第四,报告发病数从2018年全国第一下降至2022年全国第十四。张燕等[15]通过中断时间序列模型和双重差分法模型,研究“新疆模式”实施前后在新疆结核病疫情高负担地区和低负担地区的效果,提示政策对控制结核病疫情均具有降低登记率的长期效应,预期持续开展能有效遏制结核病的传播与流行。

(二)结核病防治相关核心指标如期实现

报告肺结核患者和疑似肺结核患者总体到位率从2016年的90.27%上升至2022年的97.52%;肺结核患者病原学阳性率从2016年的21.25%上升至2022年的62.61%;高危人群耐药筛查率从2016年的50.37%上升至2022年的98.39%;地市级定点医疗机构具备开展结核病分子生物学诊断能力的比例从2016年的14.29%上升至2022年的100.00%;县区结核病定点医疗机构或疾病预防控制机构具备开展结核病分子生物学诊断能力比例从2016年的23.40%上升至2022年的100.00%;其他指标均达到国家要求,与王新旗等[5]对2016—2020年间新疆结核病防治相关核心指标变化趋势的研究结果一致,截至2022年底部分指标在2020年较高水平基础上,进一步提高。

原矿经对辊破碎机破碎至1.7 mm以下，混匀后称取若干份100 g装入试样袋置于广口瓶中低温保存，防止氧化。

四、结核病防治“新疆模式”面临的问题及发展方向

在结核病防治“新疆模式”推动下,新疆结核病防治工作取得了很好的成效,但仍面临结核病疫情负担较重、结核分枝杆菌潜伏感染基数大、防治专业人员能力水平不高、不能完全满足高质量发展,以及新形势下防治经费有较大缺口等问题,尤其是“新疆模式”实施对人、财、物的保障要求高于常规防控策略,卫生经济学效益呈现下降趋势,很可能会进一步缩减对结核病防治的投入。为应对以上挑战,建议在以下方面积极采取应对措施。

(一)推进结核病防治“新疆模式”可持续发展

探索以县区为单元精准划分疫情风险等级,分类制定主动发现患者目标人群。各地在保证治疗覆盖面的同时,开展住院治疗的投入-产出效益分析,合理选择住院治疗模式。对已取得疫情防控成效的县区,达到国家或新疆疫情平均水平以下,可积极探索由活动性肺结核患者住院治疗向传染期肺结核患者住院治疗模式转变。对于东北疆疫情低的地区,建议采取地州或县市定点医疗机构感染科承担住院治疗任务。此外,加强患者治疗管理质量,切实做好普通患者和耐药患者、病原学阳性患者和阴性患者及初治和复治患者等不同风险等级人群分区分类管理,严格结核感染预防与控制,避免因传染源集中住院导致交叉感染等综合措施,保障好住院治疗期间饮食营养、健康宣教、心理疏导、户外活动及出院评估等系列服务工作,最大程度地提高治疗工作质量。

(二)优化结核病防治经费投入机制

结核病防治“新疆模式”的优化和发展,亟待中央和地方各级政府对结核病防治经费的可持续性投入,保障各级结核病防治机构开展主动发现、住院隔离治疗及患者治疗工作质量。同时,需要维持医保对肺结核诊疗费用的报销比例,切实减轻患者的负担,尤其是耐药结核病患者的保障措施。

(三)提升重点人群防控工作质量

结核病防治“新疆模式”发展成熟后,主动发现能力、患者救治体系不断完善,基于新疆地域辽阔和南北疆结核病疫情不均衡,加强重点人群、重点场所及重点时段防控的重要性更加突显。将重点人群、重点场所及重点时段筛查措施与新疆主动发现工作的优势相结合,分区、分级、分类发挥好“乡镇拍片、县级诊断”各自优势,保证主动筛查质量,是以南疆为代表高疫情地区疫情快速下降的有效措施,也是东北疆低疫情地区实现无结核社区、无结核城市的必要手段。

(四)加强结核病防治“新疆模式”综合质量控制

新疆在高危人群主动筛查、15岁及以上人群健康体检、传染源住院治疗、“集中服药+营养早餐”等策略在国内缺乏质量控制标准及可以借鉴的经验。加强对各级参与结核病防治的疾病预防控制机构、医疗机构及基层医疗卫生机构全流程综合质量控制工作,是结核病防治“新疆模式”高质量、可持续的重要保障。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献王森路:酝酿和设计实验、采集数据、分析/解释数据、起草文章、统计分析、获取研究经费;刘年强、王新旗、曹明芹、王乐和王希江:实施研究、对文章的知识性内容作批评性审阅