2015—2021年重庆市肺结核患者发现延误及影响因素分析

陈健 石林 雷蓉蓉 余雅 汪清雅 吴成果 刘小秋

我国是30个结核病高负担国家之一,重庆市肺结核疫情在全国也一直处于较高水平。随着《全国结核病防治规划(2011—2015年)》和《“十三五”全国结核病防治规划》的实施,重庆市在全市范围内逐步推广使用新的诊断工具,并探索实施重点人群主动筛查策略。有研究报道,1例活动性肺结核患者在1年内可以使10～15例易感者感染结核分枝杆菌[1]。因此,控制和早发现肺结核患者在结核病疫情防控中的作用至关重要。本研究对重庆市2015—2021年肺结核患者发现延误的现况及相关影响因素进行分析,为开展缩短重庆市肺结核患者发现延误时间提供参考依据。

资料和方法

一、资料来源

从“中国疾病预防控制信息系统”的子系统“传染病报告信息管理系统”导出2015—2021年重庆市报告的全部肺结核患者相关信息,本研究纳入分析的信息包括报告时间、患者的人口学特征(性别、年龄、职业)、地区、患者来源、疾病诊断、发病日期和诊断日期。2015年1月1日至2021年12月31日重庆市共报告结核病患者(确诊病例与临床诊断病例)179 150例,剔除患者来源为港澳台、外籍患者49例和疾病诊断为利福平耐药患者5034例,最终174 067 例患者纳入研究分析。

二、相关定义

就诊延误:结核病患者从出现临床症状到首次前往医疗机构就诊的时间间隔超过2周[2];诊断延误:结核病患者首次到医疗机构就诊至确诊的时间间隔超过2周[3]。肺结核患者发现延误是指患者症状出现时间至确诊时间的时间间隔,包含就诊延误和诊断延误,本研究采用28 d作为判断患者是否为发现延误的标准[4]。发现延误率=发现延误的患者数/纳入研究的患者数×100%。对影响因素进行分析时,本研究将年龄分为5组:0～4岁、5～24岁、25～44岁、45～64岁和≥65岁;职业根据性质相近分为8类:固定职业人群、无业(离退)人群、农(牧、渔)民(工)、工人、学龄前儿童、学生、教师、其他与不详;根据重庆市行政区域划分为4个片区:主城区、主城新区、渝东南片区、渝东北片区;患者来源根据患者现住址与报告机构所在地分为3类:本县区、其他县区和重庆市外;疾病诊断分类根据病原学检查结果分为:病原学阳性、病原学阴性和无病原学结果。

三、统计学处理

采用Excel软件导出和整理系统数据,使用R 4.2.1软件进行统计学分析,偏态分布的计量资料以“中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]”描述;计数资料以“百分率/构成比(%)”描述,组间差异的比较采用χ2检验。2015—2021年结核病患者发现延误率的变化采用Joinpoint趋势分析,并计算年度变化百分比(annual percentage change,APC)和平均年度变化百分比(average annual percentage change,AAPC);采用多因素logistic回归模型分析发现延误的影响因素。检验水准为α=0.05。

结 果

一、 一般情况

174 067例患者中,男性患者121 743例(69.94%),女性患者52 324例(30.06%),男女比例为2.33∶1;研究对象年龄中位数为50(30,64)岁,不同年龄组中,45～64岁患者最多;职业以农(牧、渔)民(工)为主,共94 337例(54.20%),其次为无业(离退)人群(41 102例,23.61%);不同地区报告患者中主城区报告最多,为66 652例(38.29%);不同患者来源中以本县区报告患者为主(125 888例,72.32%);病原学阴性患者最多(85 875例,49.33%)。具体见表1。

表1 2015—2021年重庆市报告肺结核患者基本情况

二、2015—2021年发现延误的变化情况

2015—2021年各年发现延误率分别为58.20%(15 093/25 935)、57.27%(14 502/25 321)、54.89%(14 938/27 212)、50.78%(13 307/26 207)、49.71%(12 290/24 722)、50.84%(11 539/22 696)和50.18%(11 026/21 974),平均发现延误率为53.25%(92 695/174 067),总体呈下降趋势,平均每年下降2.5%(AAPC=-2.5%,95%CI:-4.8%～-0.2%,t=-2.095,P=0.036)。Joinpoint回归模型分段分析结果显示,在2015—2019年发现延误率呈逐年下降趋势且差异有统计学意义(APC=-4.1%,95%CI:-8.1%～-0.1%,t=-4.313,P=0.049),在2019—2021年发现延误率变化差异无统计学意义(APC=0.8%,95%CI:-11.8%～15.1%,t=0.248,P=0.827),见图1。

图1 2015—2021年重庆市报告肺结核患者发现延误率Joinpoint趋势分析

三、影响发现延误的因素分析

单因素分析结果显示,不同性别、年龄组、职业、地区、患者来源、诊断分类之间比较,发现延误比例差异均有统计学意义。男性的发现延误比例高于女性;不同年龄组中45～64岁年龄组发现延误比例最高,5～24岁年龄组发现延误比例最低;不同职业中,发现延误比例前三的为农(牧、渔)民(工)、学龄前儿童和无业(离退)人群;不同地区中,主城区发现延误比例最低,渝东北地区发现延误比例最高;不同患者来源中,本县区的肺结核患者发现延误比例最高;不同诊断分类中病原学阳性肺结核患者的发现延误比例最高。见表2。

表2 2015—2021年重庆市报告肺结核患者发现延误影响因素的单因素分析

以是否发现延误为因变量,将性别、年龄、职业、地区、患者来源、诊断分类纳入多因素logistic回归分析中,变量赋值情况见表3。多因素logistic回归分析结果显示,女性(OR=1.036,95%CI:1.015～1.059)、年龄为45～64岁(OR=1.095,95%CI: 1.065～1.125)、职业为学龄前儿童(OR=3.581,95%CI:2.271～5.761)、无业(离退)人群(OR=1.233,95%CI: 1.177～1.294)、农(牧、渔)民(工)(OR=1.624,95%CI: 1.546～1.710)、工人(OR=1.134,95%CI: 1.062～1.213)、行政区划为渝东北区(OR=1.270,95%CI: 1.244～1.312)、患者来源为重庆市外(OR=1.136,95%CI: 1.087～1.187)、病原学阳性(OR=1.033,95%CI: 1.013～1.055)是肺结核患者发现延误的危险因素。具体见表4。

表3 多因素logistic回归分析变量赋值表

表4 2015—2021年重庆市肺结核患者发现延误的影响因素的多因素logistic回归分析

讨 论

患者发现延误包括就诊延误和诊断延误两方面,与患者就诊意愿、结核病相关知识知晓情况、医疗服务可及性、医疗机构诊断方式及当地结核病防控工作流程等多种因素相关,影响因素较为复杂,由于系统数据的局限性,本文仅对患者发现延误开展分析。结果显示,2015—2021年重庆市患者发现延误时间中位数为31(10,73) d,53.25%的患者存在发现延误。与重庆2008—2009年的患者发现延误率(71.1%)相比,发现延误时间和发现延误率均有所下降[5]。与济宁市(62.3%,2015年)[6]、浙江省(62.9%,2009年)[7]、乌鲁木齐市(49.26%,2014—2018年)[8]结核病患者发现延误率不同,这可能与不同地区疫情水平、经济水平、卫生水平和医疗服务的可及性有关。

本研究发现,2015—2021年患者发现延误率整体呈现下降趋势,但下降趋势在2020年后明显降低,然而各年度肺结核患者发现延误率仍在50%左右,提示重庆市肺结核患者发现延误的情况较为普遍,需要引起重视。2015—2019年,随着《“十三五”全国结核病防治规划》的实施,重庆市在全市范围内逐步推广使用新的诊断工具,能够降低肺结核患者诊断延误时间[9],由此可能使发现延误时间和发现延误率有所下降,在2020—2021年,发现延误率下降幅度减缓,原因可能为新设备配备和新型冠状病毒感染疫情的综合影响所致。

多因素logistic回归分析显示,结核病患者的发现延误与性别、年龄、职业、地区、患者来源和诊断分类有关,女性比男性更容易出现发现延误,与国内其他研究结果一致[8,10],这可能与重庆处于西部不发达地区,家庭内医疗资源分配上倾向于男性劳动力原因所致。45～64岁人群更容易发生发现延误的情况,与广州市的研究结果一致[10],可能原因为该年龄段人群为家庭内主要生产力,同时因为肺结核的疾病症状不典型,容易被误诊误治进而导致发现延误。

对不同职业人群的研究显示,学龄前儿童、农(牧、渔)民(工)更容易出现发现延误的情况,与国内研究一致[10-12]。学龄前儿童发现延误率高的原因可能是儿童免疫系统发育不完全、容易感染、结核病发病隐匿且症状不典型等所致;农(牧、渔)民(工)这类人群出现发现延误的风险较高,可能因为这部分人群工作时间长、结核病相关知识欠缺、就诊意识薄弱和医疗服务可及性低所致。本研究还发现重庆市学生人群出现发现延误的风险低,可能与重庆市内对学校人群采取了主动筛查措施的原因,通过新生入学体检、高二筛查等主动筛查的手段降低了学生出现发现延误的风险。

不同地区的肺结核患者发现延误风险不同,主城区发现延误的风险最低,渝东北区发现延误的风险最高,可能与社会经济、地理特征及医疗服务可及性有关[13],与浙江省[7]、武汉市[14]等地区的研究结果一致。本研究显示,户籍地为本市其他县区的患者出现发现延误的风险更低,可能原因为该类患者跨区域是为了寻求更好的医疗服务水平所致;户籍地为市外的患者出现发现延误的风险更高,可能与跨省(市)患者多为流动人口有关,与福建省[15]的研究结果一致,在广东省[16]的研究中发现流动人口是发现延误的危险因素。疾病诊断分类为病原学阳性患者出现发现延误的风险最高,与南京市[17]的研究结论一致,与武汉市[14]、盘山市[18]的研究结论相反。可能原因为出现病原学阳性提示患者病程已经进展较长时间,同时随着重庆地区主动筛查策略的实施,通过对密切接触者、学校、老年人、糖尿病患者等重点人群开展主动筛查,在疾病进展早期发现患者,也能降低发现延误时间,具体原因还需要进一步调查和论证。

综上所述,重庆市肺结核患者的发现延误情况较为严重,随时间变化总体呈下降趋势。需要重点关注女性、中老年人群、学龄前儿童、农(牧、渔)民(工)、本县区、渝东北地区和病原学阳性肺结核患者的发现延误情况,可通过提高重点地区、重点人群的结核病核心知识知晓率,提升居民对肺结核可疑症状的识别和认识,提高就医意识,缩短发现延误时间。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献陈健:分析/解释数据、撰写/修改文章;石林:采集/整理数据;雷蓉蓉和余雅:对文章的知识性内容作批评性审阅;汪清雅、吴成果和刘小秋:指导、修改文章