以眩晕起病的广州管圆线虫嗜酸性粒细胞脑膜炎1例

施力铭, 许慕群, 苏庆杰

(1.海南医学院第二临床学院, 海南 海口 571199 2.海南省海南医学院第二附属医院神经内科, 海南 海口 570216)

1 病例报告

患者男性,29岁,因“头晕伴视物旋转10余天”于2022年11月22日收入海南医学院第二附属医院神经内科。患者于2022年11月10日无明显诱因下突感头晕,伴视物旋转及恶心、呕吐胃内容物,伴有听力下降,无头痛,无发热等不适,于当地医院行颅脑CT未见明显异常,给予止晕对症治疗,症状反复发作。既往史、个人史、家族史及遗传病史均无特殊。入科后体格检查：体温36.3℃,脉搏80次/min,呼吸20次/min,血压123/75mmHg,神志清醒,对答切题,双侧瞳孔直径约3mm,等大等圆,直接及间接对光反射正常,双侧眼球运动正常,四肢肌力及肌张力均正常,双侧病理征(-),脑膜刺激征阴性,Dix-Hallpike试验(-)。入院后血常规提示白细胞9.67×109L-1,嗜酸性粒细胞百分比13.2%。血沉、超敏C反应蛋白、肝肾功能、乙肝两对半、梅毒血清学及HIV均未见异常。头颅、胸部CT及颅脑MRI均未见明显异常。头颈部CTA未见明显异常。纯音测听、声导抗、眼震视图及头脉冲试验均未见明显异常。腰椎穿刺结果：脑脊液外观澄清、透明,脑内压力330mm H2O(超过测压管最高值),白细胞计数810×106/L,总蛋白495.78mg/L,氯化物120.1mmoL/L,葡萄糖3.02mmoL/L。结合患者病史及入院后辅助检查,初步诊断周围性眩晕,给予止晕对症治疗,头晕稍有改善,但仍反复发作。于入院后第3天出现发热、左侧颞区持续性钝痛,体温38.3℃,颈抵抗(颏胸3横指),克氏征阴性,布氏征阴性,追问病史患者诉于2022年11月4日有生食蜈蚣史(海南省部分地区有生食蜈蚣“壮阳”的风俗),完善腰穿后送检NGS后予抗病毒、抗菌及脱水降颅压治疗效果不明显。3d后脑脊液宏基因组学二代测序(NGS)结果提示广州管圆线虫特异序列数13093,置信度高,明确诊断为广州管圆线虫嗜酸性粒细胞脑膜炎(Angiostrongylus eosinophilic meningitis,AEM),遂予阿苯达唑0.6g、2次/d联合地塞米松10mg 、1次/d,上述药物连用1周后患者症状明显好转,复查外周血嗜酸性粒细胞百分比7.2%、脑脊液压力160mm H2O及脑脊液白细胞数205×106/L,头晕、头痛症状消失,病情好转出院。

2 讨 论

广州管圆线虫病是一种人兽共患食源性寄生虫疾病,主要因人类生食或半生食含广州管圆线虫幼虫的中间宿主或转续宿主后,广州管圆线虫(Angiostrongylus cantonensis,AC)幼虫侵犯人体中枢神经系统导致脑膜脑炎[1]。

AEM的诊断主要根据患者流行病学史、提示性临床表现(三痛及三高)和病原学检查。后者可应用脑脊液NGS检测病原体中的核酸,为明确中枢神经系统感染性疾病的病原体提供依据[2]。AEM临床表现通常为“三痛和三高”,三痛指的是头痛、肌肉痛和皮肤刺痛,三高指的是体温高、颅内压高及嗜酸性粒细胞高[3]。也有少数患者表现为意识障碍、感觉异常、眼眶疼痛及眼外肌麻痹,但以眩晕起病在临床上未见报道。本例患者以眩晕为首发临床表现,初期诊断周围性眩晕,止晕治疗后症状持续存在,于病程第15天出现发热、头痛及颈强直等脑膜刺激症状,完善腰穿并送脑脊液NGS,结果回报明确诊断AEM,给予地塞米松10mg、1次/d联合阿苯达唑0.6g、2次/d治疗后症状消失,病情好转出院。

AEM的临床表现缺乏特异性,容易误诊。该例患者以眩晕起病,且早期未出现头痛和脑膜刺激征等症状,故早期未考虑AEM。根据资料报道,AC的三期幼虫具有嗜神经性并会优先感染中枢神经系统组织,早期在其感染部位引起急性炎症反应,体内免疫因子杀死幼虫后沉淀形成肉芽肿,引起嗜酸性粒细胞聚集、浸润而发生嗜酸性粒细胞脑膜脑炎[4]。有学者曾观察到在脑膜及神经根上有AC幼虫附着,在大脑和脊髓上有AC幼虫运动后的痕迹和遗留下的虫洞[5]。由此推测AC幼虫可能在早期累及了该患者的前庭神经,从而以围性周眩晕的症状表现出来,而后患者逐步出现AEM“三痛和三高”的临床表现。有相关文献报道,AC的中间宿主主要为福寿螺、蛞蝓等软体动物,转续宿主有淡水鱼、虾和蛙等[6],近些年爆发的AC感染事件中大多因食用加工不当的螺类或黏膜、皮肤直接接触蛙类、蛞蝓等软体动物所致[7-8],而蜈蚣作为转续宿主引起AEM未见报道。蜈蚣喜欢生活于阴暗潮湿的环境,特别喜食蚯蚓及蜗牛等软体动物,蜈蚣很可能是AC的转续宿主,该患者因生吃蜈蚣而感染AEM的可能性是存在的。

AEM的临床表现多种多样,常以“三高及三痛”为首发症状,但医务工作者在临床工作中千万不能忽视以眩晕为首发症状的患者,尤其在外周血或者脑脊液嗜酸性粒细胞数量明显升高情况下,应排查是否存在AC感染可能性。另外,需重视蜈蚣可以作为AC的转续宿主导致人类感染AEM,同时应对老百姓进行AC知识的宣教(尤其是山区及偏远地区),避免或消除生食蜈蚣有“壮阳”功效的错误认识,从而降低AC感染风险。