脓毒症患者连续性血液净化治疗前后PCT Trx-1 D-Lac表达及意义

曾广志, 唐海莲, 陈海玉, 曾慧志, 梅 林

(广西壮族自治区柳州市柳铁中心医院重症医学科, 广西 柳州 545007)

脓毒症是一种由细菌、病毒等微生物感染机体所致全身性综合性疾病,我国脓毒症病死率约为28%～40%,而早期诊断及积极治疗可降低病死率[1]。连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)已被用于全身性感染等疾病,但脓毒症患者接受CBP治疗后治疗效果不一[2]。因而,早期预测脓毒症患者CBP疗效已成为研究重点。既往研究报道指出急性生理学与慢性健康状况Ⅱ评分(APACHEⅡ)、血清学指标联合检测可评估脓毒症病情严重程度[3]。但APACHEⅡ评分操作较为繁琐,不利于临床工作者动态监测病情进展,因而本研究筛选脓毒症病情相关指标进行联合检测。研究表明降钙素原(procalcitonin,PCT)可用于临床诊断感染性疾病及评估病情进展[4]。硫氧还蛋白-1(thioredoxin-1,Trx-1)可介导免疫炎性、氧化应激反应,参与脓毒症发生发展过程[5]。D-乳酸(D-lactic acid,D-Lac)是由肠道细菌发酵生成,可用于评估肠道损伤状况,其水平升高程度与脓毒症严重程度有关。依据上述文献可知PCT、Trx-1、D-Lac与脓毒症病情程度密切相关,但其对CBP疗效的预测价值尚未明确,鉴于此,本研究初步探讨血清PCT、Trx-1、D-Lac水平变化对CBP疗效的预测效能及其可能临床意义,为临床治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2021年1月至2022年12月本院100例脓毒症患者作为观察组,另遵循1∶1配对原则选取100例健康体检者作为对照组。观察组：男60例、女40例,年龄36～51(43.26±2.28)岁,体质量指数20～30(25.01±1.44)kg/m2,饮酒史：是,52例、否,48例;吸烟史：是57例、否43例;急性生理学与慢性健康状况Ⅱ评分(APACHEⅡ)9～21(14.94±1.92)分;病情严重程度：轻度30例、中度33例、重度37例;感染部位：腹腔18例、胸腔10例、胃肠道11例、泌尿道14例、皮肤软组织15例、中枢神经系统32例。对照组：男66例、女34例,年龄35～50(42.88±2.36)岁,体质量指数20～30(24.93±1.55)kg/m2,饮酒史：是55例、否45例;吸烟史：是60例、否40例。两组性别、年龄、体质量指数、饮酒史、吸烟史均衡可比(P>0.05)。本研究经本院伦理委员会批准,且签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准：纳入标准：符合脓毒症诊断标准;既往无明确急慢性肝脏疾病者;既往无严重感染性疾病、免疫功能障碍者;首次诊疗者;既往无代谢性疾病者。排除标准：伴有重要脏器功能不全者;合并恶性肿瘤者;近3个月接受免疫抑制剂治疗者;合并严重先天性疾病或畸形者。

1.3方 法

1.3.1治疗方法：研究组予以常规抗感染、液体复苏等治疗,必要时予以机械通气。同时研究组接受CBP治疗：在股静脉置管后建立体外循环,采用Prismaflex血液滤过机器(瑞典金宝)进行CBP治疗,滤膜面积设置为0.6m2,剂量20～25mL·kg-1·h-1,上机治疗前先用生理盐水3000mL(含肝素24000IU)预冲管路30min,依据凝血指标调整血流量,连续维持治疗30h。治疗1周后依据生存情况判定CBP治疗效果,分为存活亚组、死亡亚组。

1.3.2检测血清PCT、Trx-1、D-Lac水平：治疗前、治疗1周后分别采集研究对象空腹外周静脉血5mL,3500r/min离心10min(离心半径15cm),离心后取血清,采用ELISA法检测血清Trx-1水平(上海钦诚生物公司),采用化学发光免疫分析法检测血清PCT水平(上海罗氏诊断产品有限公司),采用动态浊度法检测D-Lac水平(美国Abcam公司)。

1.3.3APACHEⅡ评分评估病情严重程度：分别于治疗前、治疗1周后采用APACHEⅡ评分评估病情严重程度：包括急性生理学、年龄、慢性健康状况,总分为71分,分值与病情严重程度呈正相关。

1.4观察指标：①对比不同组别患者血清PCT、Trx-1、D-Lac水平并计算治疗前后变化差值。②分析各血清指标变化差值与APACHEⅡ评分相关性,并分析其对疗效的预测价值。③比较不同血清指标水平变化者死亡风险及治疗28d内生存情况。

2 结 果

2.1两组PCT、Trx-1、D-Lac表达水平比较：与对照组比较,观察组血清PCT、Trx-1、D-Lac表达水平升高,有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组PCT Trx-1 D-Lac表达水平比较

2.2观察组患者治疗前后PCT、Trx-1、D-Lac表达水平及APACHEⅡ评分比较：与存活亚组比较,治疗1周后死亡亚组血清PCT、Trx-1、D-Lac表达水平及APACHEⅡ评分升高,且各指标差值降低,有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 观察组治疗前后PCT Trx-1 D-Lac表达水平及APACHEⅡ评分比较

2.3PCT、Trx-1、D-Lac差值与APACHEⅡ评分相关性分析：Pearson显示,脓毒症患者PCT、Trx-1、D-Lac差值与APACHEⅡ评分呈显著正相关(P<0.05)。见表3。

表3 PCT Trx-1 D-Lac差值与APACHEⅡ评分相关性分析

2.4PCT、Trx-1、D-Lac表达预测脓毒症CBP疗效价值：基于死亡亚组和存活亚组治疗1周后PCT、Trx-1、D-Lac及其差值绘制ROC曲线,结果显示,PCT、Trx-1、D-Lac差值联合预测脓毒症CBP疗效[AUC：0.935,95%CI：0.868～0.975]效能明显优于三者单一预测[AUC：0.801,95%CI：0.708～0.874]、[AUC：0.741,95%CI：0.643～0.823]、[AUC：0.782,95%CI：0.687～0.858]及治疗1周后PCT、Trx-1、D-Lac联合预测[AUC：0.875,95%CI：0.793～0.933]。见图1。

图1 PCT、Trx-1、D-Lac表达预测脓毒症CBP疗效价值

2.5PCT、Trx-1、D-Lac表达水平对脓毒症CBP疗效的影响：基于2.4结果中PCT、Trx-1、D-Lac差值的截断值划分为高表达和低表达,PCT、Trx-1、D-Lac差值高表达者死亡风险分别是低表达的4.828、3.600、2.318倍。K-M曲线显示,PCT、Trx-1、D-Lac差值高表达者生存率高于低表达者(P<0.05),见表4、图2。

图2 不同PCT、Trx-1、D-Lac表达水平者生存曲线比较

表4 PCT Trx-1 D-Lac表达水平对脓毒症CBP疗效的影响

3 讨 论

脓毒症发病机制可能与感染、炎性反应、凝血功能紊乱、机体免疫失调等有关,细菌等病原微生物入侵机体可促使炎性递质、细胞因子释放量增加,引发全身性炎性反应综合征[6]。CBP治疗可吸附炎性介质,纠正电解质紊乱,理论上脓毒症患者接受CBP治疗,可抑制全身炎性反应,减少多器官功能衰竭发生,但脓毒症发展进程中氧自由基大量生成,造成组织缺血再灌注损伤,可能影响CBP治疗效果。本研究中脓毒症CBP治疗后死亡率为23%,与既往研究相似[7],因而分析脓毒症CBP疗效相关指标对改善患者预后具有重要意义。

机体全身性细菌性感染时PCT水平升高,且与细菌性感染严重程度相关,并可用于诊断细菌感染,连续监测PCT水平可用于指导临床用药[8]。本研究结果显示,观察组血清PCT水平高于对照组,死亡亚组治疗后血清PCT水平升高,提示PCT水平变化可为脓毒症CBP疗效评估提供参考信息。APACHEⅡ评分可反映整体状况,可用于评估危重患者病情严重程度,但仍需多项指标综合预测预后。本研究中治疗前后血清PCT水平变化差值与APACHEⅡ评分呈正相关,提示PCT水平变化可反映脓毒症器官功能受损程度,且与CBP疗效密切相关。Trx-1可维持细胞内环境稳定,调节机体氧化应激反应,脓毒症发生发展与炎性反应、氧化应激密切相关,Trx-1高表达水平可响应机体炎性反应,并可能作为脓毒症治疗的潜在靶点[9]。本研究结果显示,观察组血清Trx-1水平高于对照组,与既往研究结果相似[10],提示Trx-1水平升高与脓毒症发生发展密切相关。这可能是由于应激状态下能量代谢途径受到抑制,可干扰糖脂代谢,促使炎性因子生成量增加,加重炎性损伤程度,进而刺激机体Trx-1过度表达。

D-Lac可反映肠黏膜通透性、组织灌注不足,研究发现脓毒症患者肠黏膜通透性增加,可促使D-Lac进入血液循环,加重肠屏障功能损伤[11]。本研究结果显示,观察组血清D-Lac水平高于对照组,且死亡亚组血清D-Lac水平持续升高,这是由于脓毒症患者体内组织低灌注、器官缺氧,造成D-Lac堆积,且随着脓毒症患者病情进展,肝脏对D-Lac清除能力减弱,促使血清D-Lac水平持续升高,进一步损害各器官功能。同时本研究发现脓毒症CBP治疗前后D-Lac变化差值与APACHEⅡ评分呈正相关,提示D-Lac水平变化可反映病情严重程度。原因可能在于CBP疗效不佳者病情较为严重,组织器官处于低灌注状态,导致D-Lac水平升高,而死亡病例体内炎性应激反应未得到有效控制,可持续加重体内氧债情况,进而促使D-Lac水平升高。D-Lac水平升高与组织低灌注、无氧代谢增加有关,监测其水平可明确机体是否处于微循环灌注不足状态。由此推测PCT、Trx-1、D-Lac水平变化可能用于预测脓毒症CBP疗效。本研究发现血清PCT、Trx-1、D-Lac水平变化差值联合预测CBP疗效的AUC分别大于单一指标预测、血清各指标联合预测,提示联合检测CBP治疗前后血清PCT、Trx-1、D-Lac水平变化对脓毒症CBP疗效的预测价值更高。本研究生存曲线分析显示,CBP治疗前后血清各指标水平变化差值高表达者生存率高于低表达者,提示CBP治疗前后血清PCT、Trx-1、D-Lac水平变化差值可能作为评估预后的潜在指标。

综上所述,脓毒症患者血清PCT、Trx-1、D-Lac水平升高,且与病情严重程度密切相关,监测各血清指标水平变化对预测CBP疗效具有一定临床价值,并可能作为评估脓毒症患者预后的潜在指标。