连续性血液净化和间歇性血液透析对老年急性肾功能衰竭患者血清RBP4 Tf β2-MG水平的影响

何 丽, 张 凡, 程彩娟, 曹路路, 唐 琪, 李 奕

(西部战区总医院肾脏病科血液净化中心, 四川 成都 610000)

急性肾功能衰竭(acute reanal failure,ARF)是多种临床因素导致的危重症,是由于肾小球的滤过功能在某些病理条件下急剧下降,引起人体内环境电解质紊乱和肾脏的功能性损伤。ARF不仅可以发生于原本无肾脏疾病的患者,也会发生于急性期的慢性肾病患者。老年人群由于器官机能退化,体质与免疫水平相对较差,发生ARF后预后较差,病死率可达69.2%[1]。血液透析技术是ARF的主要治疗方法,通过将体内的血液引流至体外进行物质交换,经透析器将人体内用于交换的血液和与类似浓度的透析液,以弥散、超滤、吸附和对流的原理,将透析后的净化血液与原有的代谢废物进行交换,改善人体内环境。其中间歇性血液透析(intermittent hemodialysis,IHD)和连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)是其最常见的两种应用方法。IHD是通过弥散机制清除患者体内的小分子毒素来维持人体内环境的稳定,但该技术对于大分子溶质的清除率不甚理想[2]。CBP是通过缓慢、连续清除水分和溶质的方式,最大程度的模拟肾脏对于水和溶质的清除模式,但因透析期间需要持续较长的时间,患者不得不应用抗凝药物改善机体负担[3]。由于目前临床对上述两种透析治疗方法的比较孰优孰劣尚无定论。鉴于此,本次研究旨在探讨CBP和IHD对老年ARF患者的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2021年1月至2023年1月在我院收治的114例ARF患者为研究对象。纳入标准：①符合ARF标准与指南[4],血肌酐(serum creatinine ,Scr)>132 μmoL/L、尿素氮(blood urea nitrogen ,BUN)>18mmoL/L,且经血常规、肾功能和B超确诊;②年龄≥60岁;③同时满足CBP、IHD治疗适应症,即具有肾脏替代治疗指征,且合并严重电解质紊乱、酸碱失衡和血流动力学不稳定等。排除标准：①合并恶性肿瘤、急性肾损伤;②合并CBP、IHD治疗禁忌症,即合并凝血功能严重异常并伴出血倾向;③合并意识障碍或有精神疾病史。按照入院顺序编号,采取随机数字表进行简单随机分组均分为观察组与对照组,各57例。两组ARF患者间上述比较差异不显著(P>0.05),具有可比性,见表1。本次研究符合《赫尔辛基宣言》基本要求。

表1 两组患者基线资料比较

1.2透析方法：两组患者均予以消炎、碱化尿液、护肾等基础对症治疗,并选取ARF患者颈静脉、股静脉穿刺作为透析通路。对照组予以IHD,使用F60 聚砜膜透析器碳酸氢盐透析液注入,控制透析血容量,速度分别为200～350mL/min、500mL/min,面积为1.3m2,上一次与下一次透析时间间隔24～48h,单次透析持续时间≤4h。观察组予以CBP,选择血液过滤器通过连续性静脉-静脉过滤方式进行治疗。基于患者病情与身体情况考虑,注入稀释后的碳酸氢盐,注入量为3L/h,抗凝选择低分子肝素。透析持续时间不定,短者为6～10h,严重者可为24h。两组患者透析周期均为2周。

1.3观察指标：①临床疗效：显效：经透析结束后,患者实验室检测项目(肾功能、血常规)基本正常,临床症状基本或较大程度消失,尿量恢复正常。有效：经透析结束后,患者实验室检测项目(肾功能、血常规)较之透析前有一定恢复,临床症状有一定改善,尿量>100mL。无效：患者症状与体征未见好转或较之透析前有明显加重。总有效率=显效率+有效率。②血清检测水平：分别于透析前、透析2周后采集患者外周静脉血5mL,离心(3000 r/min,15min)并分离血清。采用全自动生化仪检测毒素水平[视黄醇结合蛋白4(retinol-binding proteins 4,RBP4)、转铁蛋白(Transferrin,Tf)和β2微球蛋白(beta 2-microglobulin,β2-MG)]、Scr、BUN。③电解质：采用电解质分析仪测定患者K+、Cl-、Na+电解质指标。④并发症：比较并记录两组患者导管相关感染、导管栓塞、心律失常、消化道出血并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组患者临床有效率比较：透析结束后,观察组与对照组ARF患者总有效率分别为94.74%(54/57)、78.95%(45/57),观察组ARF患者更高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床有效率比较n(%)

2.2两组患者血清RBP4、Tf和β2-MG水平比较：透析前两组患者血清RBP4、Tf和β2-MG水平比较差异不显著(P>0.05)。透析2周后ARF患者血清RBP4、Tf和β2-MG水平较之透析前明显降低,且观察组血清RBP4、β2-MG水平下降幅度均大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者RBP4 Tf和β2-MG水平比较

2.3两组患者Scr、BUN水平比较：透析前两组患者血清Scr、BUN水平比较差异不显著(P>0.05)。透析2周后两组患者血清Scr、BUN水平较之透析前明显降低,且观察组血清Scr、BUN水平下降幅度均大于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者肾功能比较

2.4两组患者电解质比较：透析前两组患者血清K+、Cl-和Na+水平比较差异不显著(P>0.05)。透析2周后两组患者血清K+、Cl-和Na+水平较之透析前明显升高,且观察组K+、Cl-和Na+水平升高幅度均大于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者电解质比较

2.5两组患者并发症比较：两组ARF患者透析期间总并发症发生率(5.26%、7.02%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组患者并发症比较n(%)

3 讨 论

老年ARF是指在各种临床因素下,机体内肾脏排泄功能明显变差。该病起病急,进展快,临床表现多样,病情预后较差[5]。目前,血液透析技术已广泛应用于老年ARF的诊治中,通过将体内的废弃的血液经仪器引流至体外,以弥散或对流的形式进行血液与物质交换,使ARF血液患者血液中的有害成分被大量清除[6]。并同时代替肾脏的功能,清除体内多余的水分,纠正电解质紊乱的现象,维持生理平衡。IHD和CBP均透析技术的常见类型,在临床中应用已经较为成熟。IHD具有操作简单的优点,可以在短时间内改善患者高钾血症、氮质血症等病理状态。CBP则是以肾小球的滤过原理为基础,采用持续工作的操作方法,对于血液中的溶质、水分均有较好的清除效果。既往丁洁等[7]的研究发现,ARF患者应用CBP治疗疗效更高。本次研究发现,透析2周后观察组总有效率更高,与既往研究结论相一致,均证实了CBP在ARF患者中的确切疗效。

本次研究发现,透析2周后两组患者血清RBP4、Tf和β2-MG水平均低于透析前,且观察组血清RBP4、β2-MG水平下降幅度均大于对照组。RBP4是一种维生素A载脂蛋白,参与脂质分子的运输和调节,已有研究证实RBP4水平升高多见于肾小球滤过功能损伤[8]。Tf主要来源于红系祖细胞,是血浆中运输铁元素的蛋白。ARF患者由于肾小球功能病变引起蛋白尿,导致患者铁元素缺失造成异常表达。β2-MG是人体是由淋巴细胞、血小板等生成的微球蛋白,蛋白在人体内经肾小球滤过后经肾小管重吸收,其水平升高提示肾小球的滤过功能出现病变[9]。RBP4、Tf和β2-MG作为大分子蛋白,其水平变化反映了IHD和CBP两种技术对于ARF患者大分子毒素的清除效果。本次研究结果显示,透析2周后两组ARF患者血清Scr、BUN水平较之透析前均有明显降低,且观察组血清Scr、BUN水平下降幅度均大于对照组。Scr主要由肾脏过滤并排出体外,是反应肾功能健康状态的参考指标;BUN是机体蛋白质代谢的最终产物,可用于评价肾小球的滤过功能。Scr、BUN的变化可以反映小分子毒素的清除效果,可见CBP对小分子毒素的清除效果比IHD更好。IHD技术通过弥散机制清除毒素,使毒素由高水平向低水平完成转运,分子量越大则清除效果越差。而CBP技术主要以对流和弥散机制对毒素进行清除,使毒素以压力差的方式通过滤过膜,不会受到毒素分子大小和数量的影响,故对大分子、小分子均有较好的清除效果[10]。

本次研究发现,透析2周后两组患者血清K+、Cl-和Na+水平较之透析前均有明显升高,且观察组K+、Cl-和Na+水平升高幅度均大于对照组。K+、Cl-和Na+均是反映人体内环境的电解质参数,对于维持细胞外液渗透压、体液分布和转移有重要作用。ARF患者由于机体自身的调节功能异常,会出现低钾、低氯和低钠的病理现象。其中血钾会使人体神经细胞发生应激性变化,血钠和血氯则对晶体渗透状态有一定影响。既往张卫东等[11]的研究发现,CBP透析后ARF患者K+、Cl-和Na+水平均高于IHD技术。与本次研究中结论部分类似。结合本次研究结论可见,CBP治疗对于ARF患者电解质紊乱的改善效果更好。且两组患者透析期间并发症发生率比较差异并不显著,可见二者安全性均较好,不会增加临床并发症的发生率。

综上所述,老年ARF患者应用CBP透析效果较好,可以较大程度清除血液中的大小分子毒素,并维持电解质的稳定。但本次研究因样本量较少有一定的临床局限性,未来将会扩大样本量继续进行深入研究。