围手术期目标导向液体干预方案在胸腔镜下肺叶切除术中的研究进展

焦 博,王 硕,杨佳宁,褚丽媛,韩阳东

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科,吉林 长春130033)

目标导向液体干预(GDFT)是术后加速恢复(ERAS) 方案的主要组成部分。多项研究表明,GDFT与患者预后之间存在关系,包括缩短住院时间、减少肠梗阻形成、减少胃肠道相关问题、减少恶心和改善血流动力学稳定性[1]。体液失衡后可能出现电解质紊乱,GDFT 旨在提高血容量,保证组织灌注和细胞氧合,以避免低血容量状态以及改善组织氧供[2-3]。胸腔镜下肺叶切除术作为一项大型非心脏手术,术后的并发症发生率很高[4-5]。很多并发症的发生如恶心和呕吐、疼痛、组织氧合、心肺功能障碍、住院时间和肠道恢复时间都和术中液体的管理有很大的关系[6]。有研究表明,术中良好的液体管理可以使患者无法控制自己的液体摄入量的情况下恢复和维持其液体和电解质的生理平衡,并确保足够的循环量,这反过来又将确保足够的组织灌注和氧合,在一定程度上,可以维持循环系统的稳定[7-8]。然而,麻醉医生们对于“适量”的液体输注持有不同的理解,他们期望找到更适宜的液体输注方案,但目前的研究没有提供可用于得出最终结论的证据。因此,本文综述了围手术期目标导向液体干预方案在胸腔镜下肺叶切除术中的进展,报道如下。

1 围手术期补液方案的争议

围手术期液体管理是围手术期护理的关键要素,最近已被广泛研究;然而,“正确的数量”仍然不确定[9]。不同种类的液体的应用也是讨论的热门话题之一,补液的时机的选择也充满了挑战性。围手术期液体的应用在过去十几年一直是争论的话题,并且很有可能一直持续下去。

1.1 “传统”液体管理

“传统”液体管理指的是补液方案要保证在重要组织中有足够的血液流动,并尽可能在创伤组织中有足够的血液流动,既不损害前者,又可使后者的伤口有效愈合[6]。通常使用 4-2-1 规则来计算基础禁食需求量(mL/h=4×前 10 kg+2×10 kg+1×20 kg之后每公斤体重),并给予额外的液体量以覆盖失血、汽化和所谓的“第三空间”的损失[9]。

1.2 限制性液体疗法(RFT)

RFT也称为围手术期近零体液平衡或零平衡方法。输注的液体量应包括基础液体需求和与手术直接相关的液体丢失,主要是由于手术出血。这些损失应以1∶1 的比例进行覆盖,以避免在组织中累积。不应注入额外的液体来弥补过去假设的所谓“第三空间”的损失[10]。

1.3 GDFT

GDFT是围手术期液体处理的一个概念,即术中液体的输注种类和数量由各种连续测量的血流动力学变量例如心输出量、每搏输出量、每搏输出量变化、脉压变化和其他因素决定,目的是优化组织灌注和加强氧气输送[9]。

2 围手术期补液方案的进展

近年来,随着医学技术的发展,传统的静态的检测血流动力学的指标已不太满足临床上的实际应用,随之而来的则是各式各样的动态检测指标。这些动态参数提供了有关左心室功能曲线斜率的信息,因此比静态预负荷参数更能预测对液体给药的反应。从那时起,引入了许多新的动态参数,包括脉压(PPV) 和每搏输出量(SVV) 变化,以及各种超声心动图和其他参数[11-13]。

2.1 静态检测指标

中心静脉压(CVP) 是指导危重患者液体复苏最常用的指标。它通常通过位于右心房或尽可能靠近右心房的上腔静脉或下腔静脉的中心静脉导管(CVC) 完成。CVC 通过颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉插入,具体取决于患者及其病情[14]。尽管CVP被广泛使用,但在许多研究中都产生了质疑,这些研究报告称它是血流动力学反应性的不良预测指标[15-16]。

2.2 动态检测指标

每搏量变异度(SVV)许多研究表明,SVV引导下液体滴定可减少高危手术患者的并发症[12]。

脉压变异度(PPV)由机械通气诱导,是体液反应性的敏感和特异性标志[17-18]。

灌注指数(PVI)为一种无创操作,在灌注状态较高的患者中,PVI 提高了其预测血流动力学变化的能力[19]。

被动抬腿实验(PLR)虽然拥有良好的液体反应性,但由于其操作的特殊性,并不适用于手术室[20-21]。

2.3 GDFT的理论支持

胸腔镜下肺叶切除术的患者术中多为单侧肺通气,这类患者更容易发生间质液潴留,通过肺内分流、缺氧性肺血管收缩、通气/灌注比不匹配和手术侧肺塌陷的综合作用导致肺水肿,而合理的液体治疗可以极大地避免这类不良事件的发生[22-23]。

从细胞角度来讲,完整的内皮细胞和糖基屏障对正常的血管结构和功能非常重要[24-25]。糖萼是血管腔内的一层薄薄的糖蛋白基质,可保护内皮细胞,在维持循环和组织之间的稳态方面很重要。在严重创伤中,内皮糖萼会发生降解,并伴有炎症、凝血功能障碍和死亡率增加。有研究表明,优先使用某些复苏液(如血浆、冷沉淀物和全血)而不是晶体液可改善出血患者的预后,这可能是通过减少影响下游信号转导的内皮糖萼脱落[26]。

与脑血管、冠状动脉系统、骨骼肌毛细血管、门静脉和鼻窦相比,糖萼脱落在肺和肠血管系统的内皮中最为突出。脱落最多的区域(肺和肠脉管系统)在内皮内表现出最高水平的活性氧生成[27]。这个可能部分解释了GDFT应用于胸腔镜下肺叶切除术中的益处优于食管切除术[28]。

2.4 GDFT的局限性优点与不足

大量研究表明以液体反应性评估为指导的目标导向治疗与死亡率、ICU 住院时间和机械通气持续时间的降低有关[13]。GDFT的优势使得它成为了ERAS方案的主要组成部分,加快了病床周转率,减轻了病人的经济负担。

但同时也可看出,虽然相当多的参数被引入到液体干预方案中,然而基于目前的技术的局限性,麻醉医生们仍未找到一个“完美”的动态参数诠释病人血流动力学的整体变化,依然需要依赖多个参数来调整液体治疗方案。

3 围手术期目标导向液体治疗方案在胸腔镜下肺叶切除术中运用的优与劣

有研究表明,在合适的时机输注适量的适宜种类的液体可能会改善患者的预后[6]。GDFT是以各种连续测量的动态指标为依据,来调整液体治疗方案的,所以可以更加及时的进行干涉,稳定血流动力学。

胸腔镜下肺叶切除术中实施个体化GDFT不仅仅是为了控制输液量,它的真正目的是依据各参数的动态变化制定恰当的容量管理策略,优化终末器官灌注,稳定血流动力学状态和氧合指标,以期改善患者预后[28]。

有研究表明,个体化GDFT技术可以降低该类患者的术后并发症的发生率,每搏输出量变化和心脏指数的优化方案,减少了胸外科患者的总液体量、插管时间和术后并发症(恶心和呕吐)[29]。也有观点表达,基于 SVV 和心脏指数的 GDFR 方案应用于接受单肺通气的患者可改善术中肺氧合,还可以减少术后并发症和住院时间。然而,GDFR策略不能减轻局部或全身炎症[30]。也有人认为GDFT对维持血流动力学指标稳定、减轻炎症和术后并发症具有积极作用,有利于该类术后患者的快速康复[31]。

低血压预测指数(HPI)是一种新颖的机器学习引导算法,它可以通过脉搏波轮廓的高保真分析来预测低血压事件。HPI技术的合理应用,更加优化了个体化GDFT的方案。有学者认为,在接受大型胸外科手术的患者中,与使用常规脉搏轮廓分析血流动力学监测的传统目标导向治疗相比,机器学习算法指导的血流动力学优化可显着减少低血压事件的数量和持续时间[32]。不过目前该类型的研究非常少,并不存在十分有力的证据证实该结论的正确性,仍然需要进一步的探索。

值得注意的是,没有标准化的临床实践研究指南用于客观指导个体化GDFT,多个动态参数的运用,使研究间的比较变得困难。目前需要寻找到一种类似于“MAP”的客观评估血流动力学稳定性的指标,以减少诊断异质性造成的数据偏倚[28]。

同时值得关注的是,个体化GDFT的操作流程较之常规麻醉护理更为复杂,需要更有经验的麻醉医师来操作,这可能也是目前需要克服的问题之一。而且它的价钱更为昂贵,可能超出了很多家庭的经济承担能力,这也在一定程度上限制了它的应用与发展。

总之,围术期GDFT降低了术后并发症尤其是PPCs发生率。GDFT策略对减少肺切除术的术后并发症有积极作用。此外,GDFT降低了术后死亡率,减少了总液体输注,提高了氧合指数,减轻炎症。个体化GDFT策略的标准化和进一步的高质量研究将帮助麻醉医生确定围手术期的液体GDFT方案,改善患者的预后。