成人多发性睑板腺囊肿的危险因素相关分析

王梦楠,张 茁,张 琳,卢 佳*

(1.吉林大学中日联谊医院 眼科,吉林 长春130033;2.吉林大学中日联谊医院 泌尿外科,吉林 长春130033)

睑板腺囊肿(chalazion)又称为霰粒肿,是眼睑皮脂腺的一种慢性非感染性炎症,可发生于所有年龄段。由于上睑睑板腺的排列较下睑密集,因此霰粒肿好发于上睑。睑板(tarsal plate)是由大量的睑板腺、丰富的弹力纤维和致密的结缔组织所组成,睑板内的皮脂腺与睑缘垂直排列,也称为睑板腺,睑板腺通过位于眼睑边缘的小毛孔分泌睑脂。由于睑板腺小孔的堵塞,在睑板腺部位不能表达睑脂,导致腺泡及腺周组织对睑脂成分的继发性肉芽肿反应,称为睑板腺囊肿。本文通过对睑板腺囊肿的危险因素、发病机制方面的研究进行归纳整理,可以为睑板腺囊肿在临床诊疗过程中提供新思路。

1 危险因素

大量的研究揭示了许多引起霰粒肿的危险因素,包括蠕形螨感染、睑板腺功能障碍、睑缘炎、酒渣鼻、脂溢性皮炎、胃炎、焦虑、肠易激综合征、吸烟、细菌和病毒感染。

1.1 眼部蠕形螨

在人类身上,目前发现两种蠕形螨,分别为短蠕形螨和毛囊蠕形螨,蠕形螨是一种专性体外的寄生螨,目前证实它在多种疾病中发挥作用,如睑板腺功能障碍、干眼症、角膜炎、睑缘炎、复发性霰粒肿、难治性角膜结膜炎(MRKC)、酒糟鼻、痤疮等[1-2]。目前茶树油除螨湿巾是治疗眼部蠕形螨感染的主要方法。强脉冲光治疗(intense pulsed light,IPL)是一种通过光脉冲达到治疗作用的方法。首先蠕形螨增殖的直接后果是导致眼睑上的细菌负荷急剧增加,尤其是芽孢杆菌。芽孢杆菌一方面会引起眼表的慢性炎症,一方面其会释放有毒物质,改变睑脂的组成,阻碍睑脂的分泌。另外释放的脂肪酶会导致油酸的产生,在睑缘角化和睑板腺空堵塞中发挥作用。所有这些会加剧和导致睑板腺的炎症。最后,蠕形螨的外骨骼会吸收IPL能量的发色团。IPL治疗会诱发蠕形螨的凝血和坏死。通过杀死蠕形螨或其他细菌等微生物,缓解眼表炎症,阻断微生物导致炎症的级联反应[3]。IPL联合MGX较单纯MGX治疗能缩小霰粒肿的直径,改善主观症状及减少蠕形螨的数量。该方法主要对保守治疗2月无反应的难治性复发性霰粒肿是较好的选择,能够避免手术,减少睑板腺的损失[4]。研究发现IPL不仅改善MGD患者的症状评分,相关的眼表指标,睑板腺功能、睑板腺宏观结构以及眼睑卫生,还能改善其睑板腺的显微结构,减少睑板腺炎症[5-7]。微睑剥脱术(MBE)是一种无创蠕形螨感染性的睑板腺囊肿的治疗方式,通过剥离眼睑边缘,清除积聚的生物膜碎片和蠕形螨,清洁眼睑边缘,减少眼睑炎症,改善睑板腺功能。ZHU等[8]通过对患者的比较,发现MBE联合眼睑卫生疗法比单纯的眼睑卫生疗法睑板腺囊肿的消退率更高。在此次研究中,MBE对于睑板腺囊肿症状的消退率来说,可以与手术或病灶内注射类固醇持平,甚至高于这两种方式。

1.2 睑板腺功能障碍

睑板腺分泌的睑脂阻塞睑板腺的开口,进而导致分泌物对周围组织反应的肉芽肿性炎症。Shima Fukuoka等认为霰粒肿本身和切除霰粒肿改变了睑板腺的形态,在这些患者中发现了腺体的脱落或缩短,从而可能影响睑板腺的功能和视功能,但并没有指出霰粒肿和睑板腺功能障碍的确切关系,即霰粒肿导致或继发于MGD,也可能是偶然发生[9]。MGD的患者中,由于长期的较差的睑板腺功能,继而影响睑板腺的形态变化,容易导致霰粒肿的发生和复发。建议有睑板腺功能障碍的患者,进行睑板腺按摩促使睑板腺分泌物的排出。对于睑板腺囊肿出现2个月或者更短的时间内,推荐先进行保守治疗,而对于病变>2个月的患者,则考虑行病灶内注射激素或手术治疗。研究证实,保守治疗,包括以前未研究过的抗生素和/或类固醇滴眼液和软膏,都能有效地完全解决睑板腺囊肿,应该仍然是一线治疗选择,尤其是对转诊提供者[10]。切开刮除手术治疗联合IPL治疗复发性睑板腺囊肿,术后复发率明显降低;而且治疗后睑板腺分泌功能明显改善,干眼症状改善,泪膜破裂时间延长,平均4次治疗后复发率极低[11]。QURBAN等[12]研究表明病灶内类固醇注射联合切开刮除手术较单纯的切开刮除手术复发率更低。RONG等[13]的研究发现IPL联合睑板腺按摩可以促进睑板腺的分泌功能,减轻不适,有利于稳定泪膜。

1.3 维生素的缺乏

维生素A是一种脂溶性维生素,维生素A 缺乏会导致干眼症、夜盲症、角膜上皮软化症等,而且还会影响骨骼的发育、全身黏膜上皮的角质化,会表现麻疹、咳嗽和腹泻。TANG等[14]利用缺乏维生素A的大鼠模型进行转录组分析,证实维生素A与脂质代谢途径的基因有关。ILHAN等[15]研究发现成人霰粒肿患者比正常组的血清维生素B12要低。ILHAN还观察到小儿霰粒肿患者的维生素B12水平与对照组相似,提示小儿霰粒肿与维生素B12缺乏无关。

1.4 细菌感染与眼周皮肤情况

睑板炎相关的角膜结膜炎(MRKC)和眼部红斑狼疮均属于睑板腺囊肿的相似临床分类,因此表明细菌参与发病机理的可能性[16]。痤疮丙酸杆菌是年轻女性的优势细菌,会随着年龄的增长而降低。睑板腺的生理和睑板腺的脂质的组成随月经周期的变化而变化,在周期的后半部分,睑板腺开口变小,容易发生周期性阻塞。睑板腺囊肿的发生与眼周皮肤状况明显相关,如睑缘炎和酒糟鼻。研究发现患酒糟鼻的韩国人较健康对照组更容易合并眼部并发症,如睑缘炎、霰粒肿、干眼症及结膜炎[17]。可能由于酒糟鼻患者的跨表皮的水分丢失,皮肤屏障的破坏,免疫失调易导致眼睑皮肤炎症从而导致MGD[17-18]。酒渣鼻可以累及眼周,可以引起睑缘炎和睑板腺功能障碍,其炎症反应也会使睑板腺分泌物的成分和数量改变,进一步导致睑板腺口阻塞,继而发生睑板腺囊肿或睑腺炎[19]。

1.5 年龄与种族

研究表明,年龄与睑板腺缺失(MGL)呈正相关,因此衰老是MGL的重要原因之一。西班牙裔、美国印第安人和亚裔参与者发生杂合性病变的比率高于其他种族,而睑板腺疾病或睑缘炎患者尤其有发生多发性霰粒肿病变的风险[20]。

1.6 激素水平

BIPAT等[21]报道了一例中年妇女患复发性睑板腺囊肿合并亚临床性甲状腺功能减退症,在治疗亚临床甲减的过程中,睑板腺囊肿病灶不断缩小至消失,干眼的症状也明显好转。可能的解释为甲状腺素促进脂类代谢,从而避免脂质在睑板腺内的堆积。绝经后激素替代治疗以及抗过敏药物均影响睑板腺的形态,从而导致一系列的病理过程。

1.7 环境

PETEL等[22]观察到在沿海的人口密集区,空气湿度大使空中的颗粒物停留时间增加,长时间暴露于空气湿度大和环境污染水平高的地区,增加了睑板腺导管开口堵塞的概率。另外还发现长时间佩戴口罩时空气向上流动时,眼睑周围湿度较高,因此睑板腺囊肿与长时间口罩的使用可能也有一定的相关性[22]。吸烟其一是改变了睑板腺中脂质成分,进而发生睑板腺口阻塞;其二是破坏眼表的脂质层,使泪膜脂质层减少导致泪液蒸发较快。

2 发病机制

霰粒肿的典型病理特征是睑板腺分泌物滞留所致的慢性炎症肉芽肿。在脂肪空泡周围有白细胞浸润,尤其是中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、多形核细胞和嗜酸性粒细胞,典型者具有朗格汉斯的多核巨细胞。真性霰粒肿患者的病理与脂肪肉芽肿一致,类似于结节病或结核中的肉芽肿。组织病理学上,霰粒肿是释放脂质物质的脂肪肉芽肿反应。病灶周围常有结缔组织假包膜,而且随着时间的延长和病灶的增大,容易发生纤维化[23]。睑板腺囊肿的发病机制尚无明确的定论。研究表明霰粒肿的发病机制主要与非感染性脂肪肉芽肿相关的炎症和睑板腺的堵塞有关[16,24]。SUZUKI等[16]认为长时间的睑板腺囊肿,脂质组学分析显示正常的睑板腺脂质消失和胆固醇的增加。病灶内注射曲安奈德(TA)适用于保守治疗无效、不愿手术、靠近泪道系统病灶、病灶较多的患者。切开刮除引流术(incision and curettage/I&C)目前适用于保守治疗不能缓解,类固醇注射治疗2次或2次以上没有缓解的,出现睑缘明显变厚,有压迫感或异物感,病灶体积增大的患者。HANNA等[25]在研究中发现睑板腺造影显示霰粒肿对睑板腺的影响远大于其病灶位置。还显示了,与术前相比,I&C 术后睑板腺形态、腺体丢失、眼睑边缘不规则、血管和增厚、泪膜不稳定和TBUT减少有了显著改善。虽然未测霰粒肿的直径,但是结果显示单个霰粒肿的I&C 手术几乎改善了整个睑板腺的形态。机制可能为:(1)术前睑板腺形态改变继发于霰粒肿对邻近腺体的挤压,进而导致炎症的发生,手术后可以得到解决;(2)霰粒肿消退后腺泡的再生[25]。年龄较大的睑板腺囊肿患者手术后应做病理检查,排除睑板腺癌的发生。

3 总结与展望

睑板腺囊肿在临床中是容易诊断的一类眼表疾病,可以发生在任何年龄段,明确睑板腺囊肿的危险因素,有助于了解睑板腺囊肿,预防其高危因素减少其发生,并提供合适的治疗方式。虽然睑板腺囊肿的发病机制尚不明确,但随着未来研究的深入,其发病机制逐渐清晰以更好的指导治疗。成人多发性的睑板腺囊肿不仅会影响人的生活质量而且会影响其视觉质量,目前。临床上多以手术治疗为主辅以眼局部注射激素治疗以及药物治疗。成人多发性的睑板腺囊肿的发病机制还需要进一步的研究探索,有助于预防其发生,改善预后。未来新的治疗方式应当致力于减少手术带来的的创伤,避免其感染和出血的风险,减少疾病的复发率,从而提高患者的生活质量。