针刺治疗神经根型颈椎病相关机制的研究进展

田业，欧阳建彬，陈倩，周开陆，许金菊，邱玲

神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)症状表现为颈部局部僵痛，以相应神经节段支配区域出现放射性麻痛为主要表现[1]。随着现代生活节奏的加快以及各种电子产品的普及，CSR 的发病人群逐渐趋于年轻化，颈椎病的年患病率为30%，其中有72%的患者具有神经根症状[2]，其机制研究尚未明确，进一步研究对临床诊疗有着指导意义。

1 针刺治疗CSR相关发病机制研究进展

CSR 的主要临床表现为颈部僵痛，同时伴有上肢放射性麻痛。其发病机制主要以颈神经根或颈部背根神经节受到压迫，致使局部血流动力学异常、产生炎性反应、神经上行或下行通路产生异常信号，从而诱发疼痛、麻木等相关临床症状。目前针刺治疗CSR 现有发病机制相关研究进展如下。

1.1 针刺可改善血流动力学异常 由于患者长期保持不良体位，致使局部深层肌群持续受力，颈椎发生退行性改变，产生骨质增生，导致椎间孔部钩突关节或关节突病变，造成局部血流流动性变差，继发炎症肿胀，压迫脊神经前支；同时钩突关节异常增生，影响局部血流量，亦可造成神经根压迫。陈英华等[3]通过运用浮针治疗CSR，可改善患处局部血供，增强局部代谢，减轻神经根水肿，进而缓解疼痛。徐彦龙团队[4]表明运用针刺可以改善患处局部血流速度，缓解颈部肌肉痉挛，改善项韧带钙化，修复病损部位。相关研究表明通过针刺肩颈部穴位，可刺激局部血流速度，调节特异性免疫与非特异性免疫，能够抑制小胶质细胞激活，改善中枢神经疼痛，从而减轻疼痛症状[5]。

1.2 针刺可降低血清炎症细胞因子浓度 CSR的发病与血清中的白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)水平密切相关，相关临床试验治疗后试验组与对照组的IL-6、TNF-α、IL-1β 的P值均＜0.05，两组较治疗前数值均降低，且试验组数值均低于对照组，炎症反应减轻，从而进一步减轻CSR 症状[6-7]。中药结合电针治疗中观察组IL-6、TNF-α、IL-1β 显著降低。部分团队通过针刺结合中药治疗观察血清IL-6、IL-1β 指标，同时检测外周血T 淋巴细胞亚群水平，结果显示针刺可以改善病变部炎症吸收，降低IL-6、IL-1β指标[8-9]。

1.3 针刺可提高中枢神经疼痛阈值 相关研究指出通过针刺治疗可以使皮肤肥大细胞影响血清素的浓度以及提高疼痛阈值，提高了脑脊液β-内啡肽的水平，信号通路变化使中枢神经系统产生镇痛作用，进而缓解由于颈椎节段神经压迫所带来的症状[10]；同时覃美相团队等[11]所做的相关动物研究认为颈神经脊髓背角自噬效应蛋白Beclin-1、内质网应激标志蛋白葡萄糖调节蛋白-78(GRP78)表达可影响CSR 的镇痛机制，大鼠颈神经根脊髓组织自噬与凋亡因子LC3、Bax 蛋白及mRNA 影响CSR 的疼痛阈值，提高对疼痛的耐受度。同时有关研究表明，针刺能否影响所涉及相关信号通路仍需要进一步深入研究[12]。

2 针刺治疗CSR相关中医机制

CSR 属中医学“痹症”范畴，《素问·痹症》“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”，阐述了颈项部遭遇风寒湿三种外邪袭表，致使局部气血循环不畅，经络阻滞，从而产生肢体筋骨、关节、肌肉发生酸胀、困重、麻木、僵硬之感。同时《济生方·痹》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。提出了素体本虚，正气不固，机体腠理开阖不利，易使风寒湿外邪侵袭腠理，不能抵御邪气的入侵，日久致使肩颈部经络阻滞，从而产生麻木、僵硬感。

CSR 上肢麻木的复杂表现与颈脊髓第5、6、7神经病理变化有关。第5 颈脊髓神经主要支配二头肌、三头肌的运动反射，主导上臂外侧面及腋神经感觉；第6 颈脊髓神经主要支配二头肌、腕伸肌、肱桡肌的运动反射，主导前臂外侧面、肌皮神经感觉分布；第7 颈脊髓神经主要支配三头肌、腕屈肌、指伸肌的运动反射，主要感觉分布区域在中指。手阳明大肠经、手太阳小肠经、足少阳胆经的循行恰好与颈脊髓神经支配区域相关。

《灵枢·经脉》“手阳明经筋，起于大指次指之端，其支者，绕肩胛，挟脊……其病：当所过者支痛及转筋，肩不举，颈不可左右视。”手阳明大肠经的循行部位与颈脊髓第5、6 神经平面支配区域的运动、感觉、反射相吻合。第5、6 颈脊髓神经向下延续出腋神经、正中神经、桡神经，而手阳明大肠经循行部位深层解剖中分布着桡神经、前臂外侧皮神经、前臂后侧皮神经、手臂外侧上、下皮神经，经络循行的相关神经支配区域与颈脊髓神经支配区域相重合。针刺治疗CSR选取手阳明大肠经的合谷穴、曲池穴深层解剖均有桡神经分布。《灵枢·九针十二原》“五脏有疾也，当取之十二原”。合谷穴作为大肠经原穴，可以抵御外邪的侵袭，扶助正气，调节经络的虚实，故针刺大肠经可以有效地缓解CSR 上肢及颈项部的症状。

王英姿等学者[13]运用神经干刺激疗法改善上肢功能，通过刺激上肢神经刺激点(臂丛神经腋窝点、桡神经肘窝点)有效地改善上肢功能障碍。手太阳小肠经的循行部位主要为前臂内侧、上臂外侧、肩胛部、颈部及头面部。第6、7颈脊髓神经分支出肌皮神经、肩胛上神经、尺神经均在手太阴小肠经循行深层解剖中分布。手太阳小肠经后溪穴深层解剖中有尺神经分布；同时后溪穴为八脉交汇穴之一，通督脉，交汇于颈部。针刺后溪穴，可以振奋机体阳气，抵御外邪的侵袭，从而缓解CSR 的上肢复杂表现。

胸长神经由第5～7 颈脊髓神经根出椎间孔后合成，足少阳胆经在颈项部循行部位与胸长神经支配区域有相交之处[14]。相关团队指出脊髓神经根背角受到过多的伤害性刺激，会诱发中枢性疼痛，针刺可以改善神经性疼痛的中枢敏化状态[15]。CSR 颈项部位的临床相关表现是否与颈脊髓神经受到伤害刺激产生的中枢敏化状态相关，有待进一步深入研究。

针刺治疗CSR 主要的针刺取穴特点为局部取穴和远端取穴，合谷、后溪、曲池、外关穴均有末梢周围神经分布，针刺末梢周围神经穴位是否可以影响颈脊髓神经感觉、运动功能，有待进一步研究。有相关研究表明针刺远端穴位镇痛效果优于局部取穴，提出远端取穴以快调控为主，通过影响脊髓、丘脑、边缘性神经反射，可快速治疗病变部位假说，针刺治疗能够缓解CSR症状恰好印证了该假说内容[16]。

3 针刺治疗CSR相关可能机制

CSR 的发病机制与血清炎症细胞因子浓度、肥大细胞、小胶质细胞、脊髓背角神经元等因素可能相关。CSR 疼痛表现的产生是由于外周神经感受器受到刺激，感受器周围神经末梢具有受体和离子相关通道，相关通道激活后，动作电位被转导到背根神经节内的伤害感受器细胞体，将信号传导到大脑皮层的过程。其中脊髓背角作为信号传递的枢纽，在产生疼痛感觉的过程中起到不可或缺的作用[17]。因此，针刺治疗CSR 相关可能机制与针刺镇痛相关机制具有密切关系。

3.1 针刺可抑制中枢神经物质脑啡肽和内啡肽与阿片受体结合 中枢神经物质脑啡肽和内啡肽的激活与阿片受体结合后，在大脑皮层产生疼痛感觉。Kissiwaa 等[18]指出阿片受体可以抑制神经突触谷氨酸的释放。已有研究[19]证实针刺可抑制中枢神经物质脑啡肽和内啡肽与阿片受体结合，从而影响疼痛下行通路的传导。通过针刺局部腧穴治疗CSR，抑制中枢神经物质的活化，进而降低外周感受器、神经等信号的传递，从而缓解其症状[20]。

3.2 针刺可影响脊髓背角胶质细胞的激活 脊髓背角胶质细胞中的小胶质细胞与星质细胞参与外周神经病理性疼痛的产生，且参与炎性反应的过程。小胶质细胞作为中枢神经系统的主要免疫细胞，激活后快速增殖，分泌炎性介质，从而产生神经性疼痛[21]。越来越多的证据表明，针刺可抑制小胶质细胞的增殖与激活[22]。针刺治疗CSR 的临床选穴中，通常会选取颈部夹脊穴，通过针刺颈部夹脊穴，抑制脊髓背角神经小胶质细胞的免疫反应，从而减轻CSR 相应神经节段支配区域放射性麻痛的表现。

3.3 针刺可激活脊髓背角神经元外周末梢嘌呤能机制相关受体 ATP 作为细胞内能量释放物质，在酶的作用下磷酸化后产生ADP，并释放能量，最终转化为腺苷，在这一能量释放的过程中，所产生的物质均为信号分子。其中ATP 膜受体主要由两种类型组成：配体门控阳离子通道P2X(7 种哺乳动物亚型：P2X1、2、3、4、5、6、7)和G 蛋白偶联P2Y 受体(8 种哺乳动物亚型：P2Y1、2、4、6、11、12、13、14)[23]，相关研究认为针刺局部可引起ATP 的释放，激活脊髓背角神经元外周末梢嘌呤能机制相关受体(P2X3、P2X4、P2X7)等[24]。有关嘌呤能受体的激活，可影响疼痛信号上行传递中枢神经元通路，从而减轻大脑皮层对疼痛的感知[25-26]。

3.4 针刺可影响肥大细胞激活 肥大细胞作为人体的免疫细胞，激活后可分泌相关细胞因子，产生一系列的免疫反应，它广泛地分布于结缔组织和黏膜层，在循环、神经、内分泌和免疫系统中起着至关重要的作用[27-29]。相关研究证实针刺通过机械刺激使体内肥大细胞激活，释放出丰富的介质，包括组胺、血小板活化因子(PAF)、白细胞介素(IL-1、IL-13、IL-4、IL-5 等)、前列腺素D2(PGD2)、P 物质、胰蛋白酶、血清素、缓激肽、肝素、趋化因子等[30-31]。同时，Yuan等[32]研究发现，穴位主要是肌间结缔组织、神经血管周围结缔组织、器官门脉和神经周围结缔组织等富含胶原纤维的区域，肥大细胞在穴位区域较其他组织数量多，呈簇状或者弥漫性分布。CSR 的发病机制与血清中的白介素物质密切相关，因此通过针刺颈部周围穴位，施加物理机械刺激，可影响肥大细胞的激活，降低颈椎局部组织的炎性反应，缓解颈部疼痛的临床症状。

4 结论

CSR 症状表现为颈部局部僵痛，以相应神经节段支配区域出现放射性麻痛为主要表现。目前针刺治疗CSR 临床目标主要以解决相应神经节段支配区域的放射性麻痛为主，缓解临床症状。针刺是治疗多种疼痛性疾病的一种有前景的策略。目前现有研究表明针刺治疗CSR 相关机制主要以抑制中枢神经、脊髓背角、外周神经、感受器信号上行与下行通路为主，减轻疼痛方面的表现；同时针刺局部穴位加快局部血流流速，影响肥大细胞等相关物质的激活与释放，抑制炎性反应，促进炎性症状的吸收。目前针刺治疗CSR 的现有机制研究之间相互关联，然而，大部分研究仅从单一方面入手，尚未在疼痛信号上行与下行通路中形成系统研究。未来研究应在现有机制研究基础上，注重对针刺影响疼痛信号通路整体的研究。