脑卒中后手功能障碍康复治疗的进展

李京斌，崔向红，佟明杰，刘昱南，唐迪

脑卒中是由多种原因导致血管受损的一组疾病[1]。研究发现，当前在我国脑卒中发病率呈现出年轻化的态势，但随着医疗技术水平的日渐提高，该疾患的死亡率下降，但其仍旧是导致我国居民死亡和残障的首位原因[2]，幸存的患者通常合并有肢体、语言以及吞咽等功能障碍[3]。调查发现，度过脑卒中急性期的患者中约有70%的患者在治疗后存在或轻或重的运动功能障碍[4]，在诸多的运动功能障碍中，上肢尤其是手功能障碍最为常见[5]。在脑卒中发病的1 年后，患者的自体性恢复大致终止，肢体障碍情况也趋于稳定，故而在患者发病后的早期是相关功能恢复的关键期，同时亦是提升患者上肢和手功能的重要时段。相关文章中点明，尚未在任何动物模型中找到阻止脑梗死病灶进展的药物或者手术方式，药物治疗多发挥防复发以及提供保护为主的作用，而对于已经损耗的功能恢复作用基本为零[6]。现阶段，康复干预在临床手功能障碍的恢复中占据主要地位，且诸多的康复诊疗举措皆已证实在脑卒中后的手功能障碍恢复中具有一定的疗效[7]。脑卒中后手功能的恢复与患者的病灶严重程度、大小、治疗方案的选择、患者的体质、年龄等诸多因素有关[8]，面对现阶段临床各式各样的康复干预诊疗举措，如何为患者选择适宜的一类是临床的重难点。本研究特就近年来脑卒中后手功能障碍的康复治疗进展做一综述，以帮助患者择取最佳且适宜的康复手段来促进预后。

1 药物治疗

脑卒中后手功能障碍的药物治疗以神经阻滞剂A 型肉毒毒素(BTX-A)较为常见，该药物对于靶肌肉的肌张力或痉挛程度起着抑制作用，在康复训练前使用该药物有助于后续康复诊疗的开展，其借助对拮抗肌力开展协调性训练，帮助患者重新建立相应的正确运动模式[9-10]。郝淑琴等[11]学者指出，在磁刺激治疗的基础上联合BTX-A 治疗，促进了患者生活质量的提升，疗效持久且安全。Mihai 等[12]对肢体痉挛患者行局部注射BTX-A 治疗，发现治疗后患者的肢体痉挛情况有所缓解，患者活动能力得以提高。但长期使用BTX-A 会给机体带来毒副作用，因此在临床使用时需要把控BTX-A 剂量以及用药周期。

2 物理因子疗法

物理因子治疗是临床脑卒中康复治疗中的一个重要手段，其在较为局限的机体痉挛中使用频次较高，受众群体多为改良Ashworth 量表MAS 评分1～3 级的脑卒中患者。考虑到物理因子疗法对于肌痉挛的缓解作用持续时间较短暂，因此该治疗多在运动功能训练前开展实施。近些年来，临床出现了各类各样的脑卒中后功能障碍的物理因子疗法，不同的方法适用群体、适应证型、使用时间等均存在差异性，因此需要明确各类物理因子疗法的优劣点，以便为患者择取适宜的方法帮助其恢复，同时促进其预后。

2.1 经颅直流电刺激(tDCS) tDCS 利用恒定、1～2 mA 直流电来对大脑皮质层神经细胞以及多个脑区的功能活动进行调节[13-14]。tDCS 常见的治疗方式主要有阳极、阴极以及假刺激三种，电极位置、刺激强度和时间、患者的病情进展以及病灶情况等皆会影响该类仪器的治疗效果[15]。刘俊明等[16]对右侧脑损伤患者行阴极tDCS，发现可有效提高患者上肢及手指的运动功能，提高其日常生活活动能力；王伟等[17]在感觉功能训练前对脑卒中偏身感觉障碍患者分别行阳极tDCS 治疗以及tCDS 假刺激治疗，发现行阳极tDCS 治疗组患者Fugl-Meyer 运动功能(FMA)量表感觉、运动评分，改良Barthel 指数(MBI)评分均较tCDS 假刺激治疗组患者改善更为明显，提示经tDCS 结合感觉训练对于脑卒中患者感觉、偏瘫侧手功能的改善作用较为突出；李扬等[18]将tDCS 应用至恢复期脑卒中患者的治疗中，发现治疗后患者Brunnstrom 手分级更为优异，得出任务导向性训练联合经tDCS 可有效改善恢复期脑卒中患者手足功能，改善其日常生活能力的结论。tCDS 具有安全性高、无创，刺激停止后持续效应时间长优势，且其能够联合作业疗法/物理疗法同步治疗，无体感症状，费用较低，但其无法避免空间分辨率低、刺激深度浅的劣势，临床在应用时应注意规避。

2.2 重复经颅磁刺激(tTMS) tTMS 依据法拉第电磁感应定律，暂时性地对皮质兴奋性进行削弱或强化[19]。tTMS 治疗偏瘫的机制主要是一方面利用磁场，对大脑代谢和神经电生理变化情况产生干扰，增强大脑皮质神经的可塑性，改善局部的血液循环[20]；另一方面tTMS 作用于大脑皮质运动区，进而降低肢体肌张力[21]。有学者在常规脑瘫康复治疗的基础上，应用低频tTMS刺激偏瘫患儿健侧大脑皮质运动区，发现受tTMS 低频刺激的患儿上肢和手运动功能有显著的提高[22]；而也有学者认为低频tTMS 可有效改善脑卒中后恢复期手功能障碍患者手指关节的活动度，对于患者手抓握、对捏等功能的改善较为突出[23]。tTMS 具有空间分辨率高、刺激度深等优势，但也存在设备昂贵、操作繁杂、使用过程中因为引起头动而无法与其他干预方式同步进行的劣势，同时还会引发部分患者肌肉抽搐、耳鸣等体感症状，临床在开展治疗时需要主动询问患者相关症状及有无不适，发现异常应立即停止治疗或更换其他康复手段。

2.3 功能性电刺激(FES) FES 是予以失去神经控制的肌肉群以低频、精确的刺激，以此来改善肌群功能的疗法[24]。其作为一种常规的治疗手段在临床诸多康复领域中皆有涉猎，尤其在脑卒中以及脊髓损伤患者的肢体功能恢复治疗中使用频次较高，且均收获了较为理想的疗效。

2.4 神经肌肉电刺激(NMES) NMES 已成为临床上用来被动刺激患侧肢体，延缓肌肉废用性萎缩和促进功能恢复的常用低频电之一[25]。其本质为一种电极，可放置在皮肤表面或者是肌肉内，临床使用频率以15～50 Hz 为主，脉宽为200～400 μs，借助特定的刺激收缩肌肉，保持肌肉的活性，提高肌肉运动再学习能力以及易化作用，有效预防肌肉的萎缩，降低痉挛出现的风险。陈昕等[26]在常规康复训练的基础上予以脑卒中后肌肉痉挛患者NMES，发现3 个月后患者MAS 评分下降，临床痉挛指数量表(CSI)降低，说明NMES 的应用能够有效改善患者肌肉痉挛状态，促进临床疗效的提升。

2.5 肌电生物反馈疗法(EMG-BFB) EMG-BFB作为生物反馈疗法的一种，其将生物反馈技术与电刺激方法有效结合，通过对无任何主动运动的肌肉进行电刺激引起的微弱肌电信号，再次刺激肌肉收缩，使瘫痪肢体的运动幅度增大，是一种较为理想的康复疗法。其适用于康复欲望强烈，对医师康复计划与要求均有较高的配合度并能够按时完成自我辅助锻炼的患者，适用于对于急性，尤其是慢性，经其他方法无法再进一步恢复功能的中枢神经系统损伤性疾患的康复治疗。王久胜[27]对66 例脑瘫痪患儿随机分组后实施不同的治疗举措，一组患儿实施康复治疗，另一组患儿立足于常规组的基础上行EMG-BFB 干预，发现接受EMG-BFB 治疗组患儿的MAS 评分低于常规康复治疗组，其粗大运动功能测试量表(GMFM)评分高于常规康复治疗组，说明EMG-BFB 治疗痉挛性脑性瘫痪具有良好的临床疗效。EMG-BFB能够精确了解各肌肉的障碍程度，并分析造成功能障碍的根源，有益于异常运动模式的矫正，同时该疗法不受伤后时间的限制，治疗时无任何刺激及副作用，故而在患者中的接受度较高。

3 运动疗法

运动疗法形式多种多样，其中抗痉挛体位疗法适用于早期肢体障碍尚不明显时，在恢复的早期使患者处于仰卧位和侧卧位，以抵抗痉挛与异常的反射；在患者病情稳定、生命体征平稳后即可进行被动牵张训练，病情允许的情况下可开展主动牵张训练。运动能够反射性引起大脑皮质和丘脑、下丘脑部位兴奋性的提高，在丘脑边缘系统的伏隔核存在“愉快中枢”，运动时表现为良好、愉快的心态，加之交感神经营养性的作用，有效改变体内物质代谢的过程。现阶段在临床脑卒中后相关功能障碍的恢复治疗中，运动疗法多与其他疗法联合应用。Syros 等[28]认为，与传统针刺联合运动训练比较，针刺运动疗法能有效改善脑卒中后上肢功能障碍患者的肢体运动功能；头针运动疗法能改善老年脑卒中患者腕部屈伸肌的肌力及手的运动能力；改良强制性运动疗法联合个体化作业疗法可改善脑卒中偏瘫患者肢体障碍。运动疗法及作业疗法在训练过程中，需要康复医师依据患者的具体情况进行一对一训练，并后续视患者状态以及康复进展及时调整治疗的内容，尽管副作用轻、操作简单，但是康复医师的认知、素质、治疗内容以及患者的注意力情况等均会对治疗的效果产生影响，缺乏同一性，因此临床需要对康复医师进行规范化培训，使其具备深厚的专业知识为患者服务。

4 作业疗法

作业疗法主要包括强制性运动疗法、运动想象疗法、镜像运动疗法以及任务导向训练等形式。强制性运动疗法是一种通过约束优势手，同时对患侧上肢进行训练以达到恢复上肢功能为目的的上肢训练方法，其已被证实对提高脑卒中后上肢运动功能具有积极的作用。反复强化训练有助于大脑皮质功能的重组，促使健侧脑皮质代偿作用增强，进而加快运动功能的恢复。有研究发现，强制性运动疗法联合丁苯酞能够有效改善老年脑卒中患者上肢运动功能，促进其神经功能的恢复[29]，也有学者认为强制性运动疗法联合tTMS 可有效改善脑卒中患者的上肢运动及手功能[30]。运动想象疗法为患者反复进行模拟和排练，其主要依靠患者的主观能动性。研究发现，脑卒中患者与健康群体进行运动想象时可激活相似的脑区，促进中枢神经可塑性发展以及功能重组，进而保证患者手功能的恢复[31]。镜像运动疗法基于平面镜成像的原理，使健侧上肢活动影像在患侧肢体得以体现，实现正向反馈感觉刺激。临床实践发现镜像运动疗法联合目标导向护理能缓解中老年脑卒中患者肩手疼痛症状，促进肢体功能恢复。任务导向训练为近年来新兴的一种康复训练方法，其优点在于训练的目的性更强，在指导患者进行训练的过程中选择有意义、有目的的运动进行训练，并尽量贴合生活。有学者认为[16]将任务导向训练联合镜像疗法应用于脑出血术后偏瘫患者中，可显著提高患者的肢体运动功能。

5 康复机器手

如今康复机器人技术在临床诸如脑卒中、脊髓损伤、脑瘫、多发性硬化以及截肢等多种疾患中均得到了广泛的应用，随着康复理念以及设备技术的优化，针对手部功能障碍的康复机器手也逐渐开始在临床中得到应用。最早的手部康复装置是由Bouzit 及其合作同伴共同研发出来的，手中的气动活塞为其提供动力，在虚拟的现实环境内模拟与物体的接触力，进而发挥作用[32]。该类机器能够为脑卒中患者患侧手提供重复性、定时定量且渐进性的康复内容，康复医师可以借助该机器手把手、一对一地指导患者进行康复治疗，保证患者能够尽量得到专业的治疗，降低脑卒中患者残疾率的发生，促进其预后。外周及中枢机制皆为康复机器手治疗手功能障碍的具体理论基础[33]。前者主要以增强肌力、协调关节为主，有效将训练与日常生活进行整合，同时康复机器手可以降低患者在康复治疗中人为因素引发伤害的风险，在强化训练中锻炼患者的正确行为，保证其康复训练的内容可同样在日常生活中展现与应用，将康复训练生活化，有益于患者康复训练进程的缩短。后者主要是增加患者的感觉输入以及促进中枢神经系统的重塑。Parker 等[34]对44 例脑卒中急性期患者予以康复机器手治疗，发现治疗后患者能够达到目标运动的幅度以及角度，疗效显著；Grace 等[35]纳入慢性脑卒中偏瘫患者31 例，对社区12 例脑卒中患者进行为期6 周的康复机器手治疗，发现治疗后患者的FMA、上肢运动功能测试(AMAT)等评分均较治疗前升高，证实了神经康复机器手可有效提高脑卒中后慢性期偏瘫患者上肢运动功能；赵欣等人[36]则认为，应用肌电触发康复机器手训练能有效改善脑外伤术后偏瘫患者的功能障碍，促进患者康复。现阶段临床对于康复机器手介入脑卒中后手功能障碍恢复的时机仍未有定论，但诸多的国内外临床实践皆已证实该机器在脑卒中患者的急性期、亚急性期以及恢复期等各个阶段均有促进功能恢复的作用。与传统的康复治疗相比，尽管康复机器手能够给患者更有效的感觉及运动反馈，加速患者神经可塑性，加快患者手功能的康复进展，但目前康复机器手的临床应用仍旧存在较多的不足。比如康复机器手的介入时间、治疗周期、频率以及强度等尚无统一的标准，加之现阶段康复机器手的体积较大，占地较广，因此不易便捷携带，需要在特定的空间环境内进行治疗。另外脑卒中患者病情较为复杂，患者手部障碍程度不一，且患者手掌大小存在个体差异性，因此康复机器手的应用现阶段仍旧存在着不小的局限，部分县级医疗机构尚未开展，因此使用情况受到区域经济以及患者经济状况的限制。

6 讨论与展望

现阶段临床均认为脑卒中患者各功能的恢复主要借助大脑皮质功能的重组，即大脑的可塑性来实现与实施的。但由于机体上肢接受中枢神经系统大量神经纤维的支配，因此脑卒中患者在出现手功能障碍后的恢复进程与下肢独立行走的速度更为缓慢，加之手在皮质的投射区比较大，若出现受损，则恢复功能的难度较大，因此如何寻求更有效的康复治疗手段从而促进患者手功能的康复一直是临床康复工作者关注的问题。临床治疗方案应依据脑卒中后手功能障碍的治疗目标、病程发展、严重程度等因素而定，在手功能轻度障碍阶段，应有效地利用肌痉挛恢复肢体运动功能；在手功能重度障碍阶段，应帮助患者择取安全系数高且疗效突出的物理因子疗法予以干预，必要时可辅助康复机器手以强化康复治疗的效果。脑卒中后手功能的康复，贯穿于临床治疗、功能评估、康复训练、家庭社会支持等各个方面。单一的康复评估及治疗措施应用于脑卒中后手功能障碍患者都存在一定的局限性，且诸多康复手段的有效性及远期效果均需后期临床实验的验证。本研究总结了近年来在脑卒中手功能障碍治疗中出现及使用频次较高的方法，为脑卒中后手功能障碍患者的康复提供了更为多样且广泛的选择，总结不同康复方法治疗的优缺点，有效结合不同的康复训练方法，以期为脑卒中后手功能障碍患者日常生活与社交质量提供信心，以促进患者更好且更快地恢复。