按病组付费视角下医院财务管理能力提升的策略

马彤妹 山东省戴庄医院

引言

医保支付不但是我国医药卫生体制改革和基本医保管理改革当中的重要方面，同时还是对医疗服务行为进行调节、对医疗资源配置进行引导的重要内容。近年来，为使广大群众在日益增长的医疗需求和缓慢增长的医疗基金间的矛盾得到缓解，政府部门实施了支付方式改革，这不但可以确保群众得到良好的医药服务，还是促进医保基金使用效率提高的关键机制。在国家医保局颁发的《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》中明确提出，到2024 年底，我国全部统筹地区都要依照疾病诊断有关分组（DRG）或病种分值（DIP）的方式开展支付方式改革，至2025 年底，两种支付方式要在与条件相符合的所有住院服务医疗机构中实施全覆盖。[2]按病组付费模式下，患者使用的检查费用、药品和医疗耗材都将纳到医疗机构所提供的诊疗服务支出成本当中，很多医疗机构都未能全面和深刻地理解。在这样的背景下，各医疗机构如何对DRG 或DIP 支付方式改革进行全面推动，减少治疗成本，促进医疗资源利用率的提高，对于其高质量发展具有重要的意义和价值。

一、按病组付费视角下医院财务管理面临的问题

按病组付费方式的改革，其核心不单单是要对医保支付方式进行改革，其本质的目标是要促进我国医疗体制的创新与改革。按病组付费方式背景下，医院财务管理也面临着一些前所未有的重要问题。

（一）增加了医院流动资金方面的压力

根据相关数据显示，按病组付费模式给医院的管理以及实际运行都带来较大的压力，特别是医保部门将药品加成、医用耗材加成取消以后，医疗服务的价格总体呈现出显著的降低，有效遏制了医疗服务项目以及检测收入过度增加的问题。而随着我国城乡基本医疗保险覆盖率的提高，跨地区医疗结算普遍增多，不但需要医保部门较长的审核时间，还需要医院垫付更多的资金。同时，随着医保机构对医疗违规行为监督力度的加大，医院因为违规行为而被执行的资金额度增多，导致医院的资金周转压力越来越大。另外，按病组付费方式还导致医疗保险无法完全支付医院的部分特定医疗行为，而使医院的资金流动压力增加。[3]

（二）增加了医疗服务行为优化方面的支出

按病组付费模式下，需要医院加权分析具体的医疗服务行为，这对于医院医疗服务行为等规范化方面提出了更高的要求。以往医疗保险依照项目支付，当医院为患者提供医疗服务以后，医保部门要结合患者的身份及医院的等级，依据相应的比例对患者的部分医疗费用进行报销，而其他的部分则需要患者自行支付。尽管这样的支付方式较为快捷，但因为医院在医疗服务行为方面缺少足够的成本控制意识，很容易造成医疗资源出现过度浪费的问题，甚至造成医院的医疗服务水平降低。而按病组付费模式下，应保证同病同医同费，就必须规范医院相同病组中医生的医疗服务行为，这就需要医院在医疗服务行为方面增加精力和资金方面的投入。

（三）增加了信息化建设方面的支出

医疗服务行为后是否及时将翔实的数据进行上报，会直接影响医疗保险的核算与分配补偿的时效性。如果医疗保险基金未能及时拨付，就无法对医院提供的具体医疗行为进行偿还，进而影响医院的现金流，并对医院的运营产生直接影响。按病组付费方式对治疗与诊断数据较为依赖，而要在提供病种首页的前提下，对病种成本进行计算、实现业务数据与财务数据的结合、对现有成本核算模式进行优化和完善等都要借助现代技术信息系统，这就要求医院必须加大信息化建设方面的力度，从而确保精准、及时地开展医疗费用的成本核算。[4]

（四）对成本核算准确度方面提出了更高的要求

按病组付费模式下，医院要对病情治疗的实际成本进行精准核算，这就需要医院对以往成本核算不全面详细的状态进行改善，基于每个科室的成本核算以及本地区的经济发展情况、医疗水平、患者状况等多方面的因素，合理、科学地对间接成本做出分配，将疾病治疗成本精准地核算出来，否则就会让按病组付费方式陷入不良的境地。

（五）对医院成本控制能力方面提出了更高的要求

以往按项目付费模式下，医院的资源配置状况直接影响着医院的成本控制情况。为了提高经济效益，医院会尽可能地为所有患者都提供医疗资源，而政府部门则根据有关政策要求和相应的比例对患者的医疗资金进行支付，剩下部分则由患者个人进行承担，导致患者承担较重的医疗费用，而政府部门因为对医院的治疗行为缺少有效的监管，导致基金使用上很难进行控制，而造成医院在成本控制上非常粗放，陷入多做多得、少做少得的不良循环当中。[5]

二、按病组付费视角下医院财务管理能力提升的策略

（一）对资金支出的比例进行调整

医院全方面运营必须依靠资金的支持，按病组付费支付方式的实施，从收入方面限制了医院的盈利，导致医院无法继续把医药耗材方面的收益作为营收的支柱，而医疗服务收入的地位开始逐渐凸显，然而在按病组付费支付模式下的医疗服务收入也逐渐减少。为此，对于医院来说，要保障自身能够持续发展，就必须对以往的资金支出模式进行优化和调整，最大效率对资金进行使用。

1.通过减少药品耗材方面的支出来降低医院的运行成本

按病组付费模式下，医用药品耗材方面的支出都纳入医院的支付成本体系当中，面对药品耗材加成的取消以及支付方式的改革等政策“组合拳”的实施，药品耗材收入在医院的总体收入中所占比例越来越小。为了让资金的运行压力减轻，对于医院来说，就要缩减之前较高的药品耗材支出，并在保障足够药品耗材储存量的基础上，把资金向医疗服务方面倾斜。一方面，医院可对应收应付款的错配期适当利用，或是利用药品耗材采购周期增加、带量采购药品耗材占比提高等举措将资金盘活，降低资金运行的风险，保障资金能够稳定运行。另一方面，医院可以在厂家直接购买药品耗材，把厂家生产的新耗材和药品直接供给到医护当中，将销售、运输以及库存等层层管理缩减，从而使医院的运行成本降低。[6]

2.加大新技术的推广和使用来消除医保总额控费的消极影响

按病组付费模式下，医疗手术的难度会直接影响费用的结算，不管是在诊疗的效果上，抑或是诊疗收入方面，新技术都具有明显的优势。为此，对于医院来说，应将资金倾向到新技术的引进、研发以及推广上，从而通过特色优势项目的打造，吸引更多的患者，进而拓宽营收空间，提高医疗收入。故而，医院应该重视本院医师的引进和培养，对医师进行鼓励，使其可以对新技术进行学习和使用，并把新技术列为按病组收费的病种范围当中，使与按项目付费适用的病种数量进一步减少，从而消除医保总额控费给医院持续发展带来的负面影响。

3.通过诊疗成本的降低来强化医院成本管理

按病组付费模式下，要使其在控制诊疗成本和管理临床质量等方面的功能得到充分发挥，就要重视将按病组付费模式和临床进行结合，细化诊疗成本项目，探寻成本降低的有效方案，从而保证诊疗效果和成本控制间的动态平衡。为此，对于医院来说，首先，应该构建完善的成本管控体系，派专门人员对病例成本进行核算。其次，要重视专门人员的相关培训，促进其专业素质的提高，并通过对成本进行定期分析，及时发现诊疗服务当中存在的问题。再次，要重视病组付费模式下病组病例组合指数和成本管控的结合，使两者更好地适应，对医院诊疗水平的稳步提高进行引导，使按病组付费模式在医院核心竞争力提升方面的作用得以充分发挥。最后，要在确保患者权益的前提下，对住院患者的所用耗材、药品、诊疗方法以及入院病情等做出实时的更新，对医院成本管理工作进行强化。[7]

（二）强化信息化建设

信息化是按病组付费模式得以实施的基础，为此要在按病组付费支付模式下提升医院的财务管理水平，就必须重视医院的信息化建设。

1.重视按病组付费方式下病例品质的提高

首先，医院应该对按病组付费的病例信息库进行积极创建，完善患者的电子病历，同时结合患者的相关信息将各种记录做好，并强化数据分析，及时找到按病组付费方式实施存在的漏洞。其次，为了避免病例信息错误给各项工作正常开展和医院经济损失带来的负面影响。一方面，医院要强化病例信息数据的监督，督促医师病案信息填写的规范性，确保病案的真实性与全面性。另一方面，病例审核部门应该积极作为，建立病例抽查与审核机制，定期或不定期对所上传的病例进行审核，从而及时发现其中存在的错误数据，并督促修改，进而促进医院整体病例品质的提高，为按组付费支付方式的有效开展打下良好的基础。

2.强化信息平台建设

完善的信息处理和集成平台，能够有效对接财务和业务信息，通过科学和集成化管理相关信息，能够推动业务信息更为精准，促进财务信息质量的提高，更好地对医疗活动进行实时监管，从而促进财务管理效率的最大程度提升。假如医疗机构在正常的运行当中存在例均权重没有超过本地区的理论平均水平，就可以利用信息系统对病例中是否存在漏填、错填问题进行检查，对影响疾病分组的相关错误数据进行纠正，帮助医院获得与按组付费方式匹配的资金收入。另外，同种治疗方式的疾病本应划归在同一组中，但假如这组数据存在较大的收费差异，且未呈现出同样的属性，就可以判定该病组的分组存在不合理的问题，应向政府部门进行及时报告，对病组分组办法进行调整。同时，通过对主要疾病的构成与平均成本进行计算，能够对本辖区中同级医院的信息做出相应的对比，从而找到本院同组疾病诊疗中存在的问题。假如某一种疾病的数据高于本地区其他医院的平均水平，且该疾病在本地不具有显著的难度与技术优势，就表示医院在该疾病的治疗方面具有显著的缺陷，应对诊疗服务中存在的不足进行及时的改正，并找到成本控制中存在的漏洞，从而更好地与按组付费支付方式相适应。[8]

（三）对医院资源配置进行优化

按项目付费方式下，医院医疗工作的开展以及成本核算都较为粗放，医疗费用大部分都以快速增长的状态呈现。而按组付费模式下，医院则要依照分组对有关数据成本进行核算，构建相同病种的临床路径，不断优化疾病治疗的过程，从而获得有关疾病的按组付费支付金额。按组付费模式，其核心是根据临床过程中资源消耗相近、同质的不同的病例进行归类，这可以很好地体现出医院服务绩效与服务质量间的差异。所以，按组付费方式能够让医院更好地了解哪些病症盈利和赔钱，自身的优劣势有哪些，从而在按组付费模式下利用资源配置的优化，更好地对成本进行控制。[9]

1.向高倍病组倾斜

在实施按组付费支付方式时，政府部门主要采取的是对费率进行分级设定的模式，同时也对医院收费标准间存在的差异、专科医院在特殊治疗方面存在的差异以及历史治疗结算数据方面存在的差异等方面进行了充分考虑，因此就有意识地将病组分成了低倍病组与高倍病组两个方面，两者在医保资金支付方面具有很大的差别。相同的治疗方法，假如所应用的技术手段不同，一次性治疗的住院费用就会产生数倍乃至几十倍的差别。而按组付费支付模式下，尽管高倍病组的总体支出会很高，然而从总体收入来看则会受到相应的青睐，这即表示假如医院使用了较低的成本将高倍病组病例完成，就会获得高于低倍病组的盈利空间。因为低倍病组在技术难度上不高，各医院就会产生较为激烈的竞争，假如医院在长时间内都仅诊疗低倍病组病例，其盈利空间也必然会因为时间的推移而越来越小。

2.向盈利和优势病组转移

按组付费支付方式模式下，要求医院针对不同的病组开展差异化的运营策略。对此，首先，医院要在确保医疗品质的基础上，将劣质病组中所存在的亏损点找出来，通过医疗方式的调整和诊疗支出的减少，将劣势转变为潜力，并在此基础上不断向优势转化，力争获得更多结余。其次，医院可以将病例数量减少，尽可能地避免实施亏钱的治疗行为。最后，医院可以将优势病组的结余空间加大和继续保持，通过优势病组吸引更多的相关病患到本院治疗，增加结余。[10]

结语

总之，按病组付费模式下，医院财务管理要与其相适应，就必须正视现实运行管理中存在的问题，采取相应的策略进行优化和调整，从而在促进财务管理能力提升的同时，推动医院的稳定健康和持续发展。