乌司他丁联合连续性血液净化治疗重症脓毒症的效果及对微循环指标、炎症指标及预后的影响①

徐飞方,朱义洪,薛细松

(莆田市第一医院急诊科,福建 莆田 351100)

脓毒症是微生物感染后引发的一种全身炎症反应,主要由革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌感染导致,患者常见发热、血压下降及心动过速等临床表现[1],而重症脓毒症不仅导致机体电解质紊乱、酸碱失衡,还可能引发多器官功能障碍,危及生命安全。重症脓毒症在重症监护病房(intensive care unit,ICU)住院患者中占比较多,该种疾病死亡率高,且治疗费用高,是全球死亡的重要危险因素[2]。去除病因的基`础上,控制机体炎症反应,纠正患者微循环障碍,改善细胞代谢紊乱是重症脓毒症治疗的基本原则。连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)可有效消除血液中代谢产物,减轻炎症反应,维持机体电解质及酸碱失衡,目前广泛用于重症脓毒症的治疗中,并取得显著成效[3]。然而有学者的研究[4]显示,单一采用CBP治疗效果不够理想,联合乌司他丁辅助治疗,可抑制炎症介质释放,清除氧自由基,抑制组织细胞受损,改善组织灌注,进而改善患者预后。本次研究以莆田市第一医院ICU收治的重症脓毒症患者为对象,探讨乌司他丁联合CBP的成效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象从2021年12月至2023年5月时间段抽取,共计102例,均为莆田市第一医院ICU收治的重症脓毒症患者。(1)纳入标准:①均与《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[5]中诊断一致;②完整且可靠的临床资料;③配合临床数据收集。(2)排除标准:①伴有恶性肿瘤或严重器质性疾病;②研究期间死于院内;③研究前使用过其他药物。根据其入院编号顺序按照1:1比例分至两组中,即对照组(n=51)与观察组(n=51)。对照组:男/女为30例/21例;年龄22～88岁,平均(55.50±8.99)岁。观察组:男/女为31例/20例;年龄20～86岁,平均(55.67±8.62)岁。将上述一般资料进行综合对比发现一致性良好(P>0.05)。患者对研究内容知情,签署知情同意书,且研究已得到莆田市第一医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

两组患者均通过常规抗感染、液体复苏、穿刺引流等方式控制感染,采用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物,辅以器官支持性治疗及营养支持治疗。

对照组:脓毒症4h内,给予CBP治疗,选取股静脉进行置管,留置导管后,选择血液滤过机器[瑞典金宝(Gambro)Prismaflex]加以治疗,滤膜面积设置为0.6m2。模式为连续性静脉血液滤过,控制剂量在20～25mL/(kg·h),控制血流量为200mL/min,连续治疗20h。

观察组:在对照组相同的治疗方式上,采用乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司,国药准字H19990133,规格:10万IU/支)治疗,先采用生理盐水,将50万IU乌司他丁溶解为l万IU/mL,然后通过静脉泵入,速度控制在2万IU/h,用药时间为1周。

1.3 观察指标

①参照国际脓毒症会议最新制定的疗效标准对治疗效果加以评估,其中患者各项症状及体征均完全消失,实验室检测指标恢复正常,白细胞计数正常,细菌学检验结果为阴性则为治愈;患者各项症状及体征大部分消失,实验室检测指标显著改善,白细胞计数显示正常,细菌学检验结果为阴性则为显效;患者各项症状及体征有一定缓解,实验室检测指标有一定改善,白细胞计数及细菌检查有1项未达正常值为缓解;患者各项症状及体征无任何缓解,实验室指标改善不明显,甚至恶化,白细胞计数及细菌检查均未达标为无效。痊愈率、显效率、缓解率3项相加之和为总有效率。②微循环指标:治疗前后,采用旁流暗视野成像技术,观察舌下微循环指标变化,通过测量血管内径和红细胞流速,计算灌注血管密度 (PVD)、总血管密度 (total vascular density,TVD)、灌注血管比例(perfused vascular density,PPV)及微血管流动指数(microvascular flow inder,MFI)等指标。③血清炎性因子:治疗前后,空腹抽取5mL静脉血,通过全自动生化分析仪对其炎性指标,如降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)及白细胞介素 -10(IL-10)加以检测,试剂盒产自北京盛世中方公司,根据其要求完成实验。④预后情况:根据患者的机械通气、住ICU及住院的总时间并结合患者28d病死率加以判断。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 治疗效果

观察组94.12%和对照组76.47%的总有效率比较,前者更具优势(P<0.05),见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[n=51,n(%)]

2.2 微循环指标

两组治疗后微循环指标与治疗前存在明显差异,PVD、PPV及MFI提升显著,TVD下降显著,但组间对比观察组以上指标提升/下降幅度大于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者治疗前后微循环指标对比

2.3 血清炎性因子

两组治疗前后血清炎性因子水平差异明显,PCT、CRP及IL-10均可见显著下降,但组间对比观察组以上各指标更低(P<0.05),见表3。

表3 两组患者治疗前后血清炎性因子水平对比

2.4 预后指标

与对照组比较,观察组在机械通气、ICU住院及总住院时间方面更占优势,且28d病死率更低(P<0.05),见表4。

表4 两组患者预后指标对比

3 讨论

3.1 乌司他丁联合CBP对患者微循环的影响

本次研究结果显示,观察组治疗效果优于对照组,且微循环指标改善优于对照组,与唐佳佳等[6]研究结果一致,可见CBP联合乌司他丁治疗可有效改善患者微循环,清除氧自由基,减轻器官损伤。CBP是传统血液透析的延伸,可降低对血流动力学的影响,使得体内的代谢物质得以有效清除,吸附炎症介质及炎症因子的基础上,维持机体内环境稳定。将CBP用于重症脓毒症患者的治疗中,可减少全身炎症反应,抑制疾病进一步发展[7,8]。此外,细胞组织大量缺氧,使得氧自由基不断释放,加上缺血导致再灌注损伤,使得机体微循环出现障碍,增加疾病治疗难度。乌司他丁提取自人体尿液,是一种内源性抑炎物质,可清除机体氧自由基,进而改善微循环[9]。而乌司他丁联合CBP使用可使得体内毒素减少,清除氧自由基效果显著,还减少了因严重应激反应产生的活性氧数量,降低机体氧化损伤,减轻器官损伤程度,保护重要器官组织。

3.2 乌司他丁联合CBP对患者炎性因子水平的影响

既往研究[10]证实,重症脓毒症的发生发展与炎症细胞分泌的炎症因子存在密切关联,受体内毒素及病因微生物的刺激,机体内皮细胞、单核细胞及吞噬细胞被激活,进而发生炎症瀑布式反应,使得大量炎症因子被激活。可见,控制炎症因子对疾病的治疗有着重要意义。PCT为降钙素的前体,通常其在机体的含量微乎其微,机体被感染后,其在体内异常升高,因此常将其作为预测患者有无感染的敏感标志物。IL-10可调节细胞生长及分化,参与炎性反应,是炎症抑制因子,当重症感染时,其可抑制炎症因子,降低器官损伤。CRP 是一项重要的炎症反应标记物,机体受到感染时,可见其水平异常升高。一般脓毒症发病4h后,CRP水平显著升高,且随着病情发展,其水平不断升高。本次研究发现,观察组治疗后以上三项炎症指标均低于对照组,与朱秀琪等[11]学者研究结果相印证,可见CBP联合乌司他丁治疗可减轻机体炎症反应。这是因为乌司他丁可阻碍纤维母细胞,分泌胶原纤维,抑制炎症介质分泌及释放,同时其可抑制嗜中性粒细胞浸润,抑制炎症介质从嗜中性粒细胞中大量释放,进而减轻炎症反应[12]。

3.3 乌司他丁联合CBP对患者预后的改善

本次研究结果显示,与对照组比较,观察组机械通气时间、ICU住院时间、住院总时间更短,28d病死率更低,可见乌司他丁联合CBP治疗可改善患者预后。这是因为乌司他丁抑制纤维母细胞合成,使得血管通透性得以下降,促进血液循环,帮助重要脏器恢复正常血供,并通过血液流动药物在靶器官起作用,使药效得以提升,促使患者尽快康复[13,14]。厉兵等[15]研究结果显示,乌司他丁联合CBP治疗可提高患者生存率,改善其生活质量,与本次研究结果相印证。

综上所述,乌司他丁联合CBP治疗重症脓毒症可提高治疗效果,不仅可有效改善机体微循环,还能减轻机体炎症反应,改善患者预后。