针刺疗法联合中医定向透药治疗腰椎间盘突出症临床研究*

李海涛,张殷杰,陈辉,江树

1.上海市崇明区城桥镇社区卫生服务中心,上海 202150; 2.上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院,上海 202150; 3.高安市人民医院,江西 高安 330899

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)属于骨科临床常见慢性病,发病时间多为腰部劳累、受凉及外伤后表现出后腰、臀部及下肢部位出现间歇性或持续性酸痛、麻木症状,严重者甚或活动受限[1-2]。其临床治疗方法分为非手术和手术两大类型,由于非手术的保守治疗创伤小、起效快、疗效佳、康复快等优势,备受患者青睐[3-4],而针刺疗法、中医定向透药法均属于中医常用保守治疗方法,在治疗腰腿痛方面有着确切疗效[5-9]。有研究指出,单纯针刺疗法或中医定向透药治疗效果有待进一步提高,治疗效果较综合疗法差。与此同时,随着上海市中医适宜技术(“电针治疗LDH” “针灸推拿治疗急性腰扭伤”技术)在社区卫生服务中心的推广,本中心也设立了“针刺疗法与中医定向透药治疗LDH”特色门诊。基于此,本研究观察针刺疗法联合中医定向透药治疗LDH的临床疗效,旨在客观观察及评价针刺联合中医定向透药疗法的优势,并寻找易被社区群众接受、疗效理想、安全性更高的中医特色疗法,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择上海市崇明区城桥镇社区卫生服务中心中医科2020年8月至2021年12月门诊就诊的LDH患者90例,按照随机数字表法分为针刺药透组、单纯针刺组、单纯药透组,每组各30例。针刺药透组中,男15例,女15例;年龄20～75(58.43±10.65)岁;病程(1.68±0.49)年;伴随症状：无8例,双侧臀或下肢酸痛3例,单侧大腿、下肢或臀痛19例。单纯针刺组中,男16例,女14例;年龄20～75(57.31±10.57)岁;病程(1.77±0.62)年;伴随症状：无5例,双侧臀或下肢酸痛4例,单侧大腿、下肢或臀痛21例。单纯药透组中,男14例,女16例;年龄20～75(59.21±10.93)岁;病程(1.72±0.34)年;伴随症状：无10例,双侧臀或下肢酸痛3例,单侧大腿、下肢或臀痛17例。3组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准符合《腰椎间盘突出症诊疗指南》(2020年)[12]诊断标准：既往有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史;表现出腰痛向臀部及下肢放射、腰活动受限症状,腹压增加时疼痛加重;直腿抬高或加强试验呈阳性,经X线及CT检查,可见相应改变。

1.3 病例纳入标准符上述腰椎间盘突出症诊断标准,且经临床确诊;年龄20～75岁;非闭合性软组织损伤急性期患者;患者同意参加本研究。

1.4 病例排除标准合并腰椎结核及肿瘤者;重度骨质疏松或存在压缩性骨折者;合并其他严重危及生命的原发性疾病者;精神病患者;出现由大块髓核突出引起的严重神经功能障碍或马尾神经受压者;长期服用镇痛药物治疗者。

1.5 病例剔除标准未能按照试验设计完成治疗全过程者;患者主动要求退出该研究者;不愿加入该项研究者或研究者认为不宜参加该项研究的其他情况;违反治疗方案或受试者死亡。

1.6 治疗方法单纯针刺组给予针刺疗法治疗,单纯药透组给予中医定向透药治疗,针刺药透组给予针刺疗法联合中医定向透药治疗。

针刺疗法治疗操作方法如下：患者取俯卧位,对针刺部位进行局部消毒,穴位选择：命门、下极俞、腰阳关、十七椎、双侧腰夹脊穴、患侧环跳、委中、悬钟以及昆仑等。采用华佗牌针灸针0.30 mm×50.00 mm、0.30 mm×75.00 mm毫针进行针刺,针刺深度根据具体穴位制定。命门穴、下极俞、腰阳关、十七椎针刺1寸;双侧腰夹脊穴针刺0.5寸;患侧环跳穴针刺3寸;委中、阳陵泉针刺1.5寸;悬钟、昆仑针刺0.8寸。每次留针30 min,连续治疗5 d休息2 d,两周为1个疗程,连续治疗2个疗程。

中医定向透药治疗操作方法如下：仪器选择：WND-ZZ-2TD 型(生产公司：桂林威诺敦医疗器械有限公司),皮肤电极一包2片,引导患者取俯卧位,将两张一次性电极片分别置于患者腰部阿是穴两侧,时间25 min,调整状态为按摩模式,强度设置为患者个体最大可耐受程度,连续治疗5 d休息 2 d,两周为1个疗程,连续治疗2个疗程。

针刺疗法联合中医定向透药治疗操作,参照上述治疗方法进行操作,首先进行针刺疗法再进行中医定向透药治疗。连续治疗5 d休息2 d,2周为1个疗程,连续治疗2个疗程。

1.7 观察指标于治疗前、治疗2周后、治疗4周后(疗程结束即刻)、治疗后2周(疗程结束后2周)评估3组患者临床疗效。

采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估3组患者疼痛程度,于0～10 cm尺的整数刻度位置上画叉,分数越高表明疼痛感越强烈,对日常生活越大。0分表示无痛;1～3分表示存在可忍受的轻微疼痛;4～6分表示存在可影响睡眠但尚能忍受的中度疼痛;7～10分表示存在难以忍受的重度疼痛,且影响食欲及睡眠。

采用腰椎功能障碍指数量表(the oswestry disability index,ODI)评估3组患者腰椎功能障碍,量表包括腰痛腿痛程度、个人生活料理、提举重、睡眠等10个维度,每个维度均为0～5分评级,满分50分,分数越高表明功能障碍越严重。

采用日本骨科学会下腰痛量表(Japanese orthopaedic association waist disorders,JOA)评分表评估3组患者腰椎功能,量表包括主观症状(下腰背痛、腿疼兼/或麻刺痛、步态3个条目,0～3分评级,总分 0～9分)、临床体征(直腿抬高试验(包括加强实验)、感觉障碍、运动障碍3个条目,0～2分评级,总分0～6分)、日常生活受限度(平卧翻身、站立、洗漱、前屈、坐位、举重物、行走7个条目,0～2分评级,总分0～14分)、膀胱功能[-6～0分三个评级,0、-3、-6分分别表示正常、轻度排尿困难(尿频、排尿踌躇)、重度排尿困难(尿失禁、尿闭)]四个维度。量表满分29分,分数越高表明腰椎功能越好。

于治疗前后抽取组患者空腹肘静脉血5 mL,以3 000 r·min-1速度离心10 min后取上清液,采用超高效色谱-质谱检测血清代谢物：β-隐黄素、柠檬酸、丙酮酸、赖氨酸。

记录3组患者治疗过程中不良反应发生情况。

1.8 疗效判定标准参照《中医病证诊断疗效标准》[13]制定。治愈：腰腿痛等临床症状基本消失,直腿抬高>70°,能恢复原工作,改善率≥75%;显效：腰腿痛等临床症状显著减轻,腰部活动功能出现明显改善,改善率50%～<75%;有效：腰腿痛等临床症状有所减轻,活动功能有所好转,改善率25%～<50%;无效：腰腿痛等临床症状无改善,且改善率<25%。

改善率=[(治疗后JOA评分-治疗前JOA评分)/(29-治疗前JOA评分)]×100%

有效率=(治愈+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 3组LDH患者治疗前后VAS评分比较具体结果见表1。

表1 3组LDH患者治疗前后VAS评分比较 分)

2.2 3组LDH患者治疗前后ODI评分比较具体结果见表2。

表2 3组LDH患者治疗前后ODI评分比较 分)

2.3 3组LDH患者治疗前后JOA评分比较具体结果见表3。

表3 3组LDH患者治疗前后JOA评分比较 分)

2.4 3组LDH患者临床疗效比较具体结果见表4。

表4 3组LDH患者临床疗效比较 例(%)

2.5 3组LDH患者治疗前后β-隐黄素、柠檬酸、丙酮酸、赖氨酸水平比较具体结果见表5。

表5 3组LDH患者治疗前后β-隐黄素、柠檬酸、丙酮酸、赖氨酸水平比较

2.6 3组LDH患者不良反应发生情况比较治疗后,单纯针刺组无不良反应,单纯药透组患者出现1例红色斑丘疹,针刺药透组出现2例红色斑丘疹。3组患者不良事件发生率对比差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

LDH发病率越来越高,且逐渐呈现年轻化趋势[14]。西医认为,LDH发病病理生理机制是由于髓核受椎体挤压溢出纤维盘,持续影响纤维环,导致其受损,并压迫椎管神经与两侧侧隐窝神经,表现出神经根水肿等一系列疼痛症状,其发病机制与机械压迫、炎症刺激、自身免疫有关[15-16]。但由于该疾病西医保守用药治疗效果不够理想,同时临床对于中医治疗效果给予肯定,因此,近年来临床对中医治疗方法研究越来越多。中医无LDH这一病名,《素问·痹论》 云：“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”一般基于临床症状将其归入“腰痛”“腰腿痛”“腰痛连膝”等范畴。中医认为,该病病机与筋络失养、风寒湿杂有关,由于风寒湿三邪杂合,继而导致经脉阻滞,经络瘀阻,而经脉不通则痛,久病而累及肝肾,导致肝肾亏虚,不荣则痛[17-19]。辨证分型为血瘀气滞、寒湿痹阻、湿热痹阻、肝肾亏虚四种类型,治疗原则以疏通经络、活血行气为主,辅以各证病因治疗,如补益肝肾等。

针刺疗法是基于循经取穴原则,根据患者腰部及下肢发病症状不同进行穴位选择。命门具有培元固本、强健腰膝之效;下极俞起强腰健肾之效;腰阳关起补气固阳之效;十七椎、双侧腰夹脊穴起活血镇痛之效;患侧环跳穴起强健腰膝、益气壮阳之效;委中起清热凉血、疏通经络之效;悬钟起行气补血、舒筋活络之效;昆仑起清热安神、舒经活络之效。诸穴合用,可发挥散寒止痛、调和阴阳、扶正祛邪等功效[20-22]。中医定向透药属于中医外治法,通过温热导入模式,促使中药成分以分子形式快速集中于病变部位皮肤的毛细血管,并应用非对称中频电流产生的电场作用,定向推动药物有效成分深入皮肤体内,局部发挥最大疗效,可以改善机体局部血液循环,加速椎间盘周围炎症消退以及水肿吸收程度,继而发挥改善病理状态作用[23-25]。

本研究结果表明,中医综合疗法缓解疼痛,改善ODI评分效果显著[26]。3组治疗后JOA评分较治疗前升高,且针刺药透组高于单纯针刺组、单纯药透组,差异均有统计学意义(P<0.05),说明中医综合疗法改善JOA评分效果显著。沈玉婧[27]研究与本研究结果一致。柠檬酸水平与代谢程度呈正向关,赖氨酸可促进钙吸收,丙酮酸可清除氧化自由基,β-隐黄素具有抗感染效果。代谢指标水平上升说明LDH导致的局部炎症有所好转,代谢水平和钙吸收水平更高,机体恢复良好。与单纯针刺组、单纯药透组比较,针刺药透组有效率更高,差异有统计学意义(P<0.05)。综合疗法是同时联用保守治疗,通过多靶点、多途径治疗,最大程度降低对单一疗法不敏感患者的发生率,进一步提高单一策略疗效[28]。治疗后3组患者不良反应发生率相当,相较于一般中药内服,中医定向透药可以避免经胃肠道用药的首过效应,而针刺疗法是经皮肤深入治疗,其治疗不良反应同样较少,联合策略安全性相对较高。但本研究仍需大样本多中心研究,降低结果偏倚性。此外本研究随访时间相对较短,仅为治疗后2周,仍需要延长随访时间,进一步丰富临床数据。

综上所述,针刺疗法联合中医定向透药治疗LDH临床效果显著,可有效缓解患者疼痛程度,改善腰椎功能状态,且安全性较高。