生大黄水灌胃加芒硝外敷联合乌司他丁注射液对重症胰腺炎患者临床症状及肠黏膜功能的影响

曾尚学,李荷英

永丰县中医院,江西 永丰 331500

急性胰腺炎全球年发病率为0.013%～0.045%,我国近20年发病率逐年升高,轻症急性胰腺炎占80%～85%,属于自限性疾病,病死率为1%～3%,也有15%～20%会发展为中、重度胰腺炎,病死率高达13%～35%[1-2]。重症急性胰腺炎的病情严重程度与胃肠功能整体性显著相关,同时肠道还是全身炎症反应的源头及靶向器官[3-4]。西医保守治疗能为患者提供营养,保护损伤器官的功能,改善胃肠功能,但西医治疗疗程长,患者需承受胃肠减压痛苦,且无法有效控制重症急性胰腺炎并发症[5]。中医认为,重症急性胰腺炎属“结胸”“腹胀”“胰脏痛”等范畴,腑气不畅、实热阻塞为病机,辨证为阳明腑实证。生大黄消胀导滞,可排除肠内不良气体及毒害物质,提高胃肠活动;芒硝高渗透特征通过外敷能活血化瘀、消炎止痛[6]。本研究采用生大黄水灌胃加芒硝外敷联合乌司他丁治疗重症胰腺炎,分析其对患者症状及肠黏膜功能的影响,为优化重症胰腺炎治疗方案,改善预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年11月至2022年10月永丰县中医院诊治的重症胰腺炎患者78例临床资料,按照随机数字表法分为对照组和研究组,每组39例。对照组中,男24例,女15例;年龄20～74(49.71±12.07)岁;病程8～32(23.16±5.61) d;发病因素：酗酒17例,高脂血症8例,暴饮暴食14例。研究组中,男25例,女14例;年龄21～75(50.12±12.04)岁;病程9～31(23.45±5.21) d;发病因素：酗酒16例,高脂血症7例,暴饮暴食16例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准(伦理审批号：EC-20190729-1044),患者签署知情同意书。

1.2 病例纳入标准中医诊断符合2020年《消化系统常见病急性胰腺炎中医诊疗指南(基层医生版)》[7]中阳明腑实证诊断标准;西医诊断符合2021年《中国急性胰腺炎诊治指南》[8]中相关标准,急性不停歇腹痛、血清淀粉酶>正常参考值上限3 倍,经影像学证实;生命体征正常;18岁以上;发病与来院就诊时间<72 h,首次发病;精神、意识、认知正常。

1.3 病例排除标准伴有先天性心脏病;肝、脑、肾等重要脏器有严重功能障碍;近期接受胃肠切除手术治疗;合并恶性肿瘤;先天性免疫缺陷;伴有阑尾炎、胃肠穿孔;处于妊娠期或哺乳期。

1.4 治疗方法两组患者常规治疗均参照《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》[8],严格监测生命体征、呼吸、饮食、胃肠内情况、预防感染、早期肠内营养、血液净化等。

对照组给予乌司他丁注射液(广东天普生化医药股份有限公司,产品批号191023)静脉滴注治疗,第1天、第2天将10万U乌司他丁注射液加入 250 mL 体积分数0.9%氯化钠注射液(四川科伦药业股份有限公司,产品批号191027),静脉滴注,60～120 min滴注完毕,每天2次;第3天及以后将10万U乌司他丁注射液加入250 mL体积分数0.9%氯化钠注射液,静脉滴注,60～120 min滴注完毕,每天1次,共治疗4周。研究组在对照组治疗的基础上给予生大黄水灌胃加芒硝外敷治疗。10～15 g 生大黄煎取100 mL,煎煮时间30 min以内,经胃管灌注,每天2次,直至排气排便;1 kg芒硝捣碎置入布袋,平铺腹部,芒硝溶化(结块)更换,每天2次,直至腹痛、腹胀缓解。治疗疗程为4周。

1.5 观察指标临床症状：观察恶心呕吐、腹胀腹痛、肠鸣音恢复时间与首次排气时间。生化指标：包括血淀粉酶恢复时间、尿淀粉酶恢复时间及白细胞计数恢复时间。肠黏膜功能与炎症因子监测：治疗前后采集患者空腹静脉血5 mL,经离心后取血清,D-乳酸以酶联紫外光法检测,二胺氧化酶以比色法检测,血管内皮素以鲎试剂偶氮基质显色法检测,白细胞介素- 6、白细胞介素-β、肿瘤坏死因子-α水平均采用酶联免疫吸附实验监测。以上试剂盒均购自武汉贝茵莱生物科技有限公司。

改良CT严重指数评分[9]与急性生理与慢性健康评分[10]：治疗前与治疗4周后通过改良CT严重指数评分与急性生理与慢性健康评分评估患者转归情况。改良CT严重指数评分包括胰腺炎症、胰腺坏死及胰腺外并发症,按照CT图像形态分为轻症胰腺炎(0～2分)、中度重症胰腺炎(4～6分)、重症胰腺炎(8～10分)。急性生理与慢性健康评分包括年龄指数、急性生理学评分、慢性健康指数,总分71分,分值与病情程度呈正相关。经信效度检验Cronbach′sα系数为0.807～0.912,重测信度、测量者间信度系数>0.9。

1.6 疗效判定标准显效：临床症状消失或改善明显,肠镜可见肠黏膜功能恢复正常或基本正常,实验室指标恢复正常或基本恢复正常;有效：临床症状有所改善,结肠镜可见肠黏膜炎性减轻或呈假息肉,实验室指标有所改善;无效：以上症状及实验室指标未改善或加重,结肠镜可见肠黏膜溃疡[8]。

有效率=(显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组重症胰腺炎患者临床症状恢复时间比较具体结果见表1。

表1 两组重症胰腺炎患者临床症状恢复时间比较

2.2 两组重症胰腺炎患者血淀粉酶恢复时间、尿淀粉酶恢复时间及白细胞计数恢复时间比较具体结果见表2。

表2 两组重症胰腺炎患者血淀粉酶恢复时间、尿淀粉酶恢复时间及白细胞计数恢复时间比较

2.3 两组重症胰腺炎患者治疗前后肠黏膜功能比较具体结果见表3。

表3 两组重症胰腺炎患者治疗前后肠黏膜功能比较

2.4 两组重症胰腺炎患者治疗前后炎症因子水平比较具体结果见表4。

表4 两组重症胰腺炎患者治疗前后炎症因子水平比较

2.5 两组重症胰腺炎患者治疗前后改良CT严重指数评分和急性生理与慢性健康评分比较具体结果见表5。

表5 两组重症胰腺炎患者治疗前后改良CT严重指数评分和急性生理与慢性健康评分比较 分)

2.6 两组重症胰腺炎患者临床疗效比较具体结果见表6。

表6 两组重症胰腺炎患者临床疗效比较 例(%)

3 讨论

本研究结果显示,研究组恶心呕吐、腹胀腹痛恢复时间短于对照组。分析其原因为：生大黄中的有效成分番泻苷A能够加速肠蠕动及肠液分泌,提高肠张力,缓解肠麻痹,促进排气,还能利用松弛Oddi括约肌作用加速胰液及胆汁排出,有效改善患者腹痛腹胀[11]。灌胃给药能促进结肠黏膜选择性吸收和排泄,药物进入体循环起效更迅速,不经过消化道,防止胃酸与消化酶分解药物,减少消化道黏膜刺激。另外,温热灌胃可激发直肠壁感受器,促进肠道蠕动,增加胃肠动力[12]。芒硝外敷止痛可使患者感到放松,在外敷同时进行治愈式谈话能让患者感受到精神慰藉,提高患者自信心,进而配合治疗,本研究结果与吴珊珊[13]研究结果一致。肠鸣音恢复、肛门排气是评估胃肠动力恢复最直接的体征,血、尿淀粉酶及白细胞计数恢复时间是反映重症胰腺炎病情变化的主要监测指标[14]。研究组肠鸣音、血淀粉酶、尿淀粉酶及白细胞计数恢复时间与首次排气时间短于对照组。分析其原因为：乌司他丁具有抑酶作用。生大黄亦可抑制酶释放,发挥控制肠道内滋生细菌、稳定肠内环境、导泻、清热解毒、加快胃肠功能恢复、降低重症胰腺炎对内脏损伤作用[15-16]。芒硝化学成分为水硫酸钠,外敷可消炎止痛,避免二次感染,其高渗透作用可吸收腹腔内渗出液,促进脓细胞快速分解,稳定肠胃中循环,还能加快肠胃蠕动,缓解肠麻痹,促进消化吸收。因此,本研究在乌司他丁注射液治疗基础上给予生大黄水灌胃加芒硝外敷治疗重症胰腺炎,能提高患者胃肠动力,加速胃肠功能恢复,与吴巍等[17]研究报道一致。

肠道黏膜功能可保护正常的肠道微环境,肠道黏膜功能障碍是重症胰腺炎主要因素。D-乳酸是固有细菌(如乳酸菌)酵解形成,二胺氧化酶来自肠黏膜绒毛细胞的细胞内酶,具有高活性特征,在肠黏膜功能损伤时,D-乳酸和二胺氧化酶会通过血液进入体循环,故D-乳酸和二胺氧化酶可作为肠黏膜功能监测指标[18-20]。血管内皮素属于强效血管收缩肽,是由血管内皮细胞分泌得到,在重症胰腺炎患者作用表现为加剧血管收缩、介导血小板激活,增加组织缺氧缺血,导致微循环异常,进而加剧肠道黏膜损伤。本研究结果显示,研究组D-乳酸、二胺氧化酶、血管内皮素水平低于对照组,与黄晓佩等[21]、王桂春等[22]研究报道结果一致。分析其原因为：生大黄中大黄素能维持胃肠黏膜稳态,减少重症胰腺炎发病时肠道黏膜表皮细胞凋亡,调控炎症介质传播。现代药理研究表明,大黄富含大黄酸葸酮苷和大黄酸蒽酮,均能被小肠吸收经肝脏转化在骨盆神经丛、黏膜神经丛发挥作用,增加肠蠕动,发挥导泻、抑制肠道细菌移位作用。芒硝外敷能促进腹部水分吸收,促进胃肠功能恢复,使腹腔渗出液通过胃肠道排出,还能加快肠道蠕动,消除腹胀及肠道瘀积,增强肠黏膜抵抗能力,抑制肠道细菌移位,确保胆汁、胰液通畅引流[23]。同时,乌司他丁注射液静脉滴注能有效避免肠黏膜萎缩,调控炎症因子,提高肠道通透性。故生大黄水灌胃加芒硝外敷联合乌司他丁注射液静脉滴注治疗重症胰腺炎有利于改善肠黏膜功能。本研究结果表明,研究组白细胞介素- 6、白细胞介素-β、肿瘤坏死因子-α水平低于对照组。提示生大黄水灌胃加芒硝外敷联合乌司他丁注射液静脉滴注治疗重症胰腺炎能降低炎症反应,与童心玲等[24]研究报道结果一致。推测是肠道黏膜吸收了大黄酸葸酮苷和大黄酸蒽酮,控制重症胰腺炎早期免疫过激反应,降低了炎症因子水平,调节机体免疫至稳态;芒硝抑制了肠道、胆道炎症,达到咸寒软坚、泻实、消除“燥屎”目的,同时与大黄协同发挥清热、解毒、泻下作用;结合乌司他丁注射液可缓解炎症应激状况,减少对胰腺的损伤。

本研究结果显示,研究组改良CT严重指数评分与急性生理与慢性健康评分低于对照组,研究组有效率为94.87%,高于对照组的79.49%。与郑妍等[25]、王晶晶等[26]研究结果一致。提示在乌司他丁注射液治疗的基础上将大黄、芒硝与中药灌胃、封包外敷等途径联合使用治疗重症胰腺炎疗效显著,能促进肠道蠕动,改善恶心呕吐、腹痛腹胀等症状,控制酶活性,改善炎症反应,提高患者预后。

综上所述,生大黄水灌胃加芒硝外敷联合乌司他丁注射液治疗重症胰腺炎,有利于促进胃肠功能恢复,加强胃肠动力,保护肠黏膜功能,减少炎症应激反应。