超声引导下股神经阻滞联合复元活血汤对全膝关节置换术后疼痛及膝关节功能的影响*

哈思远,张巍

武汉市中医医院,湖北 武汉 430014

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)和肩、髋、踝关节置换术一样,是现今治疗各种中重度关节退行性疾病的主要手段,但与其他关节置换术不同的是,大部分TKA患者术后伴随着剧烈疼痛,疼痛刺激可直接影响患者机体内环境的稳定,包括呼吸系统、循环系统、消化系统以及免疫系统等,进而产生各种术后并发症,影响康复过程。理想的术后镇痛不仅可以缓解患者的疼痛程度,同时也可预防及减轻机体应对剧烈疼痛所引起的应激反应而造成的对人体内环境的损害。目前,TKA术后如何采取有效的镇痛措施已经成为国内外快速康复外科围手术期治疗方案重点研究内容。近年来,笔者所在科室将超声引导下股神经阻滞联合复元活血汤应用于TKA术后取得了良好的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2020年5月至2022年5月就诊于武汉市中医医院骨科收治的拟行TKA术的60例膝骨关节炎患者按照随机数字表法分为试验组和对照组,每组各30例。试验组男6例,女24例;年龄56～79(66.1±3.2)岁;病程6～16(8.2±2.1)年。对照组男8例,女22例;年龄58～76(67.6±3.9)岁;病程5～14(7.9±2.5)年。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经武汉市中医医院伦理委员会审查批准(伦理审批号：武中医伦KY2020-017)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参考《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[1]：关节疼痛、活动异常、内外翻畸形、骨摩擦、肌萎缩;影像学检查：关节间隙狭窄、关节软骨剥脱、软骨下骨硬化或囊变,骨赘形成;血生化检查：红细胞沉降率、C反应蛋白等炎症因子水平轻度升高。

1.2.2 中医诊断标准参考《中医临床诊疗术语》[2]：主症：患处刺痛,痛处固定,拒按,皮肤青紫瘀斑,舌质紫暗或有瘀斑、瘀点,脉涩、无脉或沉弦、弦迟。次症：嘴唇、牙龈、爪甲紫暗或腹部青筋暴露,口干、尿黄、腹胀、大便难。

1.3 病例纳入标准(1)符合上述诊断标准,且病情程度为中重度;(2)拟行单侧初次TKA的患者,TKA手术指征参考《人工髋、膝关节置换术》(WS/T335-2011)标准：影像学有明显关节破坏征象,中重度持续性关节疼痛,经过规范保守治疗无效;(3)无合并严重基础疾病的患者;(4)年龄55～80岁,自愿加入本研究并签订知情同意书者;(5)无明确手术禁忌证。

1.4 病例排除标准(1)不符合诊断标准及手术指征的患者;(2)双侧TKA的患者;(3)因其他原因行TKA的患者;(4)合并严重基础疾病,无法耐受手术的患者;(5)抗拒手术的患者。

1.5 治疗方法两组患者均由同一主刀医师及团队完成单侧TKA手术：在腰麻联合硬膜外麻醉满意后使用止血带给患肢加压,髌骨前正中入路,根据每个患者具体情况清除骨赘及软组织松解,常规截骨,试模并植入同类型假体(骨水泥固定型,美国zimmer),不置换髌骨,仅修整边缘骨赘及去神经化,假体安装完成后观察下肢力线、观察膝关节活动度及稳定性,刮除清理多余骨水泥,冲洗枪反复冲洗后放置引流管,严密缝合关节囊,松止血带,电凝出血点,皮肤缝合完毕后使用弹力绷带加压包扎患肢至踝关节。术后膝关节持续冰敷12 h,4 h内夹闭引流管,再放开引流,于术后第2天拔除,术后第3天开始进行被动屈伸功能锻炼。术后给予抗感染治疗：头孢呋辛钠(深圳信立泰药业股份有限公司,批号：H20000410),每次2支,加入250 mL生理盐水中,静脉滴注,每12 h 1次,术后应用3 d。术后预防深静脉血栓形成,给予注射用那屈肝素钙(烟台东诚北方制药有限公司,批号：202112071),每次1支,皮下注射,每晚1次,术后应用7 d。对照组于术后即刻行超声引导下股神经阻滞镇痛1次,具体操作方法：超声探头(便携式彩色多普勒B超系统,M7Expert,中国迈瑞)在腹股沟韧带下方探明股动脉搏动位置,向外移动1.5 cm在髂筋膜下方探明股神经走向,进针并找到呈高回声直线信号的穿刺针(PAJUNK,德国),当针尖到达髂筋膜与髂腰肌之间,股四头肌会触及明显收缩,将刺激电流强度逐渐降低至0.4 mA,当股四头肌肉仍有微弱收缩时回抽无血液,边回抽边缓慢注射稀释至0.5%的罗哌卡因注射液(英国耐乐品,批号：H20140763,规格 100 mg10 mL)20 mL。当超声图像上显示股神经被低回声液性暗区包裹后拔除穿刺针,无菌辅料包扎。

试验组在对照组治疗的基础上口服复原活血汤,具体药物组成：柴胡10 g,天花粉6 g,当归12 g,酒大黄10 g,红花6 g,甘草6 g,炮穿山甲6 g,桃仁 6 g。上述药物由武汉市中医医院中药房统一煎煮,每日1剂,每袋100 mL,于术后第1天开始口服,每日2次,每次1袋。

1.6 观察指标

1.6.1 疼痛程度采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估两组患者治疗前后疼痛程度,0分代表完全无痛,10分代表最剧烈疼痛,得分与疼痛程度成正比[3]。评估并记录两组患者在手术后第3天、第5天、第7天的患肢膝关节的静息0°疼痛和功能锻炼时分别屈曲到20°、45°、70°时的疼痛数值。

1.6.2 患肢肿胀差值测量手术后即刻、第3天、第5天、第7天患膝周缘的肢体周径。3个测量点为：膝前中点下10 cm、膝前中点及膝前中点上 10 cm。肿胀差值是相同测量点手术后第3天、第5天、第7天的周径与手术后即刻的周径差值的绝对值,肿胀差值越大表明消肿越快。

1.6.3 膝关节主动屈伸活动度记录术后第3天、第5天、第7天两组患者能够主动屈伸的最大角度,活动度即最大屈曲度数与伸直度数的差值。

1.6.4 美国特种外科医院膝关节功能(hospital for special surgery,HSS)评分于术后第3天、第5天、第7天对两组患者膝关节HSS评分进行评定并记录,100分代表正常膝关节功能[4]。

2 结果

2.1 两组患者术后各时间段VAS评分比较静息0°状态下,术后第3天试验组VAS评分高于对照组(P<0.05),但术后第5天、第7天两组患者VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。被动屈曲20°、45°、70°状态下,术后第3天、第5天、第7天试验组VAS评分高于对照组 (P<0.05),见表1。

表1 两组患者术后各时间段VAS评分比较 分)

2.2 两组患者术后各时间段患肢肿胀差值比较在同一测量点,术后第3天、第5天、第7天试验组患肢肿胀差值大对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术后各时间段 患肢肿胀差值比较

2.3 两组患者术后各时间段膝关节主动屈伸活动度比较术后第3天、第5天、第7天试验组膝关节主动屈曲角度大于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者术后各时间段膝关节主动屈伸活动度比较 度)

2.4 两组患者术后各时间段膝关节功能HSS评分比较术后第3天、第5天、第7天试验组膝关节HSS评分高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组患者术后各时间段膝关节功能HSS评分比较 分)

3 讨论

TKA手术是目前治疗各种经保守治疗无效的膝关节退行性疾病的主要手段,能快速缓解顽固性膝关节疼痛,从而改善膝关节功能,极大提高患者的生存质量。近年来,在美国每年约有40万膝关节置换病例,且逐年增加,手术成功率高达85%～90%[5-6]。由于膝关节解剖位置及功能的特殊性,TKA手术后会出现严重的围手术期疼痛,据统计,约有60%的患者曾有剧烈的疼痛,30%的患者曾有中等程度疼痛[6]。疼痛不仅显著延缓关节功能恢复,亦可直接影响患者内环境的稳定,包括呼吸系统、循环系统、消化系统、内分泌以及免疫系统等,进而可能产生相关术后并发症,严重者甚至危及生命[7]。因此,TKA术后镇痛一直是关节外科医生所关注的重点,特别是近年来快速康复外科理念认为,关节置换术后应让患者更早地进行无痛下床功能锻炼,可快速恢复关节功能,极大降低术后并发症的发生概率。显然单一镇痛药物无法使TKA术后患者达到这个要求,所以很多医生开始尝试应用多药物联合镇痛方法[8-11],其中股神经阻滞联合中药镇痛是近年来提出的一种新的理念。

西医认为,TKA术后疼痛主要来源是手术操作对骨、软骨和软组织的直接损伤以及膝关节假体产生各种理化刺激因素,作用于关节内部的截骨面、关节囊、韧带、滑膜上的神经末梢形成神经刺激冲动[12-13],疼痛产生后,P物质以及前列腺素E2作为疼痛递质会随着疼痛加剧在术后大量表达[14]。此外,疼痛也会导致机体内环境的紊乱,使得炎症因子呈现高表达的状态,其中白细胞介素-6以及肿瘤坏死因子-α表达更为显著[15],从而引起疼痛的逐级放大。从中医学理论而言,手术操作类似于外因造成的“跌打损伤”,造成局部骨错筋伤、血溢脉外,气血凝滞后痹阻筋脉,气机不畅,气血运行停滞不前即可产生疼痛、肿胀[16]。

复元活血汤原方出自金元四大家之一的李杲所著《医学发明》,主治跌打、刀剑损伤所致骨错筋伤,气血瘀滞,血溢脉外,胸胁疼痛,痛不可忍等症状,有伤科第一方的美誉。全方由柴胡、天花粉、当归、酒大黄、红花、甘草、炮穿山甲、桃仁配伍而成,方中酒大黄、柴胡共为君药,酒大黄性苦寒,攻积导滞、逐瘀通经;柴胡微苦寒,疏肝理气,引药入肝经。桃仁、红花、炮穿山甲为臣药,共奏破瘀通络、消瘀散滞、活血止痛之妙。当归补血活血通络;天花粉既清泻瘀血之伏热,又解祛瘀毒之肿胀,共为佐药。甘草缓急止痛,调和诸药。全方配伍,一为降中有升,以调畅术后局部瘀积不散之气血,二是逐凝化瘀而不致术后耗血伤阴,瘀消毒解,脉通气畅,肿痛自消,正是“结者散之,逸者行之,留者攻之”。郭晓瑜等[17]在胫骨平台骨折术后运用复原活血汤,能降低患者膝关节肿胀疼痛,减少并发症发生。彭博文等[18]研究发现,脊柱骨折术后常规运用复原活血汤,可显著降低患者D-二聚体水平,避免机体在高凝状态出现下肢深静脉血栓等严重并发症。现代药理学研究证实,复元活血汤复方成分能够抑制白细胞介素、肿瘤坏死因子、组胺等炎症因子释放、减少疼痛递质的分泌及局部组织炎性渗出增加毛细血管通透性。炎症因子是机体对组织损伤和感染的免疫反应的重要调节剂,也是导致术后疼痛的重要因素之一,这也是复原活血汤抑制机体损伤后炎症的发生发展过程的机制[19]。

目前,超声引导下连续神经阻滞麻醉已广泛应用于各类骨科手术,麻醉效果稳定持久。超声探头可清晰地分辨局部组织结构、解剖层次及穿刺针位置,精确注药,并可动态显示麻醉药弥散情况,显著提高阻滞成功率,并减少医源性损伤[20-23]。由于TKA手术为髌骨前入路,对局部组织的损伤集中在膝关节前侧及内外侧,术后疼痛主要集中的股四头肌、内外侧副韧带等膝关节中前侧区域正好由股神经分出的关节支覆盖[24],这也是股神经阻滞针对TKA手术能达到满意镇痛效果的解剖学基础。同时,阻滞区域的毛细血管扩张能改善局部血液循环以促进组织间隙液体的回流,增加局部炎症递质的释放吸收从而减轻局部的炎症反应[25],还能有效松弛肌肉痉挛,从而改善术后关节活动功能。

综上,将超声引导下股神经阻滞联合复元活血汤运用于全膝关节置换术后,可降低术后各时间节点的静息及主动屈伸时的疼痛程度,缓解患肢肿胀程度,从而增加患膝活动范围,促进膝关节功能恢复。